调剂业务与处方管理

单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第三节 调剂业务和处方管理,药品调剂工作是药学技术服务的重要组成部分,门诊药房实行大窗口或柜台式发药，住院药房实行单剂量配发药品,医疗机构的药学专业技术人员须严格执行操作规程和医嘱、处方管理制度，认真审查和核对，确保发出药品的准确、无误。发出药品应注明患者姓名、用法、用量，并交待注意事项。对处方所列药品，不得擅自更改或者代改。对有配伍禁忌、超剂量的处方，药学专业技术人员应拒绝调配；必要时，经处方医师更正或者重新签字，方可调配。为保证患者用药安全，药品一经发出，不得退换,1,医疗机构要根据临床需要逐步建立全肠道外营养和肿瘤化疗药物等静脉液体配制中心(室)，实行集中配制和供应,调剂,是医院药剂科的常规业务工作之一，工作量约占整个药剂科业务工作的5070。在医院药学工作中，调剂业务是药剂科直接为病人和临床服务的窗口，是药师与医生、护士联系、沟通的重要途径。调剂工作的质量反映药剂科的形象，也反映医院医疗服务质量的一个侧面。因此，调剂业务管理一直是医院药事管理的重要内容,2,调剂管理,可概括为运转管理和技术管理。运转管理涉及维持调剂工作正常进行各个方面，包括调剂工作流程的合理化、候药室管理、药品分装、账卡登记、二级药品库存的管理、药品消耗统计、人员调配和调剂室环境管理等。技术管理主要指从接受处方到向病人交代用药注意事项全过程技术方面的管理，包括药品分装质量、调剂技术和设备、处方、用药指导等方面的内容,3,一、调剂工作概述,（一）调剂（dispensing）,又称调配处方，指配药、配方、发药,调剂包括,收方(包括从病人处接受医生的处方从病房医护人员处接受处方或请领单),检查处方；调配药剂及取出药品,核对处方与药剂、药品；发给病人(或病房护士)并进行交代和答复询问的全过程,4,调剂是专业性、技术性、管理性、法律性、事务性、经济性综合一体的活动过程；也是药师、医生、护士、病人(或病人家属)、一般药剂人员、会计协同活动过程,医院药剂科的调剂工作大体可分为：门诊调剂(包括急诊调剂)，住院部调剂，中药配方三部分,（二）调剂流程和步骤,5,6,调剂步骤,收方,检查处方,调配处方,包装贴标签,复查处方,发药,7,药房药师在调配处方中的作用，主要是保证正确处方，正确调配和正确使用，许多具体操作活动应由其他药剂人员完成,(三)调剂业务管理目的,1提高调剂工作效率,充分发掘现有调剂技术的潜力，降低功耗(调剂人员的劳动负荷)，节省资源耗费，更快地分流病人，提高调剂工作的生产率,8,2改善调剂工作质量,首先要严格规范化操作，严守各项调剂规章制度，降低调剂差错率。其次要努力创建文明服务窗口，端正服务态度，让病人和临床满意。在此基础上，加强对病人的用药指导，推动临床合理用药；积极开展新的贴近病人、贴近社会的药学服务项目,3推动调剂业务发展,增强调剂工作流程的科学性和合理性，组织设计或引进自动化的调剂系统，将药师从劳动密集型的调剂操作中解放出来，腾出更多时间向病人提供药学保健服务，提高调剂业务的专业知识和技术含量,9,二、调剂工作的组织,（一）门(急)诊调剂工作组织,门诊和急诊调剂工作虽然都是面对流动的病人，但各有特点。门诊调剂工作作业量大，活动高峰时间明显。急诊调剂工作经常需要应急作业，关键在于平时充分做好应付突发事件的准备，做到急救药品随时需要，随时供应,门(急)诊调剂工作应当根据医院门诊量和调配处方量，选择适宜的配方方法实行窗口发药的配方方法有3种方式,10,1独立法,各发药窗口的调剂人员从收方到发药均由一人完成。优点是节省人力，责任清楚。但对调剂人员要求较高，易发生差错。本配方发药方法适合小药房和急诊药房的调剂工作,2流水法,收方发药由多个人协同完成，1人收方和审查处方，12人调配处方、取药，另设1人专门核对和发药。这种方法适用于大医院门诊调剂室以及候药病人比较多的情况,11,3结合法,独立配方与分工协作相结合的方法，每个发药窗口配备2名调剂人员，1人负责收方、审查处方和核对发药，另外1人负责配方。这种配方方法吸收了上述两种方法的长处，配方效率高，差错少，人员占用较少，符合调剂工作规范化的要求，普遍适用于各类医院门诊调剂室,(二)住院部调剂工作的组织,住院部与门诊调剂有所不同，既要准确无误，而且要考虑有利于提高患者的依从性。目前我国医院大多采用以下方式,12,1凭方发,医生给住院病人分别开出处方，药疗护士凭处方到住院调剂室取药，调剂室依据处方逐件配发。该发药方式现在多用于麻醉药品精神药品、毒性药品等少数的临床用药,优点：使药师直接了解病人的用药情况，便于及时纠正临床用药不当的现象，促进合理用药,缺点：增加药剂人员和医生的工作量,13,2小药柜,病区使用药品请领单向住院调剂室领取协商规定数量的常用药品，存放在病区专设的小药柜内。每日医师查房后，治疗护士按医嘱取药发给病人服用,优点：便于病人及时用药，减轻护士的工作量，有利于护理工作；同时也便于住院调剂室有计划地安排发药时间，减少忙乱现象,缺点：药师不易了解病人的用药情况，不便及时纠正。此外由于病区和科室分别都保存相当数量的药品，如果护士管理不善，而药师及护士长检查不严，容易造成积压、过期失效甚至遗失和浪费，不利治疗,14,3摆药制,根据病区治疗单或医嘱由药工人员或护士在药房(或病区药房)将药品摆人病人的服用杯(盒)内，经病区治疗护士核对后发给病人服用。通常在病区的适中位置设立病区药房(摆药室)，亦可在药剂科内设立摆药室。摆药室的人员多由药剂士和护士组成。药品的请领、保管和帐目由药师负责,摆药方式,摆药、查对均由药剂人员负责,护士摆药，药剂人员核对,护士摆药并相互核对,15,摆药制优点,便于药品管理，避免药品变质、失效和损失；能保证药剂质量和合理用药，减少差错，提高药疗水平；而且护士轮流参加摆药，不但能提高护士知识水平，而且可了解药品供应情况，自觉执行有关规定密切了医、药、护的关系,急救药品多按基数贮备存放在病区的专门的急救药柜或急救药推车上。药品消耗后凭处方领取，补足基数,16,三、药品单位剂量调配系统,由于调剂工作存在许多严重问题，从而导致对处方和用药记录新设计的研究，减少处方进出药房传递方法的研究这些研究的主要目的有两方面,一是为医院提供一个有效和安全的药品分配系统,另一方面是如何更好地发挥药师的专业作用，把他(她)们从繁重而简单的工作中解放出来。这样就产生了单位剂量调配系统方法,17,（一）药品单位剂量调配系统,(the unit dose system of medication distribution),是一种医疗机构药房协调调配和控制药品的方法，又被称为单位剂量系统(unit dose system),1单位剂量系统共同点,药物按单位剂量包装,用已包装好的现成包装进行分发,大部分药物不超过病人1日(24小时)的剂量，可在任何时候分配或使用于病房,18,2单位剂量系统区别点,对病人安全,对医院有利于提高效率，并更为经济,更有效利用专业人员资源,3单位剂量系统优越处,减少药品差错发生,降低与药品活动有关全部费用,更为有效地使用药学和护理人员使其有更多时间照顾病人,19,促进全面的药品控制和用药监督,病人服用药品更准确,消除药品用量不足问题或减少到最低程度,药师可更好地控制药房工作负荷和药房人员工作时间表,减少在病房贮存药品的规模,更适用于计算机化和自动化,目前，美国、日本、荷兰、西班牙、英国等已广泛采用,20,（二）实施,实施单位剂量系统方法，大体分两种方式，集中式和分散式。前者多为中小医院所用，后者为大型医院常用,1集中式,按处方在药房准备，每位病人每种药品一天(24小时)的剂量，放在每个病人的小抽屉里，这些抽屉被组合在一个手推车上，一天进出药房几次,21,2分散式,大医院按科或几个小科设立病区药房，如外科药房，内科药房，妇儿科药房等,各小药房按处方准备，每位病人一天(24小时)内所需药品的各个剂量，然后放置在病人专用抽屉或盒子里,另外，有的医院采用在总药房进行单位剂量包装，经自动转送装置运到小药房，小药房按病人一天(24小时)剂量再次包装，放在药车的小抽屉里，由护土将药车推至各病床发给病人,22,单位剂量系统基础工作,预先将各种药品按标准数量进行包装并贴签。标准数量是由药事委员会决定的。此外应配置必要的小包装设备和贮放传送小包装的设施；应配备一定数量的包装技术人员(或药工)药师的职责是指导、监督管理,四、处方管理,（一）处方概念及组成,l. 处方（prescription）,是医生为预防和治疗疾病而给病人开写的取药凭证，是药师为病人调配和发放药品的依据，也是病人进行药物治疗和药品流向的原始记录,23,在医疗工作中，处方反映了医、药、护各方在药物治疗活动中的法律权利与义务，并且可以作为追查医疗事故责任的证据，具有法律上的意义,处方记录了医生对病人药物治疗方案的设计和对病人正确用药的指导，而且药剂人员调剂活动自始至终按照处方进行，具有技术上的意义,处方的经济意义表现在它是病人药费支出的详细清单，同时可以作为调剂部门统计特殊管理和贵重药品消耗的单据,24,2处方组成,处方由处方前记、处方正文和签名三部分组成,(1)处方前记,包含医疗单位全称、病人基本资料(姓名、性别、年龄、门诊号或住院号、病床号)、就诊（就住）科室名称和开处方日期,(2)处方正文,要求医生列出药房配发的药品名称剂型、规格、，数量和用法,25,(3)签名,包括处方医生签名、调配者签名、核对者签名。有的医院设计的处方笺此部分有“药价”一项,(二)处方管理制度,1. 处方权限规定,(1)凡医院的在职执业医师均有处方权；进修的执业医师和执业助理医师须经医务处或院领导审查同意后方有处方权；同时应将签字式样(和印章)送交药房备案,26,(2)无处方权的进修、助理和实习医师须在执业医师的指导下开方，经审查同意后在处方上签章后生效,(3)处方必须由执业医师亲自填写；不得先签好空白处方，再由他人临时填上药品及数量等；严禁任何人模仿执业医师签字,(4)执业医师应凭医院统一印制并发给的处方笔开方,27,2处方书写规定,(1)处方按规定格式用钢笔(蓝黑墨水)或毛笔书写，要求字迹清楚，不得涂改。处方如有改动，应由执业医师在修改处另行签字或盖章始有效,(2)处方内容填写完整，包括姓名、性别、年龄、日期、门诊号、药名、规格、数量、用法等，剂量准确,(3)药品名称应以中国药典规定的中外文名书写；采用其通用名或商品名书写，不得任意简写、缩写或以化学分子式书写；更不得自造简化字，字迹潦草，形成误解,28,(4)门诊处方有效期13天；急诊处方应在处方右上角注明“急”字，当天有效。过期处方必须经原开方医师重新签章方可调配,(5)药剂人员不得擅自修改处方；如发现错误可与执业医师联系，经更改签章后再配。对错误处方应加以登记，定期报告院部并通知各医疗科室吸取教训,29,(6)药剂人员配发处方，需仔细核对，并经两人签字。对不合理的处方，药剂人员有权提出意见或拒绝配发,3处方限量规定,(1)急诊处方,限量3天；门诊处方普通药最多不超过7日量。如确有慢性病或特殊情况，经研究请示最多不超过1个月,30,(2)特殊管理药品,医疗用毒性药品每张处方不得超过2日极量,第一类精神药品处方每次不得超过3日常用量,第二类精神药品每次不超过7日常用量,麻醉药品注射剂每次不得超过2日常用量，片剂、酊剂、糖浆剂等不得超过3日常用量，连续使用不得超过7天，再次开处方须至少间隔10天,晚期癌症病人持由科主任申请、院领导批准的特殊证明，允许超限量和连续使用麻醉性镇痛药,31,4处方保管规定,(1）每日处方应按普通药及控制药品分类装订成册，并加封面，妥善保存便于查阅,(2)普通药品的处方笺保存1年；毒性药品、精神药品的处方笺保存2年；麻醉药品处方笺保存3年备查,(3)处方签保存期满后，由药剂科报请院领导批准后登记并销毁,32,（三）处方审查,收到处方后应根据处方管理规定，对处方的前记、正文和医生签章等逐项加以审查，对不符合规定者要与处方医生联系；亦可使用 “处方退改笺”，在其中说明需要更正和协商的内容，连同原处方同时交给病人，经医生修正后方可调配,重点要对处方正文仔细审查,33,(1)药品名称,药名正确是安全、有效给药的前提一字之差即可铸成大错，为此要防止不应有的错误发生，如药品外文名近似、中文名类似、缩写词相近或自创药名的缩写等均易引起混淆而张冠李戴，英文药名近似仅差一、二个字母者有千余种之多，但药效大不相同，审查中不可不认真对待。勤查药典或词典等有时是很必要的,34,(2)用药剂量,剂量过小不能达到应有的血药浓度以发挥疗效，剂量过大轻则引起不良反应，重则导致中毒,审查时要依据药典或药物学的常用量，不得超过极量。如因治疗上的需要而超量者，必须经过医生再次签字始可调配,特别注意儿童、老年人以及孕妇和哺乳期妇女用药剂量的酌减问题,35,(3)用药方法,包括给药途径、间隔时间、注射速度等与药效的关系；并应考虑病人的病情及其肝、肾功能等情况,(4)药物配伍变化,药物的体外配伍变化是药物在使用前，调制混合而发生的物理性或化学性变化，多半在外观上可以观察出,36,(5)药物相互作用和不良反应,两种以上药物在体内有无治疗上的变化，亦即引起药物动力学和药效学变化而改变药理作用者,审查时要尽可能预见到这种药物相互作用，因为可引起药效的增强、协同或拮抗、减弱作用，甚至发生副作用及毒性。调配时要特别注意，如有疑问应同执业医师商讨解决,如在不同科室就诊时，则应审查同尸病人的几张处方笺有无服药禁忌等问题,37,审查处方时尽量利用药理学、药物学等有关参考书；或采用电子计算机的药物咨询软件核对，可提高准确性，切不可迷信自己的经验及记忆力,（四）准确无误调配处方和发药,1配方,审查处方合格后应及时调配，为达到配方准确无误。要注意以下方面,38,(1)细读处方,用法用量是否与瓶签或药袋上书写的一致,(2)有序调配,防止杂乱无章：急诊处方随到随配装置瓶等用后立即放回原处,(3)严遵规程，称量准确，数片无误,(4)仔细查对,姓名、年龄、药名、含量及用法用量，应完全与处方要求一致；经两人复核无误签字后发出,39,2发药,发药时呼叫患者姓名，确认无误后方可发给，同时详细交待服用方法及注意事项，如“不得内服”、“用时摇匀”、“孕妇禁服”等,有些镇静、安定药、精神药品、抗过敏药等特别要说明服后不得驾驶车辆或机器等，以防危险由于有些食物同药物会产生相互作用，饮酒(含醇饮料)等亦有影响必要时要加解释对病人的询问要耐心解答,40,向科室发出的药品经查对无误后，按病区科、室分别放于固定处盛药篮中；护士取药时应当面点清并签字；如为新药或有特殊用法亦应向护士交待清楚,第五节 医疗机构药品供应与管理,一、药品管理的概念和目标,1.药品管理,对医院医疗、科研所需药品的采购、储存、分配、使用的管理,2.分类,41,（1）按管理对象分,一般医疗用药管理,麻醉药品、精神药品和毒性药品的管理,科研用药品,研究中新药的管理,中药材(饮片)的管理,（2）按管理类型分,质量管理、经济管理,42,43,医院药品管理目标,保证医疗、科研所需的药品供应及时、准确无误,贯彻药事法规，保证所供应的药品质量好，安全有效；,符合医院经济、财政管理政策和制度，贯彻减轻病人和国家负担，医院和药房有一定经济效益的原则,44,管理好药品不仅是药房的重要任务，而且涉及医院领导和部分职能科室，涉及医护人员，涉及药品生产、经营企业，涉及国家的医药卫生的法律、法规和制度,必须有系统观点，采取综合治理并注意处理好质量效益和经济效益之间的矛盾；病人要求与医院和药房要求之间的矛盾,45,三、药品的经济学管理,是医疗机构经济管理的重要内容,药品收入一般占医疗机构整个医疗收入的5060，药品费用约占医疗机构全部业务支出的4050，占整个流动资金的7080，所以药品的经济管理的意义超出药剂科的范围，关系到医疗机构总体目标的顺利实现,()实行医药分开核算，分别管理,2000年7月，卫生部、财政部下发医院药品收支两条线管理暂行办法，目前已在全国执行,46,实行医药分开核算、分别管理的目的,为解决当前存在的以药养医的问题，必须切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系；要在逐步规范财政补助方式和调整医疗服务价格的基础上，把医院的门诊药房改为药品零售企业，独立核算、照章纳税。,可先对医院药品收入实行收支两条线管理药品收支结余全部上缴卫生行政部门，纳入财政专户管理，合理返还，主要用于弥补医疗成本以及社区卫生服务、预防保健等其他卫生事业，各级财政、卫生行政部门不得扣留或挪作他用,47,各地区要选择若干所医院积极进行门诊药房改为药品零售企业的试点；取得经验后普遍推开,（二）医疗机构现行分级管理制度,医院对药品的管理实行“金额管理，重点统计，实耗实销”的管理办法。根据药品的特点，目前一般医疗机构对药品实行三级管理,1一级管理,(1)范围：麻醉药品和毒性药品的原料药,(2)管理办法：处方要求单独存放，每日清点，必须做到财物相符，如发生药品缺少时，要及时追查原因，并上报领导,48,2二级管理,(1)范围：精神药品、贵重药品及自费药品,(2)管理办法：专柜存放，专帐登记。贵重药品要每日清点，精神药品定期清点,3三级管理,(1)范围：普通药品,(2)管理办法：金额管理，季度盘点，以存定销,49,（三）价格管理,医疗机构药品价格管理受到患者、政府、药品生产、经营企业各方的重视，医疗机构自身也十分重视外购药品和配制制剂的价格管理。医疗机构必须执行政府定价和政府指导价的药品价格；不得以任何形式提高药品价格,依法实行市场调节价的药品，医疗机构根据进货价，公平、合理和诚实信用；质价相符的原则制定零售价，为患者提供价格合理的药品,50,医疗机构应向患者提供所用药价格清单。医疗保险定点医疗机构应按卫生部规定的办法，如实公布常用药品价格,51,