妊娠诊断产前保健遗传咨询

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,妊娠诊断产前保健遗传咨询,妊娠诊断,怀孕了么？,病史询问,停经史,早孕症状？,妇科检查,子宫饱满？,辅助检查,妊娠试验,血,-hCG：受精后（6-7天）,尿hCG：方便、易行,超声,阴超：5-6周见卵黄囊（双环征）（确诊宫内妊娠）,腹部超声较阴超晚1周,BBT：持续3周不降,黄体酮试验,中晚期妊娠的诊断,问（停经史，早孕反应，胎动时间）,触（手测宫底高度）,听（胎心）,辅助检查,不同妊娠周数的宫底高度,病例分析1,女，26岁，已婚未生育，月经周期30天,LMP：5-10 ，就诊日期6-15,下一步处理。,尿HCG（+）：建议一周后B超,尿HCG（-）：血HCG（+），10天后B超,血HCG（-），排除妊娠,病例分析2,女，48岁，已生育，月经周期30-45天,LMP：5-20 7-1起少量阴道流血，淋漓不尽,就诊日期：7-6,下一步处理。,尿HCG（+），B超检查,尿HCG（-），无生育要求行分段诊刮,有生育要求血HCG,产前保健,产前保健,想怀宝宝，需要查些什么？,围孕期,妊娠前确定所有可能影响妊娠的因素,遗传性疾病,-遗传咨询,慢性内科疾病的孕前咨询,提倡计划妊娠,围产期保健,围产期：妊娠满28周（胎儿体重 1000g ） 至产后1周,影响胎儿发育的因素,产前检查,孕期营养和保健,影响胎儿发育的因素,孕期用药,受精第1日-第14日：受精-着床,受精第15日至妊娠3个月左右,妊娠3个月至分娩,手术史,射线,没有任何诊断性射线剂量能高到足以,威胁胚胎,和,胎儿的生长健康。,药物的FDA分类,A类:对照性人体研究证实无胎儿危险性，例如：多种维生素或产前维生素,B类:动物实验提示无胎儿危险，但缺乏人体研究；或对动物有不良影响，但在良好控制的人体研究中对胎儿无不良影响，如青霉素。,C类:或缺乏动物及人体的足够研究，或在动物实验中对胚胎不利，但缺乏对人类的资料。,D类:有证据表明对胚胎有危险，但利大于弊。如：酰胺咪嗪和苯妥英。,药物与妊娠,药物致畸分期,妊娠前期：比较安全，注意半衰期长的药物,受精第1日-第14日：全或无,受精第15日至妊娠3个月左右：致畸最关键阶段,妊娠3个月至分娩：不会引起结构上的畸形,产前检查,应该什么时候去产检,11-13+6周NT检查、早唐（PAPP-A，free-hCG）,15-18周血清学筛查染色体疾病（-hCG +AFP+uE3 ）,18-24周B超胎儿畸形筛查,24-28周糖尿病筛查,30-34周胎儿生长测量,35周后每周NST,监测,NT,定义：颈项透明层，胎儿颈后的皮下积水,11-13+6周检测,病因：淋巴液回流不畅,提示：染色体疾病、心脏畸形等,中孕期透明层通常会消退，但在少部分个案中，会变为颈水肿或水囊瘤,血清学筛查染色体疾病,B超胎儿畸形筛查,形态学,结构缺如：无脑儿、肢体缺如、腹壁缺损等,器官体积减小：肾脏发育不良、心脏发育不良等,器官体积增大：肝脏水肿、肺纤维囊性病等,空腔器官的容积变化：巨膀胱、脑积水、胃泡内无液体,功能学,羊水量的改变：羊水过多与胎儿畸形、羊水过少与胎儿畸形,组织器官功能的降低：胎儿心脏功能衰竭,组织器官功能增强：心率变化（增快）,B超胎儿畸形筛查,妊娠1824周超声,95的胎儿畸形,可做羊水检查确定染色体核型,胎儿畸形的,筛选超声,详细观察各个脏器的解剖结构,心脏的超声,特别重要,发现心外畸形，一定要重点观察心脏；而发现了心脏畸形，也一定要详细检查胎儿的其它部位,胎儿,颈项透明层厚度的测量,筛选出很,多胎儿畸形、染色体异常病例，如21-三体综合征、先天性心脏畸形。,结构缺如,颅骨缺损伴脑组织膨出,空腔器官的容积变化,脑积水,GDM的筛查及诊断,75g葡萄糖OGTT（空腹、1h、2h血糖）,正常值-5.1-10.,0,诊断1项或1项以上超过正常值可诊断。,围产期营养,围受精期应用叶酸支持治疗，可以使NTD,降低75%,至少妊娠前一个月开始服用,用量：,妊娠前0.4-0.8 mg，不超过1mg,遗传咨询,遗传咨询,又称遗传商谈，是由从事医学遗传的专业人员或咨询医师，对遗传病患者或亲属提出的所患遗传性疾病的原因、遗传方式、诊断、预后及治疗等问题予以解答，并估计再发风险率。,提出建议供其参考,遗传咨询的程序,明确诊断,单基因病,/多基因病/染色体病/遗传代谢病,遗传病/先天性疾病/,家族性疾病,绘制系谱,再发风险的预测,提供防治策略,-产前诊断,常见遗传病分类,单基因病（AD、AR、XD、XR、YL）,多基因病（遗传+环境）,染色体病（常、性染色体病）,单基因病（AD、AR、XD、XR、YL）,单基因疾病,常染色体显性AD,常染色体隐性AR,X性连锁显性XD 符合孟德尔遗传,X性连锁隐性XR,Y连锁YL,父母有先证者,后代患病危险率,常染色体显性遗传,4458种,致病基因在常染色体上，遗传与性别无关，男女患病机会均等,患者双亲之一常常是患者，且一般为杂合体发病,患者同胞中约有1/2也为患者,患者子女中约有1/2发病，即患者每生育一次，都有1/2的可能生出该病患儿,每代都可出现患者，即具有连续性,常染色体隐性遗传病,1730种-苯丙酮尿症,致病基因在常染色体上，遗传与性别无关，男女患病机会均等,患者双亲的表型往往正常，但均为致病基因的肯定携带者,患者同胞中有1/4患病，每个正常同胞各有2/3的概率为携带者,多为散发或隔代遗传，系谱中一般看不到连续传递,近亲婚配时，子代中发病风险增高,X连锁显性遗传病,女性患者多于男性患者，约呈2:1，但女性患者病情常较轻,患者双亲中必有一方为本病患者,女性患者的子女中，各有1/2为患者,男性患者的后代中，女儿都患病，儿子都正常,每代都可出现患者，可见连续遗传,X连锁隐性遗传病,血友病A,群体中男性患者远多于女性患者,双亲无病时，儿子可能发病，女儿不会发病,在非突变家系中，由于交叉遗传，患者的男性亲属中可能有本病患者，但其他亲戚不可能患病,Y连锁遗传病,控制某种性状或疾病的基因位于Y染色体上,大多与睾丸形成、性别分化有密切关系,系谱中可见明显的男性到男性的遗传，所有女性均无此症状,多基因病,遗传基础不是一对主基因，而是两对以上的多对基因,各对基因之间呈共显性,每一对基因的作用微小，若干对基因的作用累加可形成一个明显的表型效应,受环境因素的影响,许多生理特性都是由遗传和环境的多种因素共同决定的，包括身高、体重，一些常见病（如高血压）和常见的出生缺陷（如唇腭裂,）,多基因遗传病的特点,包括一些常见病和常见的先天畸形,有家族倾向性,发病率有种族（或民族）差异,随亲属级别降低，患者亲属的发病风险降低,患者双亲、同胞和子女的亲缘系数相同，有相同的发病风险,近亲婚配时，子女的发病风险也增高，但不如常染色体隐性遗传病明显,多基因遗传病举例NTD,膳食中叶酸缺乏与其发病有关,膳食中添加叶酸可有效降低NTD风险,同型半胱氨酸代谢异常也与NTD发病有关，甲酰四氢叶酸还原酶基因677CT突变和1298AC突变是NTD的遗传风险因素,补充叶酸可以纠正同型半胱氨酸的异常代谢状态，从而降低NTD的再发风险,思考题,常染色体显性遗传病，父母基因型Aa、aa，子代发病风险？,常染色体隐性遗传病，父母基因型Aa、Aa，子代发病风险？,X连锁显性遗传病，女性/男性患者子代发病风险？,染色体疾病,染 色 体 数 目 异 常,染 色 体 结 构 异 常,诊断方法,外周血细胞培养-染色体核型分析,子代羊水穿刺,Turner综合征( 45,X ),99%在妊娠28周前流产,身材矮小, 智力低下, 蹼颈, 卵巢发育不良，5% 有自发性的月经来潮, 其中极少部分能够生育,夫妇核型正常, 产前诊断中胎儿为45,X, 一般不增加下一胎再发风险,孕妇为45,X, 根据Kaneo(1990)对13例患者的21次妊娠随访记录, 后代异常率接近50%, 包括45,X,、,DS,、,腭裂,建议患者早生育,但必须进行产前诊断,产前诊断对象,35岁以上的高龄孕妇,生育过染色体异常儿的孕妇,夫妇一方有染色体平衡易位者,生育过无脑儿、脑积水、脊柱裂、唇腭裂、先天性心脏病儿,性连锁隐性基因携带者，其男性胎儿有1/2发病，女性胎儿有1/2携带者，应作胎儿性别预测,夫妇一方有先天性代谢疾病，或以生育过病儿的孕妇,产前诊断对象,在妊娠早期接触过花谢毒物、放射性物质，或严重病毒感染的孕妇,有遗传性家族史或近亲婚配史的孕妇,原因不明的流产、死产、畸胎或有新生儿死亡史的孕妇,本次妊娠有羊水过多、羊水过少、发育受限等，疑有畸胎的孕妇,遗传物质的获取,染色体,10-14周抽取胎盘绒毛,15-21周羊水穿刺,28,周后脐血穿刺,胎儿组织活检：胎儿镜,母血胎儿信息提取：胎儿有核红细胞,方法,观察胎儿的结构-B超，胎儿心超,染色体核型分析-FISH,基因检测 -多重PCR、斑点杂交实验、基因芯片,检测基因产物 -酶联免疫吸附试验,染色体疾病核型分析,46,，,XY,，,21,产前干预,选择性流产：致死性畸形：无脑儿等,提前终止妊娠：非致死畸形，继续妊娠加重病情：阻塞性脑积水,产后随访：肾盂积水等,胎儿内科治疗：胎儿溶血性贫血等,胎儿外科干预：先天性膈疝等,分娩时子宫外处理：颈部巨大肿块等,新生儿外科治疗：腹裂等,产科医生咨询,高危病史：高龄、不良分娩史、遗传病家族史、不良药物史以及各种内科疾病等,孕妇血清学检查异常,染色体检查异常,孕期超声检查发现异常,更加详细的胎儿超声检查,儿科专业咨询出生后新生儿的干预措施、预后等、,遗传学咨询,是否致死性疾病,终止妊娠,胎儿,-,胎盘,病理检查,继续妊娠,密切随访,小儿科随访,新生儿手术治疗,分娩,新生儿检查,是,否,死亡,存活,图,1.,产前诊断的流程图,产科医生,如临深渊,如履薄冰,课间小竞赛,分组：每小组可有两人参加。共四组。,出题：老师；,计时：志愿同学；,形式：必答题各三题，可选择难度一（5分）是非题10秒内作答、难度二（10分）选择题，20秒内作答。,若平分，加赛抢答题。答对10分，答错扣10分，补充答可得5分（20秒内作答）。,奖品：胜组每人一张书签。,病例讨论,病例分析1,女，28岁，G2P0,孕32周，我院高危B超：BPD 74mm FL 56mm 羊水26-29-25-19mm AFI 99mm,后颅窝池深11.8mm 左肾集合系统宽6.4mm 右肾集合系统宽2.8mm,提示：单胎，臀位，后颅窝池增宽，FL长度相当于-2SD 脐带绕颈可能。,建议做哪些检查？,处理是什么？,可能发生哪些畸形，预后如何？,和孕妇怎样沟通？,A同学：建议羊水穿刺排除染色体畸形，,若染色体正常则继续妊娠,B同学：建议终止妊娠,C同学：建议继续妊娠，出生后随访,产前诊断,染色体检查的时间,早期,10-14周抽取胎盘绒毛,15-21周羊水穿刺,28,周后脐血穿刺,后颅窝池增宽：,10mm,肾盂扩张： 7mm,染色体异常非整倍体,21三体唐氏综合征,18三体,13三体,21三体唐氏综合征,结构畸形（多发，可能较轻）,智力损害,血清学筛查染色体疾病,妊娠早期（11-13+6周）NT,妊娠中期（15-18周）,血清学：-hCG+AFP+uE,-hCG+AFP+uE +抑制素A,检出率：60%-80%,假阳性率：5%,B超软指标（肾盂扩张，侧脑室扩张，股骨、肱骨短，鼻骨发育不良，肠管强回声，心室强光点等等）,此孕妇的处理方案,TORCH检查,建议脐血穿刺染色体检查,若正常可孕期随访B超,出生后儿科医院随访,病例分析2,女，25岁，G1P0,孕30+1周，我院高危B超：BPD 66mm FL 53mm AFI 209mm 左侧胸腔见低回声区31*26*20mm与腹腔内结构相连，心脏位于右侧胸腔，腹腔内未见胃泡样结构。,提示：单胎，头位，羊水过多，左侧胸腔内囊性结构，胃泡可能，左侧膈疝可能。,膈疝,定义：指腹腔内容物通过横隔上的裂孔，缺损进入胸腔,胸骨裂孔疝：最常见,预后：通常情况下较差，围生期死亡率30-90%,有生机儿前诊断，可建议终止妊娠,诊断较迟继续妊娠者应行染色体检查和详细超声检查。,超声注意随访羊水量和胎儿有无水肿。,有心衰征象，提前终止妊娠，但预后较差。,分娩前做好新生儿抢救准备,此孕妇的处理方案,建议脐血穿刺染色体检查,若正常孕期随访B超,了解羊水量及胎儿有无水肿,孕期胎儿可能发生心衰，需提前终止妊娠，但预后差,分娩前做好新生儿抢救准备,病例分析3,女，32岁，,G4P0。2次胎停，1次生化妊娠。上胎胎停，胎儿染色体检查无殊。,孕12+2周，我院NT检测：头臀长（CRL）56mm BPD 19mm FL 4mm 最大羊水池深45mm 颈项透明层厚度7.8mm 胎儿水肿，颈项透明层明显增厚伴水囊瘤，心脏增大，心胸比率56.93% ,四肢长骨短小，脐血管2根，左脐动脉缺失。,提示：单胎，胎儿存活。胎儿CRL相当于孕12.2周，胎儿水肿，NT明显增厚，心脏增大，四肢长骨短小，单脐动脉。,此孕妇的处理方案,告知胎儿染色体异常或遗传综合征可能，预后不良，可考虑优生引产，建议下次妊娠前孕前门诊咨询。,建议胎儿绒毛活检查胎儿染色体。,告知若继续妊娠，有胎死宫内可能。,病例分析4,女，29岁，,G2P0,孕17+2周，高危B超：FL 24mm 最大羊水池深42mm 头颅光环未显示，双顶径及头围无法测量，头颅部位见中低回声区32*32*22mm 肠管强回声II度，胃泡未显示，子宫右前壁中低回声区直径24*18mm 1个，直径19mm 1个。,提示：单胎，露脑畸形可能，肠管强回声，胃泡未显示，孕妇多发小肌瘤可能。,10年7月孕20余周胎儿多发畸形引产。孕妇染色体无殊。丈夫再婚，育有一健康子女,此孕妇的处理方案,告知胎儿露脑畸形合并其他畸形，预后差，建议优生引产。,告知胎儿染色体异常、遗传综合征不除外，建议引产同时行胎儿染色,体,检查。,若,胎儿染色体异常，建议遗传咨询。,下次妊娠前孕前门诊咨询。,病例分析5,女，26岁，,G2P0，LMP：11-9-10。,孕22+2周，我院建卡，畸形筛查：BPD 56mm FL 39mm 最大羊水池深46mm 胎儿左侧胸腔内见高回声区22*21*19mm。,提示：单胎，胎儿左侧胸腔内见实质结构，CCAM？,CCAM,先天性肺囊性腺瘤样病变（CCAM）是一种肺组织错构畸形，组织学上以支气管样气道异常增生，缺乏正常的肺泡为特征,分型：I型 II型 III型,预后：,- 相关因素：肿块大小、纵膈移位程度、是否出现胎儿水肿、羊水过多,- 5369%的肿块可随孕周的增大而缩小,- 出现胎儿水肿者，病死率可达100%,- 肿块小无其它并发症或肿块逐渐缩小，存活率可达100%,此孕妇的处理方案,告知胎儿CCAM，少数病例有自然消退的可能。部分病例随访中可出现肺部占位进行性增大，影响胎儿心肺功能，发生胎儿水肿，有胎死宫内、死产、新生儿窒息死亡等可能。,定期产检，密切随访胎儿生长发育、肺部病变、羊水、有无胎儿水肿等情况。必要时需相关处理。,建议孕妇至有新生儿复苏急救的三级医院分娩，必要时考虑行EXIT Procedure.,新生儿出生后需儿科随访、进一步诊治，必要时手术治疗，告知相关风险。,谢谢！,