[医药卫生]呼吸机常用模式及应用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,一、,通气机工作原理,二、机械通气的目的,三、机械通气的适应证和应用时机,四、机械通气的禁忌证,五、人-机的连接,六、呼吸机模式选择,七、呼吸机常规参数的调整,八、机械通气时的监测,九、不同呼吸衰竭的机械通气原则,一、通气机工作原理,CPU,P,肺,机械通气基本原理,通气,呼吸机-气道压力差,气体流量顺着压力差流动,氧合,改善通气/血流比值,扩张肺泡,减少肺毛细血管-肺泡静水压,-2,-2,CO,2,CO,2,O,2,O,2,有创和无创,二、机械通气的目的,1、纠正急性呼吸性酸中毒,2、纠正低氧血症,3、降低呼吸功消耗,4、预防和治疗肺不张,5、为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障,6、稳定胸壁,三、机械通气的适应证和应用时机,在出现较为严重的呼吸功能障碍时，应使用机械通气。如果延迟实施机械通气，患者因严重缺氧和二氧化碳（CO2）潴留而出现多器官功能受损，机械通气的疗效显著降低。因此，机械通气宜早实施。,三、机械通气的适应证和应用时机,符合下述条件应实施机械通气：,经积极治疗后病情仍继续恶化；,意识障碍呼吸形式严重异常，如呼吸频率3540次/min或68次/min，节律异常，自主呼吸微弱或消失；,血气分析提示严重通气和氧合障碍：PaO250mmHg，尤其是充分氧疗后仍50mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降.,成人应用机械通气的生理学指标,通气力学,呼吸频率 35次/min,每分通气量 20L/min,最大吸气压 20cmH,2,O(绝对值),肺活量 0.6) 5060mmHg,PaO,2,/FiO,2,350450mmHg,四、机械通气的禁忌证,没有绝对，只有相对禁忌证,气胸没有引流,肺内大出血,急性心肌梗死,休克,肺大泡,五、人-机的连接,面(鼻)罩,无创性通气,有创性通气,气管插管,(经口或经鼻),和气管切开,无创性与有创性通气的选择,近年倡用NIPPV：减少并发症，减少住院时间和费用；即使昏迷病人也可试用,0.51h内清醒。NIPPV疗效与操作者经验和床旁调节相关，需加强监护。应用后血流动力学不稳定，呼吸困难加重，意识状态恶化，分泌物不能有效清除，或不能耐受面罩者及时改用气管插管。,经鼻与经口插管的优缺点比较,优点,经 鼻 插 管,经 口 插 管,1.易耐受,增加患者舒,适感,保留时间较长,2.易于固定,可提供较,稳定的人工气道,3.便于口腔护理,允许,口腔闭合,1.插入容易,适于急救场合,2.插管的管腔较大,气流阻,力较小,3.吸痰容易,不易发生中心,气道的分泌物潴留,经 鼻 插 管,经 口 插 管,1.管腔较小,气流阻力较大,2.吸痰不方便,管腔容易阻塞,3.不易迅速插入,不适于急救,场合,4.易产生鼻出血,出血素质者,禁用,5.易发生鼻窦炎、中耳炎等,1.容易移位,脱出,2.不易长期耐受,3.不能闭口,口腔护理不便,4.可发生牙齿、口咽损伤,5.插管管腔较大,易损伤声,门,拔管后易遗留声门功,能异常,缺点,经鼻与经口插管的优缺点比较,以患者的病理改变和具体情况为基础,设置和调整呼吸机参数；,让呼吸机适应患者,而不是让患者去适,应呼吸机。,通气支持治疗的同时,抓紧病因治疗,具,备条件时及时撤机；,通气原则,开始通气时,身材(HW),疾病和病情,通气需要,动脉血气,心肺监测结果,临床病情,参数设置,参数调整,治疗终点,发展趋势和变化速度,撤 机,通气疗效监测,六、呼吸机模式选择,通气模式,常用模式,辅助-控制通气(A-CV),间歇指令通气(IMV)和SIMV,压力,支持通气（PSV）,SIMV +PSV,新通气,模式,成比例通气（PAV）,气道压力释放通气（APRV）,容量保障,压力,支持（VAPSV），压力调节容量控制通气(PRVCV)，容量支持（VSV） ASV Bi-level,通气模式,Pressure,Flow,Volume,CPU,通气模式选择,医生的习惯,和熟悉程度,病人的病情特点,各模式的优缺点,通气开始,完全通气支持,病情改善,部分通气支持,A-CV、高频率SIMV,SIMV、PSV、PSV+SIMV,1.辅助通气、控制通气、辅助-控制通气,19,控制通气（Controlled Ventilation，CV）,定义：CV,又称指令通气,呼吸机以预设频率定时触发,并输送预定潮气量。即呼吸机完全代替患者的自主呼吸。换句话说,患者的呼吸方式(,呼吸频率、潮气量、吸呼时比和吸气流速,)完全由呼吸机控制,由呼吸机来提供全部呼吸功。,无吸气触发,压力上升前无反向波出现，各波形形态(包括压力上升坡度,峰压,下降坡度以及吸、气时间)一致,表明为时间指令性通气。,控制通气CV,21,(,1),患有严重呼吸抑制或呼吸暂停,如麻醉、中枢神经系统功能障碍、或药物过量等。,(2),可最大限度减轻呼吸肌负荷,降低呼吸氧耗,有利于呼吸肌休息和恢复疲劳,。,(3),为心肺功能储备差的患者提供最大呼吸支持,以减少呼吸用力,缓解急性冠状动脉缺血。,CV主要用于,(4),在实施“非生理性”特殊通气方式,如反比通气、分侧肺通气、低频通气以及在闭合性颅脑损伤时,为减少脑血流和降低颅内压故意采用的过度通气等。,(5),对患者呼吸力学的监测,如呼吸阻力、顺应性、PEEPi、潮气末CO,2,浓度、呼吸功等,只有在CV控制通气时测定才准确可靠。,CV主要用于,辅助通气（Assisted Ventilation AV）,定义：,AV,是在患者吸气用力时依靠气道压的降低(压力触发)或流量的改变(流量触发)来触发，触发后呼吸机即按预设,潮气量(或吸气压力)、频率、吸气和呼气时间,将气体传送给患者。,应用的关键是预设触发灵敏度和潮气量要恰当。,预设潮气量过大或自主呼吸频率过快可导致通气过度。,压力触发敏感度一般设置于至,2,O水平,采用流量触发时设置触发敏感度13L/min。触发灵敏度过高可导致自动切换(Self-Cycling)。,AV,为不可调性部分通气支持,患者吸气用功约占通常呼吸功的20%30%。,AV,靠患者吸气来启动,无触发就不提供通气辅助,故常与控制模式联用。,辅助-控制通气（Assist-control Ventilation,A-CV）,定义：,结合,AV,和,CV,的特点,通气靠患者触发，并以,CV,的预设频率作为备用。,A-CV,模式大多以容量切换型通气来实行,应用容量切换,A-CV,时,需预设触发敏感度、潮气量,(V,T,),、频率(备用频率)、吸气流速和流速波型。,近年来已有呼吸机以压力切换型通气来实现,A-CV,。此时需预设的呼吸机参数有：触发敏感度、压力水平、吸气时间,(Ti),和通气频率(备用频率)。,在每次压力-时间曲线上升前均出现负向拐弯波，说明每次机械通气均由患者吸气用力触发。出现的负向拐弯波大小反映了患者触发用功的大小，若应用流量触发（flow-by)，可使负向拐弯波减小，说明流量触发可减小患者的触发功。,辅助-控制通气A-CV,27,有些呼吸机写的是控制模式,实际上是,A-CV,模式。应用,A-CV,模式时,预设频率应与实际频率相近,预设频率比实际频率慢太多,可导致反比通气和气体陷闭。应用,A-CV,时应监测实际,I:E,。,2.间歇指令通气、同步间歇指令通气,synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV,29,IMV,医师设置V,T,(或压力限制水平)和频率，但病人决定两次机械呼吸之间的自主呼吸V,T,和频率，机械呼吸以规律的间歇时间来输送。,SIMV,机械呼吸则与病人自主呼吸同步。实际上，如果呼吸机上设置的频率是高的，足以满足病人的全部通气需要，那么SIMV和A-CV通气是相似的。,t,P,0,t,P,0,SIMV的优点,降低平均气道压；,呼吸肌的连续应用,使呼吸肌功能得到维持和锻炼,避免呼吸肌萎缩,有利于适时脱机；,改善,V/Q,比例；,应用,SIMV,自主呼吸易与呼吸机协调，减少对镇静剂的需要；,增加患者的舒适感；,能较好维持酸碱平衡,减少呼吸性碱中毒的发生；,可根据患者需要,提供不同的通气辅助功,并具有预设指令通气水平的安全性。,SIMV的优点,SIMV的缺点,指令通气之外的自主呼吸也通过呼吸机进行,并没有得到机械辅助，需克服按需阀开放和呼吸机回路阻力做功。如果通过功能不佳的按需阀持久应用,S,IMV,就可能加重呼吸肌疲劳,增加氧耗,甚至使循环功能恶化。为了克服呼吸机回路的阻力,可加用,5cmH,2,O,的吸气压力支持。,临床上应用,IMV,和,SIMV,，主要是在撤机时，作为控制通气到完全自主呼吸之间的过渡。此外，在很多情况下，,IMV,和,SIMV,也已作为长期通气支持的标准技术。,3. 压力支持通气(PSV),定义：,患者吸气触发后,呼吸机提供一恒定的气道正压以克服吸气阻力和扩张肺脏。,提供的气流方式可与患者的吸气流速需要相协调,可根据患者的病理生理及自主呼吸能力改变调整,PS,水平,提供恰当的呼吸辅助功。同步性能良好,通气时气道峰压和平均气道压较低,可减少气压伤等机械通气的并发症。,每次通气由患者触发,触发后呼吸机马上输送预定的正压,通气频率由患者自己决定,潮气量取决于压力支持水平和患者的吸气用力。图中可见每次通气前触发波,触发后压力迅速升至平台并维持一定时间的平台压以后,成指数减至基线,。,压力支持通气PSV,37,在常用通气模式中,PSV,的人-机协调性最好；,近年开发的许多智能代通气模式,均以,PSV,来实施；,对,PSV,的最新改进,是压力上升时间和呼气触发敏感度可调。,PSV的主要缺点,当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时,如不及时增加,PS,水平,就不能保证足够潮气量,因此,呼吸力学不稳定或病情在短期内可能迅速变化者应慎,用,PSV,。,此外,呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的患者也应避免应用,PSV,。,为保证,PSV,时的安全,必须设置“窒息通气”作后备。,Esteban等(Am J Respir Crit Care Med 2000;161:14501458),412 ICU,用机1638例,所用通气模式,平时,撤机时,A-CV,47%,93%,PSV,36%,SIMV,6%,SIMV+PSV,28%,PSV,15%,SIMV,5%,SIMV+PSV,25%,间歇自主呼吸,17%,其他,7%,每天自主呼吸,4%,其他(BIPAP,2种以上方法),9%,2226位医生的问卷调查,日常最喜欢应用模式,A-CV,62%,撤机方法,PSV,34%,SIMV或+ PSV,35%,低氧血症性呼吸衰竭时通气模式的选择,疾病 通气策略,广泛的肺不张 A-CV用大潮气量、叹气、 高吸气流量和,（或)PEEP,不太严重用IMV加PSV和（或）CPAP,局限性肺泡疾病 CV或A-CV用高V,I,和减速波形,对难治性单侧肺疾病可用分隔肺通气,肺栓塞 A-CV用高V,I,对不太严重的用IMV、PSV或CPAP,非心源性肺水肿 PCV或A-CV加PEEP,(包括ARDS) 压力控制反比通气(PC-IRV)、HFV,心源性肺水肿 CV或A-CV加PEEP,高碳酸血症性呼吸衰竭时模式的选择,疾 病 通气策略,急性神经肌肉疾病,CV用大潮气量、叹气、高Vi,不太严重的用部分通气支持，,如A-CV、IMV或PSV,急性胸或肺限制性疾病,A-CV应小潮气量,可用IMV或PSV代替,呼吸性碱中毒者可用HFV,急性阻塞性疾病,CV或A-CV用高V,I,控制性低通气、 PSV,七、呼吸机常规参数的调整,1,通气模式,6,吸氧浓度(FiO,2,),2,潮气量(V,T,),7,. 呼气末正压,(PEEP),3,频率(f),8,吸气流速(V,I,),4,吸气时间(T,I,)或吸呼比,9,湿化器温度,5,触发敏感度,10,报警范围,呼吸机参数的调整,(一) PaO,2,目标值的呼吸机参数调整,急性呼吸衰竭,在,FiO,2,情况下，,PaO,2,60mmHg,，,SaO,2,90,。,慢性呼吸衰竭,在,FiO,2,情况下，,PaO,2,50mmHg,，,Sa0,2,85,。,目标值,机械通气时影响PaO,2,的因素,肺 疾 病：,分泌物潴留、感染、支气管痉挛、肺不,张、ARDS、充血性心衰、液体过度负荷,心脏疾病：,混合静脉血PaO,2,降低,药 物：,血管扩张剂(如硝普钠),气 道 压：,平均气道压、PEEP,吸氧浓度,：,纠正严重低氧血症的措施,1.增加,FiO,2,，尽快使,PaO,2,和,SaO,2,达目标值，再逐渐降低,2.加用,PEEP,从35cmH,2,O开始逐渐增加,直至达目标值,一般ARDS时,812cmH,2,O,非ARDS,35cmH,2,O,；,3.延长,Ti,，增加I：E比，直至反比通气,4.增加,V,T,5.降低氧耗(止惊,高温者退热,烦躁者给予镇静),6.增加氧输送量(纠正严重贫血、纠正休克、心力衰竭、心律失常，增加心排出量),(二) PaCO,2,和pH目标值的参数调整,PaCO,2,下降的速度不宜过快，,57天内降至目标值即可。,慢性呼吸性酸中毒病人的目标值,PaCO,2,60mmHg以下，。,调节通气频率,调节pH和PCO,2,的方法,调整通气量,改变V,T,频率不变,改变V,T,V,T,和频率,同时改变,最直接,(,三)病人-呼吸机不协调的参数调整,主要原因 措 施,Trig,不当 增加触发敏感度或用流量触发,F,过高或过低 改变峰流速，试用不同波形、试用PCV或PSV,V,T,过大或过小 试用较高或较低的V,T,I:E,或f不当 重置通气频率,烦躁不安 给予适当水平的镇静,八、机械通气时的监测,机械通气病人常用监测参数,1.血气：动脉血气，脉搏血氧饱和度，经皮O,2,和经皮CO,2,测定,2.气道压：峰压，平台压，PEEP(外加和内生)，压力波形,3.呼吸方式：每分通气量，潮气量，呼吸频率,4.血流动力学：血压，尿量，心输出量，肺动脉楔压,5.胸片：气管插管位置，气压伤或肺炎征象,九、不同呼吸衰竭的机械通气原则,从通气的角度分,标志,呼吸衰竭,肺衰竭,通气泵衰竭,典型例子,低氧血症,高碳酸血症,COPD,ARDS,增加呼气末肺容量，使萎陷和充满渗出液的肺泡重新扩张，从而减少分流,减少动态肺过度充气，保护呼吸肌使之避免过度使用而疲劳,治疗目标,ARDS的通气原则,1.以顽固性低氧血症为特点：应设法维持,PaO,2,和,SaO,2,的目标值；,2.易引起,VALI,，故需实施肺保护策略：允许高碳酸血症和肺开放；,3.选择最佳,PEEP,方法；,4.必要时应用辅助通气技术，如体外或肺外气体交换、俯卧位通气、高频通气、液体通气、表面活性物质替代疗法、吸入,NO,等；,5.恰当应用镇静剂和肌松剂。,危重型哮喘的通气原则,1.准确掌握通气适应证；,2.实施允许高碳酸血症策略；,3.避免气体陷闭和过高的,PEEPi,；,4.恰当应用镇静剂和肌松剂。,COPD的通气原则,1.正确应用无创性正压通气；,2.准确掌握有创通气的适应证；,3.保持pH正常，避免忽酸忽碱；,4.适时撤机。,急性心源性肺水肿,1.可先用,NIPPV,或,CPAP,必要时改用有创通气；,2.应用控制通气(同时应用吗啡或度冷丁)；,3.加用,510cmH,2,O,的,PEEP,；,4.同时应用强心,利尿和扩血管药物。,严 重 创 伤,1.严重缺氧、氧疗难以纠正、呼吸窘迫并已出现呼吸肌疲劳、患者有意识改变为正压通气的适应证；,2.应确定是否有气胸,若有气胸、血胸,应先放置胸腔引流；,3.对于多发肋骨骨折(连枷胸),正压通气可固定软化的胸壁,缓解呼吸窘迫。宜用控制通气模式(酌情应用肌松剂或提高较高通气量抑制自主呼吸,若过度通气可根据计算在气道开口处接一定长度的胶管)。,谢谢,河北医科大学附属人民医院,石家庄市第一医院 I C U,王 生 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