神经系统反射评定

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,康复功能评定学,主编 王玉龙,主讲：伍继刚,长沙医学院康复教研室,第三章 神经系统反射的评定,第二节 神经反射发育评定,从脊髓到大脑水平，分不同层次的反射发育评定，目的是判定神经系统发育情况,第三节 其他常用神经反射评定,脊髓反射的分类及评定,病理反射,、,阵挛,、,脑膜刺激征,与,神经根征,脑瘫儿童常用反射及评定,神经系统反射评定注意事项,脊髓反射,是指脊髓固有的反射，其反射弧并不经过大脑，完成反射的结构为脊髓灰质、固有束和前后根,最简单的脊髓反射弧的神经元只包括一个传入神经元和一个传出神经元，组成,单突触反射,大多数反射弧是由两个以上的神经元组成，即在传入神经元和传出神经元之间还有,中间神经元,，称为,多突触反射,。,躯体反射,：骨骼肌的反射活动，,牵张反射,（,肌张力反射和深反射,）；,屈曲反射,；,浅反射,内脏反射：,排尿反射,、,排便反射,吞咽反射,与,呕吐反射,牵张反射,属于单突触反射，是最常见的一种骨骼肌反射，包括,肌张力反射,和,深反射,肌张力反射：,指在安静状态下，骨骼肌仍不完全松弛，始终有部分肌纤维轮流收缩，使肌肉保持一定的紧张度的反射,是维持身体的姿势、保证肌肉运动连续、平滑的重要保障,刺激骨膜、肌腱，通过深部感受器完成的反射称为深反射,又称腱反射,脊髓感觉神经脊髓脊髓运动神经骨骼肌,肱二头肌反射,：(biceps reflex),肱三头肌反射,：(triceps reflex),桡骨骨膜反射,：(radioperiosteal reflex),膝反射,：(knee reflex),跟腱反射,：(achilles tendon reflex)踝反射,深反射减弱或消失:,下运动神经元瘫痪的一个重要体征,深反射增强,:,上运动神经元损害的重要体征(,锥体束受损),肱二头肌反射,以左手托扶病人屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后以叩诊锤叩击拇指,正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲,反射中枢在颈髓,5,6,节,肱三头肌反射 (triceps reflex),以左手托扶病人的肘部，嘱病人肘部屈曲，然后以叩诊锤直接叩击鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱,反应为肱三头肌收缩，前臂伸展,反射中枢在颈髓,7,8,节。,桡骨骨膜反射,左手轻托腕部，并使腕关节自然下垂，然后以叩诊锤轻叩桡骨茎突,正常反应为前臂旋前，屈肘,反射中枢在颈髓,5,6,节。,膝反射,坐位检查时，小腿完全松驰，自然悬垂,卧位时用左手在腘窝处托起两下肢，使髋、膝关节稍屈,用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌腱,正常反应为小腿伸展,反射中枢在,L2-4,。,跟腱反射,踝反射：仰卧、髋、膝关节屈曲、下肢外旋外展位，用左手托病人足掌，使足呈过伸位，然后以叩诊锤叩击跟腱,反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。,反射中枢骶髓,1-2,节,临床意义,深反射的减弱或消失多为器质性病变，如末梢神经炎，神经根炎，脊髓前角灰质炎,深反射亢进见于锥体束的病变，如急性脑血管病、急性脊髓炎休克期过后等。,反射分离现象：,当,锥体束,受损时，浅反射因反射弧中断而出现减弱或消失，深反射因失去上运动神经元的抑制而出现亢进的现象。,刺激皮肤或粘膜引起：包括,角膜反射、,咽反射、,腹壁反射、提睾反射、,跖反射(plantar reflex),、肛门反射等,1.,瞳孔对光反射,：（Pupillary light reflex）,2.,角膜反射,：(corneal reflex)包括直接反射、间接反射,3.,腹壁反射,：(abdominal reflex),4.,提睾反射,：(cremasteric reflex),5.,肛门反射,：(anal reflex),新生儿和婴儿肌腱反射较弱，腹壁反射和提睾反射不易引出，至,1,岁时才稳定。,瞳孔对光反射,瞳孔对光反射（,Pupillary light reflex,）,:,用强光突然照射眼睛时，出现两侧瞳孔缩小（缩曈），光线突然减弱或移开，瞳孔立即散大（散瞳），瞳孔随光照强度变化而出现缩曈和散曈的现象。,光照一侧眼球 视神经 视交叉视束侧支 顶盖前区 双侧动眼神经副核 动眼神经,睫状神经节换元 节后纤维支配瞳孔括约肌 双侧瞳孔缩小,光照一侧的反应称直接对光反射,未照侧的反应称间接对光反射,对光反射的临床运用,1,、视网膜病变、视神经病变,当光照病变侧瞳孔时，直接对光反射和间接对光反射均消失,2,、顶盖前区病变,两侧瞳孔对光反射均消失,3,、动眼神经损伤,光照病侧眼时，直接对光反射消失，而健侧间接对光反射,存在。,角膜反射（,Pupillary light reflex,）,被检查者向内上方注视，医师用细棉签毛由角膜外缘轻触病人的角膜,正常时，被检者眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射,刺激一侧角膜对侧出现眼睑闭合反应间接角膜反射。,判断三叉神经病变,面神经病变,角膜反射临床运用,减弱或消失：,1、深度麻醉、酗酒或深睡,2、反射弧损伤：,传入神经病变，如眼神经、三叉神经损伤等。,传出神经病变，如面神经损伤、小脑角瘤。,脑桥病变，如脑桥肿瘤、脑疝等。,高级中枢病变，如内囊出血、脑水肿等,腹壁反射,方法：,病人仰卧，两下肢稍屈，腹壁放松，然后用火柴杆或钝头竹签按上、中、下三个部位由外向内轻划腹壁皮肤,反应：,受刺激的部位可见腹壁肌收缩,反射弧：,脊髓感觉神经大脑皮质脊髓运动神经腹部肌肉,腹壁反射临床意义,上部腹壁反射消失-病损定位于胸髓78节,中部腹壁反射消失-病损定位于胸髓910节,下部腹壁反射消失-病损定位于胸髓1112节,双侧上、中、下腹壁反射消失见于昏迷或急性腹膜炎患者,肥胖、老年人，经产妇由于腹壁过松也可出现腹壁反射减弱或消失,一侧腹壁反射消失 见于同侧,锥体束,病损,提睾反射,方法：用火柴杆或钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩睾丸上提,反射弧类似腹壁反射，效应器为提睾肌,临床意义：双侧反射消失见于：腰髓1 节病损。一侧反射减弱或消失见于锥体束损害、老年人及局部病变：腹股沟疝 、阴囊水肿、睾丸炎,肛门反射,用棉签在肛门周围会阴区轻划，肛门外括约肌收缩，称肛门反射。,传入、传出神经均为阴部神经，中枢在骶髓4-5,一侧锥体束损害或周围神经损害时，肛门反射仍存在,两侧锥体束损害或马尾神经损害时，肛门反射消失,排尿反射（,defecation reflex,）,当膀胱的牵张感受器受到刺激时，可反射地出现尿意并将尿排除,膀胱,骶髓低级中枢,大脑皮质与脑桥高级中枢,骶脊髓副交感神经兴奋,排尿反射经过的解剖结构,逼尿肌收缩、尿道内、外括约肌,膀胱内外括约肌开放并排尿,刺激膀胱壁压力感受器,传至中枢产生尿意并下传至膀胱,内脏反射,排尿反射异常的临床意义,失去对协调中枢（桥脑）的抑制性传出,尿失禁（无逼尿肌、括约肌协调障碍）,脑桥,-,骶髓病变,骶髓排尿中枢失去上运动神经元抑制,逼尿肌过度兴奋，膀胱顺应性下降：无抑制性神经膀胱、或伴随逼尿肌,-,括约肌协同失调,骶髓,-,效应器病变,周围神经（副交感）损伤症状,早期排尿困难、疼痛性尿潴留，后期膀胱感觉功能改变和大量剩余尿,内脏反射,感觉通路损伤及其排尿障碍特征,骶髓以下传入损伤：,高顺应性，低反射性,骶髓至脑传入损伤,低顺应性，高反射性,内脏反射,神经通路的完全损伤,反射性神经膀胱,充盈期尿失禁，有逼尿肌与括约肌协同失调,自主性神经膀胱,排尿困难、压力性尿失禁，膀胱压力低、容量增大,内脏反射,排便反射（,micturition reflex,）,当粪便进入到直肠后，直肠壁受到刺激反射性出现便意并将其排出，这种现象叫排便反射,直肠,骶髓低级中枢,大脑皮质与脑桥高级中枢,交感神经,、副交感神经到腰骶髓,肛门内外括约肌,排便反射经过的解剖结构,内脏反射,排便反射异常,1,、便秘是排便反射异常的一重要现象。导致的原因有饮食、环境、生活习惯等。,2,、骶脊髓节段以上损伤（脊髓横断伤）上行冲动不能上传到脑。,3,、骶髓节段,S2-S4,病变破坏了初级排便中枢，主要是破坏了阴部神经运动细胞,内脏反射,呕吐,反射（,vomiting reflex,）,当舌根、咽、胃及小肠等处受到机械性或化学性的刺激时先出现恶心、流涎、呼吸急促、心跳加快，继而胃内和小肠内容物通过口腔排出体外的过程。,临床意义,1、感受器或传入神经病变：见于咽部单侧感觉丧失。舌腭弓、咽腭弓及腭扁桃体处感觉障碍多为舌咽神经和迷走神经病变，如，颅底肿瘤。,2、传出病变损伤可使呕吐反射迟钝或消失如，脊髓结核、脊髓颈胸节损伤。,病理反射系指锥体束病损时，失去了对脊髓的抑制功能而释放出的肢体反射运动,1岁半的婴幼儿由于锥体束尚未发育完善，可以出现上述反射现象。成人出现为病理反射。,巴宾斯基（,Babinski,）征,Oppenheim征,Gordon征,Chaddock征,Hoffmann 征,Babinski 征,病人仰卧，髋及膝关节伸直，医生手持病人踝部，用钝头竹签由后向前划足底外侧，划至拇趾侧,阳性反应为拇趾背屈，其他四趾呈扇形展开,见于锥体束损害。,Oppenheim征,拇指及示指沿病人胫骨前缘用力由上向下滑压,阳性同,Babinski,征,Gordon征,拇指和其它四指分置腓肠肌部位，以适度的力量捏,阳性同,babinski,征,Chaddock征,用竹签在外踝下方由后向前划至趾跖关节处为止,阳性同babinski征,Hoffmann 征,左手持病人腕关节。右手中指及示指夹持病人中指，稍向上提，使腕部处于轻度过伸位,然后以拇指迅速弹刮患者中指指甲,由于中指深屈肌受到牵引而引起其余四指的轻微掌屈反应，称为阳性,为上肢锥体束征，多见于颈髓病变。,阵挛,阵挛是在深反射亢进时，用一持续力量使被检查的肌肉处于紧张状态，则该深反射涉及的肌肉就会发生节律性收缩,踝阵挛,：,(ankle clonus),髌阵挛,：,(patellar clonus),踝阵挛,患者仰卧，医师一手托住腘窝，使髋、膝关节稍屈曲，一手紧贴患者脚掌，用力使踝关节背屈并维持之,阳性为该足呈有节律性持续的屈伸。,髌阵挛,患者仰卧，下肢伸直，医师用拇指和食指掐住髌骨上缘，用力向下快速推动数次，保持一定的推力,阳性反应为股四头肌节律性收缩使髌骨上下运动,脑膜刺激征,脑膜刺激征是脑膜及其附近病变波及脑膜时，刺激脊神经根，使相应肌群发生痉挛，当牵扯这些肌肉时出现,防御反应,的现象,1.,颈项强直,2.,Kernig,征,3.,Brudzinski,征,临床意义,:,脑膜受刺激见于各种脑炎、脑膜出血、脑脊液压力增加等,颈项强直也可见于颈椎病、颈部肌肉病变,Kernig,征也可见于坐骨神经痛、腰骶神经根炎等,颈项强直,嘱病人仰卧，以手托扶病人枕部作被动屈颈动作以测试颈肌抵抗力,表现为被动屈颈时抵抗力增强或颈项疼痛,为脑膜受牵拉刺激的表现，,颈椎关节炎、颈椎结核、骨折、脱位、肌肉损伤等时也可出现颈强直,Kernig征,克尼格征：病人仰卧，先将一侧膝关节、髋关节屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达135以上,伸膝受限，疼痛、屈肌痉挛为阳性。,Brudzinski征,病人仰卧，下肢自然伸直，左手托住病人枕部，一手置于病人胸前，然后使头部前屈,两侧膝关节、髋关节屈曲为阳性。,Lasegue 征,拉赛格征：,卧位，两下肢伸直，左手置于膝关节上，使下肢保持伸直，另一手将下肢抬起,正常可抬高70度，如抬高不到30度即出现由上向下的放射性疼痛为阳性,见于坐骨神经痛、腰椎间盘突出或腰骶神经根炎等,为神经根受刺激的表现。,如何记录反射检查结果？,如何分析反射结果？,神经系统反射检查注意事项,如何记录反射检查结果？,采用“阳性反应”或“阴性反应”记录检查结果,记录方法应当包括相应的一般项目，尽量齐备,反射检查结果记录设计应有多次反射结果对比,如何分析反射结果？,无论原始反射还是脑干或大脑皮质水平的反应，阳性反应均为正常发育阶段所应有的反应,阴性反应则需要考虑是否异常情况，或是较高水平的反应未出现或遭到破坏,根据同一层次的多项结果，判定该层次反射发育迟缓,如何分析反射结果？,反射整合障碍对于运动功能的影响,导致躯干的分节运动减少；,分离运动减少或消失；,肌肉对于姿势变化的适应性下降；,抗重力肌的功能下降；,联带运动增加。,如何分析反射结果？,量化问题：,部分专家对脊髓和脑干水平反射的评定结果提出的量化评分标准：按等级分为,0,、,1,、,2,、,3,、,4,分。,0,分正常，,4,分提示原始反射完全脱抵制。,如何分析反射结果？,成年人出现影响和控制运动行为的脊髓或脑干水平的反射如姿势反射均提示中枢神经系统严重损害,尤其应关注原始反射的出现对功能活动的影响,考虑发育迟缓所可能的原因并记录,考虑可能改善的措施并设计目标,将目标与家属沟通并达成一致,检查注意事项,1,、特异性的感觉刺激才能诱发出特定的运动反应。为保证出现应有的运动反应，检查体位一定要正确，要准确把握刺激的部位、强度和时间。,2,、检查中仔细观察被检者对于刺激的反应。,3,、在进行脑干水平反射的检查进，除了用眼观察，还需触诊以发现和体会肉眼观察不到的肌张力变化。,4,、注意反射及反应出现、消失的时间。,5,、发育性反射的系统评定应当与观察反射如何影响运动功能以及功能性活动相结合,6,、注意避免患者精神过度紧张,7,、注意神经反射是对称性的还是非对称性的。,