血液透析的充分性及影响因素

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,血液透析充分性及影响因素,主要内容,透析充分性的定义,透析充分的临床意义,透析充分的评估方法,透析充分的评估指标,影响透析充分的因素,血液透析充分性的定义,从,最初的维持生命 最佳透析方案,减少短、长期并发症和死亡率,易于操作和实施,保持病人较高的生活质量,透析充分性,病人预后,生活质量,社会回归,患病率,死亡率,溶质清除充分,酸中毒纠正,达到干体重、血压控制,营养良好,贫血纠正,钙磷,代谢,Santoro,Kidnye,Int, 2000,症状少，并发症少或无,周围神经病,变少或无,血液透析充分性的目标,透析充分的临床意义,水负荷过多的危害,水潴留,高超滤率,口渴导致水分摄入,未达到目标干体重,高血压,透析中低血压,心脑血管疾病,高钠透析,注射高渗溶液,提前结束治疗,Kt/V,与,死亡相对危险性,RR,Kt/V,1.20P=0.11,0.87P=0.26,1.00(ref),0.69P=0.01,0.71P=0.01,N=463,N=462,N=462,N=462,N=462,RR=0.93/0.1 Kt/V (P0.01),Held et al, KI 1996,URR,与死亡的相对危险性,RR,URR,1.40P=0.01,0.97P=0.77,1.00(ref),0.84P=0.16,0.74P=0.02,N=463,N=462,N=462,N=462,N=462,RR=0.89/5 URR, % (P1.3,或,URR70%,死亡率没再下降,Owen 1998,回顾性,18100 1yr URR,与死亡率明显负相关,透析充分与,生,存,质量,KDQOL-SF,TM,将一般健康相关的生存质量项目和肾病、透析相关的生存质量项目综合考虑而来，是专门为评估维持性透析患者生存质量而设计。,KDQOL-SF,TM,内容包括,一般健康相关生存质量（,SF-36,）,肾病和透析相关生存质量,(KDTA),广州市血透患者生存质量与国外同类研究的对比,SF-36,Zheng,ZH et al JASN:2003 (abstract),广州市血透患者生存质量与欧日同类资料的对比,KDTA,Zheng,ZH et al JASN:2003 (abstract),Ca,P,、,Kt/V,与生存质量关系,生存质量领域,肾病、透析相关生活质量,症状与不适（,SPL),肾病对日常生活的影响,(EKD),肾病给生活带来的负担,(BKD),工作状况,(WS),认知功能,(CF),社交质量,(QSI),性功能,(,SeX,),睡眠,(Sleep),社会支持,(,SoS,),透析医护人员的鼓励,(DSE),Ca X,P,r p,-0.22,0.049,-0.248,0.033,-0.221,0.047,-0.1590.156,-0.217,0.044,-0.0610.589,-0.0840.457,0.1020.38,-0.261,0.010,0.0910.443,0.0240.829,Kt/V,r p,0.273,0.039,0.234,0.046,0.257,0.044,0.0550.684,0.0090.948,0.1680.213,0.0040.978,0.1790.2,0.0420.754,0.0970.473,0.0180.896,甲状旁腺素、,2,微球蛋白与生存质量关系,生存质量领域,透析相关生活质量,症状与不适,肾病对日常生活的影响,肾病给生活带来的负担,工作状况,认知功能,社交质量,性功能,睡眠,社会支持,透析医护人员的鼓励,患者满意度,2,微球蛋白,r p,-0.0530.683,-0.0880.498,-0.0730.574,-0.1070.408,0.0240.854,-0.1270.325,-0.1570.224,-0.0430.742,0.1870.146,-0.0950.464,0.0060.961,0.0940.466,甲状旁腺素,r p,-0.525,0.001,-0.581,0.001,-0.351,0.002,-0.0860.455,-0.1760.127,-0.225,0.049,-0.1630.156,-0.1180.317,-0.545,0.001,-0.2110.066,0.0710.539,0.0210.856,钙磷代谢对预后的影响,Ca x P,乘积,(mg,2,/d L,2,),Block et al. AJKD, 1998,透析充分性的评估指标,血液透析水分清除的评估,水分的清除非常重要，但往往被忽视,透析后能达到干体重,用或不用降压药，血压控制正常,无浮肿、心力衰竭,在线血容量监测,超滤使血液中细胞成分和固体密度升高,血细胞和固体密度与血容量的改变成反比,示踪稀释技术,低频电导技术,超声血液容量监测,光学反射方法,血粘稠度法,血透中血容量变化的,三种典型曲线,血容量变化的,三种典型曲线,A,型血容量变化曲线,透析结束时血容量没有或轻微减少,隐性或显性水负荷过度，未达干体重,B,型血容量变化曲线,透析结束时血容量减少适当，已达干体重,C,型血容量变化曲线,脱水速度或总量过度，血容量明显减少,提示患者可能发生容量型低血压,生物电阻抗,(BIA),生物电阻抗仪分别测定,TBW,、,ICF,、,ECF,对比透析前后,TBW,、,ICF,、,ECF,的,变化，并与正常人比较，确定脱水量是否适当,BIA,提示,TBW,低的患者透析中更容易发生低血压和低血容量,高血压者,BIA,提示,TBW,和,ECF,高于无高血压者,有作者认为生物电阻抗与容量负荷无相关性,(Trans Am Soc,Artif,Organs 1993, 39: M584),ASAIO 1993, 39: 368,JASN 1993, l4 : 333,溶质清除充分性的评估指标,溶质的血浓度,小分子溶质 尿素氮、肌酐,中大分子溶质 维生素,B,12,、,2,-,微球蛋白,透析充分性尿素动力学模型,(UKM),评价指标,整体尿素清除率,(,kt/v,),和尿素下降率,(URR),时间平均尿素浓度,TACurea,溶质清除指数,SRI,Kt/V,和,URR,与透析充分性,是评估透析充分性的基本客观指标,反映小分子毒素的清除,间接反映分子量大、难测定的氮源性毒素,多数研究表明，,Kt/V,和,URR,与预后呈正相关,Kt/V,和,URR,的,计算公式,Kt/V=-ln(R-0.08 x t)+(4-3.5R) x UF/w,Ln,自然对数,R,透析后,BUN/,透析前,BUN,的比值,UF,超滤量（,L,）,W,病人透析后的体重（,kg,）,透析前,BUN,透析后,BUN,URR =,透析前,BUN,美国推荐的,Kt/V,和,URR,值,时间,Kt/v URR,1985(NCDS) 1.0,1993(RPA,）,1.2,1997(DOQI),处方,1.3,实际,1.2,处方,70%,实际,65,DM,1.4,2001(DOQI),处方,1.3,实际,1.2,处方,70%,实际,65,DM,1.4,病人的体重,透析器的复用情况,超滤量,血液通路再循环,透析后尿素的再分布,透析后血标本采集时机,透析相关因素,影响,Kt/V,和,URR,的因素,体重对,kt/v,和,URR,的影响,相同的透析剂量,(Kt),，,不同体重者,kt/v,值不同,小体形低体重，其,V,值小，,Kt/V,值高,体重大，其,V,值大，,kt/v,值低,针对上述问题，有人提出根据体重来校正透析剂量，其临床意义有待进一步研究,超滤量对,Kt/V,和,URR,的影响,URR,并未考虑超滤的影响,Kt/V,随超滤量增加而升高，会导致,URR,过高估计透析中溶质清除量,过多过快超滤容易引起低血压，导致透析时间缩短，使,Kt/V,下降,超滤量,(,wt,),对,Kt/V,和,URR,的影响,血液通路再循环量对尿素清除的影响,再循环,%,Delta K, %,Santoro, KI, 2000,透析后尿素再分布对,Kt/V,的影响,透析后血标本采集时机对,BUN,和,Kt/V,的影响,NKF-K/DOQI,透析结束后 对,BUN,对,Kt/v,或,生理学 评价,的时间,min,的影响,URR,的影响,0,较大降低 明显升高 血管通路中仍有再循环 不适宜采血,血液，,BUN,假性降低,0.250.50,很小 很小 血管通路再循环结束 单室,UKM,最,尿素再分布刚开始 佳采血时间,23,增加 降低 心肺再循环结束 不适宜采血,尿素再分布,510,增加更多 降低更多 尿素再分布继续 不适宜采血,30,增加最多 降低最多 尿素再分布结束 双室,UKM,最,佳采血时间,其他影响,Kt/V,值的因素,影响溶质清除率,K,的因素,透析器性能：透析器溶质清除系数,、,透析器面积、透析器凝血,血流量,透析液流量,透析时间,(t),：,低血压、依从性、抗凝不充分,时间平均尿素浓度,(,TACurea,),TACurea,反映时间段内体内总体尿素水平的变化,TACurea,高提示当前的透析剂量不能使患者,BUN,降低到合适的水平,营养不良者,TACurea,低并不等于透析充分，而是营养不良的表现,TACurea,与尿毒症症状的关系较单次尿素峰值的关系更为密切,NCDS,推荐,TACurea,应,17.9mmol/L,蛋白分解代谢率,(PCR),nPCR,决定,BUN,的生成速率和生成量，只有保证摄入足够量的蛋白质，以,Kt/V,、,URR,、,TACurea,判断透析是否充分才是可靠的,nPCR,是评价透析病人营养状态的主要指标,nPCR,是预测住院率和死亡率的独立参数,NCDS,推荐,nPCR,应大于,1.0g/(kgd),溶质清除指数,(SRI),SRI,根据溶质清除量评估透析的充分性，即时间段内溶质净清除量应等于溶质净生成量,SRI,与,TACurea,呈负相关,TACurea,升高，提示与饮食摄入的氮质量相比，透析清除量偏低，导致体内尿素积聚,中分子毒素清除的评价,虽然,kt/v,、,URR,达到充分透析的要求，但血透患者周围神经病变并未能完全恢复,腹膜透析、血液滤过可提高中分子物质的清除，显著地改善周围神经病变,目前尚未明确中分子毒素的确切组份,维生素,B,12,和,2,-MG,清除率可间接反映中分子毒素的清除,钙磷代谢,血磷控制目标,慢性肾脏病,34,期：,2.74.6mg/dL,慢性肾脏病,5,期：,3.55.5mg/dL,血钙控制目标,慢性肾脏病,34,期：正常,慢性肾脏病,5,期：正常范围低限,(8.49.5mg/dL),钙磷乘积目标,55mg,2,/dL,2,NKF-K/DOQI,如何达到水的充分清除？,确定适当的干体重,准确评估机体的水负荷状态,血压、体重变化,心功能情况，尿量情况,在线血容量监测,水分的清除后，不出现症状性低血压,应每月评估并调整干体重,透析间期体重增加适当，,干体重的,3%,在线血容量监测,应进行血容量监测的病人,新透析病人,危重病人,一次超滤量太多的病人,透析相关性低血压的病人,控制每小时脱水速度小于毛细血管再充盈率,(,约,150ml/kg,h),，,血容量的下降率,5%,，总量,1015%,钠曲线及钠曲线,-,指数衰减超滤曲线,减少透析相关性低血压,透析初期使用高钠，改善毛细血管再充盈,透析后期使用低钠浓度,，,避免钠潴留,钠曲线,-,指数衰减超滤曲线避免透析后期血容量明显下降,预防透析相关低血压,降低每次的脱水速度，减少脱水总量,限制体重增加幅度,增加透析次数,延长透析时间,高钠透析或可调钠透析,使用钠曲线并使用与钠曲线镜像的超率曲线,避免透析中进食,使用受体兴奋剂：盐酸米多君,适当补充胶体液,水负荷过多的处理,限制水摄入,增加透析次数,增加超滤量,序贯透析,如何达到溶质充分清除？,透析器尿素清除率,透析器膜面积,透析液流量,血流量,透析时间,制订达到,DOQI,指南的透析处方,透析剂量的个体化,糖尿病者,Kt/V,1.4,低体重者由于,V,值小，需要更高的,Kt/V,或,URR,处方剂量,高分解代谢者需要更高的透析处方剂量,营养不良致进行性体重下降，应按原体重设定透析处方剂量,体重大的患者要达到同样的,Kt/V,或,URR,，,需要更长的透析时间或更高的,K,值,实际,Kt/V,值可能低于处方值,按,DOQI,指南制定透析处方后，应每月检测,1,次,Kt/V,或,URR,，,寻找,Kt/V,降低的原因,美国血透患者,URR,或,Kt/V,达标情况,1990,年平均,URR,为,58.9%,，,69,患者,URR,65%,1993,年平均,URR,为,62.7%,，,57,患者,URR,65%,1996,年,20,以上患者,Kt/V1.2,1997,年平均,URR68,，,28%URR,65%,Kt/v,和,URR,实际值低于处方值的原因,32%,25%,42%,1%,原因未明,血液再循环,血流量减少,透析器清除率下降,Coyne, et al. J Am Soc,Nephrol, 1997,提高中分子物质的清除,高通量透析器,血液滤过,血液透析滤过,联合血液灌流,低,Kt/v,和,URR,的诊断思路,Kt/v,值下降,检查透析器性能,清除率,膜面积,复用后,TCV,透析器凝血,透析液流量,检查血管通路,穿刺针位置,穿刺针太小,血流量不足,再循环量,病人的透析处方剂量是否合适,?,修正透析处方,否,寻找可能原因,低血压,顺从性,抗凝不充分,Coyne, JASN, 1997,采血是否规范,否,规范采血技术,是否完成处方透析时间,?,否,小 结,透析充分性概念的内涵在不断扩展,透析充分性与生存质量和生存率明显相关,水的充分清除受到了更多的关注,Kt/V,和,URR,是评估溶质清除的主要指标,最低透析剂量：,Kt/V 1.3,，,URR 65%,提高透析剂量是否显著改善预后仍有争议,应定期测量透析充分性的各项评估指标,谢 谢,!,