全院病历培训

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,病历质量,1,主诉,体现症状部位时间,与第一诊断相符,应以专业术语，不超过20字精炼,症状不用诊断名词（肿瘤病人除外）,2,首次病程记录,病例特点：含主诉、现病史摘要、一般情况、体检阳性体征、鉴别诊断阴性体征和相关检查结果,初步诊断，诊断依据,鉴别诊断：,A,个或以上疾病,B,支持点，不支持点,诊疗计划：,A,具体可行,B,包括检查计划和治疗计划,3,病历首页:过敏史不准确扣1分。,主诉:在病史中发现有症状而未写或不能导出第一诊断，扣1分。,现病史:现病史与主诉不相关、不相符扣2分。,从首次病程录中拷贝的，扣5分,。,既往史:缺食物、药物过敏史，各扣2分。,体格检查:生命体征1分/项,头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查1项扣2分。肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣2分。专科检查完整、不准确，1分/项，缺应有的鉴别诊断体征，2分/项。,无书写者或执业医师签名的各扣10分,。,入院记录在24小时内完成（非执业医师医师书写的，以执业医师审核后签名时间为准）。,不按时完成的扣10分。,4,未归纳出病史特点扣2分，无鉴别诊断与依据扣2分。,非执业医师书写或未在入院后8小时内完成扣10分,。,上级医师查房记录,主治或以上医师首次查房于患者入院48小时内完成（,未按时扣10分,），记录主治医师对病史有无补充、查体有无新发现；,每周必须有2次以上主治医师查房记录（缺1次扣1分）。,每周必须有1次副高以上医师（或科主任）查房记录（缺1次扣1分）。,诊断困难或疗效不确切1周内未讨论、会诊的，扣2分。,上级医师查房记录应由本人审核签字，,如为他人代签或冒签，一处超扣5分,。,对危重疑难及抢救病人的上级医师查房记录须注明时、分，不规范扣2分。,危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣10分。,疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，超扣10分。,5,入院、术后或转科后至少要连记3天，病危随时记至少每天1次，病重至少每2天记1次，病情稳定至少每3天1次。,未按时记录，扣5分/次,。,非执业医师书写的各记录，无执业医师审核、签字，一处扣2分，,重要部分可扣5分，可累计扣分,。,病危（重）者无病危（重）通知书扣10分，无患方签名视作缺失。,用抗生素前须有样必采，送培养，不符,扣2分,；用或更改抗生素须有理由，无,扣2分,。手术应用抗生素不规范扣2分；无剂量用法扣1分。,使用、更改重要治疗药物（如激素、升压药等、癌症病人是否化疗、放疗）、诊疗措施，无记录分别,扣2分,。,出院前应有上级医师同意出院的病程记录，无扣1分/项。,6,病历严禁拷贝错误，拷贝导致的严重错误实行病历的单项否决。（病历评定为乙级病历）,赵东梅之子，4月,既往史：3个月会抬头，6个月添加辅食,7,不能前后矛盾,既往史：05年因摔伤后左腿骨折，石膏外固定，无重大外伤史,8,使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书。,选择或放弃抢救措施应有患者法定代理人、近亲属签署意见并签名的医疗文书。,非患者签名的应签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系。,非手术病人72h内知情同意记录及时，内容符合规范。,由于诊断未明、手术方案未定、基础疾病未控制等原因使入院后手术准备时间超过5天，须行知情谈话。入院不拟手术的，须有72h内谈话。,缺患者知情同意书等，扣10分/次。,缺授权委托书，扣5分。,9,有创诊疗操作记录,有创诊疗操作有知情同意书或记录,非经治医师操作的可另页记录，但病程录中要有今做某项检查（治疗），详见附页的记录。,输血、血制品使用,输血或使用血液制品有知情同意书,有输血前检查（急诊术前必须留标本送检）,当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应,未按时记录，缺患者知情同意书或记录，扣10分/次。,10,手术记录的内容缺项或不规范，无主刀医师签字，缺主刀医师术前、术后48小时内查房记录,各扣2分,。,手术记录中内置物无记录，产品合格证、编号标识未粘贴,各超扣5分。,疑难手术审批内容缺项或不规范，1处扣2分。,手术知情同意书内容应有患者本人或由其授权的委托人签字，,缺视作缺手术知情同意书扣10分。,未按时记录，缺患者知情同意书或手术记录，扣10分/次。,术后首次病程录缺生命体征和特别注意事项扣2分。,11,采用诊疗方法的理由及对检查结果的分析应记载在病程记录中,调整或变更诊疗计划就用分析，宜记录在病程记录中,12,医嘱内容顺序,护理常规,护理级别,病危或病重（留陪人）,饮食：不能创新,清淡饮食,糖尿病、高血压、高脂血症、肾功能不全,生命体征监测（病重默认测血压q6h）,体位,13,长期医嘱存在的问题,医嘱的用药 缓释片,控释片,阿司匹林0.1 qd ,佳乐定0.8mg qd ,低分子肝素5000u ih bid ,14,临时医嘱存在的问题,灌肠的规范医嘱,大量不保留灌肠,小量不保留灌肠,清洁灌肠,保留性灌肠,15,剂量：,不保留灌肠：小量为60-90ml；大量时成 人为500-1000ml，小儿为100-500ml,保留灌肠：一般不超过200ml,液体保留时间：,不保留灌肠：5-10min,保留灌肠：1h以上,16,临时医嘱存在的问题,出院 自动出院,今日出院,办理出院,取消医嘱不能超过3次（1页）,PPD实验的判断结果,随即血糖的测定不能没有结果,（化验单或血糖监测表）,17,不能写符号 血Rt,ECG,10%KCl 20ml,18,入院记录存在的问题,病人陈述者：不能写患者本人及亲属,主诉的叙述要精练,“来院进行下一步的治疗”,19,“ ”的使用太少,需加引号(“”)以示区别。,对患者提供的药名、诊断和手术,过敏药,20,使用公认、公用的名称，不能随意创新,移动性浊音（-），NS(-),脑膜刺激征呈（-）。,21,不注意疾病的完整诊断,病因诊断,病理解剖诊断,病理生理诊断,并发症的诊断,22,忽视伴发症的诊断,如：高血压,糖尿病,病毒性肝炎,23,诊断不规范，知识链条不完整,徐天俊 802557,1.原发性肝癌介入术后,腹腔淋巴结转移,肺转移,2.脾大,3.病毒性肝炎 （乙型肝炎）,24,病程记录,复制内容太多 多则1页,病历特点 阳性体征及有意义的鉴别诊断,诊断依据 病史+体征,25,无病理诊断的肿瘤,陈小梅 55360,肺癌介入手术,科室会诊记录,26,病程记录不是简单的堆积与罗列,鼻咽癌 应用顺铂、替加氟化疗后放疗,盐水漱口，每天张口训练 出现11次,27,谢谢聆听,28,