心衰、扩张型心肌病护理查房

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,大纲,病历导入,1,基本概念,2,辅助检查,3,治疗原则,4,护理诊断及措施,5,健康教育及出院指导,6,40床 马元帅 男 54岁,201,4,.,6,.1,2入院 步入病房,入院诊断：心力衰竭 扩张型心肌病,现病史：患者4年前出现胸闷气促，曾就诊我院确诊“扩张型心肌病”，予利尿剂等对症治疗，病情稳定，近半个月患者出现胸闷、气促、心悸，夜间不能平卧，自己服用利尿剂，无好转。于2014年6月12以“心力衰竭 扩张型心肌病”收住院。,病例导入,入院查体：,T,：,36.,2, P,：7,6,次,/,分,R,：18次,/,分,BP14,0,/,90,mmHg,，神志清楚，精神差，胸闷、气促、心悸，夜间阵发性呼吸困难，夜间入睡差，呈平卧位与半卧位交替休息，睡眠时间大约,3-4,小时，双下肢轻度浮肿，轻度颈静脉怒张，无发绀。,病例导入,扩张型心肌病(充血性心肌病,),心 室 扩 大,泵血功能障碍,正 常,扩张型心肌病,心 室 扩 大,泵血功能障碍,充血性心力衰竭,慢性心力衰竭,是大多数心血管疾病的最终归宿，也是心血管疾病的最主要的死亡原因。心力衰竭的基本病因是原发性心肌损害和心脏负荷过重，这些病因的作用，使心室扩张、心肌肥厚、心室重塑、神经内分泌激活及血液动力学异常，加之诱发因素的作用，引起或加重心力衰竭。,病因,心肌损害：如缺血性心肌损害，心肌炎和心肌病，心肌代谢障碍性疾病，以糖尿病心肌病最为常见。,心脏负荷过重 ：a压力负荷（后负荷）过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。b容量负荷（前负荷）过重：见于以下两种情况：心脏瓣膜关闭不全，血液反流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等；左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管未闭等。,感染,：,呼吸道感染最常见；,心律失常,：,尤其是各类快速心律失常，如心房颤动；,生理或心理压力过大,：,劳累过度、情绪激动等,；,妊娠与分娩,；,血容量增加或锐减,：,如输液过快过多，严重脱水等；,其他,：,治疗不当、合并甲亢或贫血,。,诱因,各,种,病,因,心肌收缩,力下降,心脏负担,增加,Frank-Starling,机制,心肌肥厚,心脏扩大,神经内分泌变化,心功能,正常,心力,衰竭,心功能代偿方式,发病机制,左心衰竭,:,呼吸困难,：劳力性呼吸困难,夜间阵发性呼吸困难,端坐呼吸,咳嗽、咳痰、咯血、疲倦、乏力、头晕、,心悸、少尿及肾功能损害症状,肺部湿性啰音,心脏增大、舒张期奔马律,临床表现,端坐呼吸,右心衰竭：,消化道症状：厌食、恶心、呕吐、水肿、腹胀、少尿,呼吸困难,颈静脉怒张,、肝颈静脉返流征阳性、肝大和压痛、肝功能损害、黄疸,心脏体征,：右心室扩大、,发绀,临床表现,肝颈静脉怒张,肝肿大,心功能级：,病人有心脏病，但体力活动不受限。要,避免剧烈活动和重体力劳动。,心功能级：,体力活动轻度受限。要,限制活动，增加休息时间。,心功能分四级,心功能级：,体力活动明显受限。要,严格限制活动，增加卧床休息时间。夜间睡眠给予高枕。,心功能IV级：,病人不能从事任何体力活动，休息时病人亦有上述症状绝对卧床休息。（摆什么体位？）,实验室检查,6.12,肾功,：尿素,15.69,（2.87.8）mmol/L,尿酸,569,（200 440）umol/L,血常规,：红细胞平均体积,103.50,（82100）fl,平均血红蛋白含量,35.00,（2734）pg,血小板计数,116,（125350）109,/L,实验室检查,6.13,血常规,：嗜酸粒细胞比率,0.30,（0.4-8.0）%,单核细胞计数,0.83,（0.1-0.6）109/L,红细胞平均体积,103.70,（82,100）fl,平均血红蛋白含量,34.60,（27,34,）pg,血小板计数,118,（125,350,）109/L,超敏C反应蛋白,11.80,（0-5）mg/L,实验室检查,6.13,肝功、离子、肾功,：,谷丙转氨酶,293.7,（9-50）U/L,谷草转氨酶,269.4,（15-40）U/L,谷氨酰转肽酶,249.2,（10-60）U/L,谷氨酸脱氢酶,19.8,（0-6）U/L,总胆红素,21.8,（320）umol/L,直接胆红素,15.0,（06.8）umol/L,尿素,11.93,（2.87.8）mmol/L,尿酸,565,（200 440）umol/L,实验室检查,6.13,凝血四项,：,凝血酶原时间,16.70,（9-13）秒,凝血酶原活动,44.40,（70-130）%,血液流变学,：,全血粘度,22.99,（17.63-22.35）mPa.S,实验室检查,6.15,肾功、离子,：,钙,1.96,（2.10-2.65）,mmol/L,镁,0.69,（0.8-1.2）,mmol/L,尿素,11.93,（2.87.8）mmol/L,尿酸,565,（200 440）umol/L,辅助检查,心电图示,：,窦性心律,心彩超：,1、全心增大伴二、三尖瓣反流（轻度）,2、室壁运动弥漫性减弱,3、左心功能降低,4、肺动脉高压（轻度）,24h动态心电图：,1、窦性心律,2、频发房性期前收缩、阵发性房速、,部分房早未下传,3、偶发室性期前收缩、阵发性室性,心动过速,4、ST-T改变,辅助检查,辅助检查,辅助检查,治疗方法,一般治疗,：,级护理， 低盐低脂饮食， 给予利尿扩血管对症治疗，给间断吸氧3/min,药物治疗,：,1、利尿剂的应用（心力衰竭中最常用的药物，减轻心脏容量负荷，缓解淤血，减轻水肿）：速尿片、安体舒通各20mg口服每天一次,2、倍他乐克,12.5mg,Qd,口服，作用,对抗代偿机制中交感神经兴奋性增强的效应，减慢心率，降低心肌耗氧量。,3、扩血管药：欣康缓释片40mg口服每天一次,治疗方法,4、5%GS250ml+,磷酸肌酸,1g/ivgtt;磷酸肌酸作为心肌保护剂，主要用于治疗心肌梗死、心力衰竭以及在各种心脏手术中，对心肌缺血和再灌注损伤有一定的保护作用，可减少室性心律失常的发生，明显改善心功能。,5、果糖250ml+,环磷腺苷葡胺,180mg/ivgtt;非洋地黄类强心剂，具有正性肌力作用，能增强心肌收缩力，改善心肌泵血功能，有扩张血管作用，可降低心肌耗氧量；改善心肌细胞代谢，保护缺血、缺氧的心肌；能改善窦房结P细胞功能。,治疗方法,6、保肝药物：5%GS250ml+舒肝宁20ml/ivgtt;甘平100mg、易善复228mg口服每天一次。,7、阿司匹林100mg每日一次口服，抗血小板聚集，降低血粘度。,8、补钾：10%Kcl5ml入液，,Kcl,片500mg每日一次口服,9、中药治疗：松龄血脉康1g每日一次口服,一般护理,一般治疗是基础,注意休息、充足睡眠,根据心功能状态进行锻炼（有氧运动）,调整生活方式，忌烟酒，作息规律,控制饮食（质和量，盐和水），少量多餐、,低热量、低钠、高蛋白、高维生素及清淡易,消化的饮食,消除紧张，保持良好心态,保持大便通畅等,护理诊断,1.心输出量减少,：,与心肌收缩性受损、心室负荷增加、心室收缩力减弱有关,2、体液过多,：与排尿量减少继发于心力衰竭有关,3、气体交换受损,：与肺循环淤血有关,4、活动无耐力：,与心输出量下降有关,5、舒适的改变,：与心肌扩大、心肌肥厚冠状动脉供血不足有关,6、睡眠型态的紊乱,：与身体不适、气短、医疗安排不当，干扰病人睡眠有关,7、营养失调,：与食欲减退，饮食限制有关,8、知识的缺乏,：与疾病的治疗不熟悉，认知能力受限有关。,9、有感染的危险,：与营养不良、机体抵抗力有关。,10、有受伤的危险,：与心律失常引起的晕厥有,11、潜在并发症,：心律失常引起猝死,护理问题及护理措施,1.心输出量减少,：,与心肌收缩性受损、心室负荷增加、心室收缩力减弱有关,护理措施：,（1）遵医嘱严格限制液体治疗,（2）遵医嘱概予利尿剂，监测有无电解质失调,（3）输液速度不超过2040滴/min,（4）如果病人心脏前负荷增加，限制盐和水的摄入,评价日期：,评价效果：,护理问题及护理措施,2.体液过多,:与排尿量减少继发于心力衰竭有关,护理措施：（1）限制夜间的液体量，预防夜尿症。,（2）鼓励病人经常翻身。,（3）精确记录液体出入量，维持体液平衡。,（4）指导病人避免食用含钠量高的食品。,评价日期：,评价效果：,护理问题及护理措施,3、气体交换受损,与肺循环瘀血有关,护理措施,1、协助病人取有利于呼吸的端坐卧位,2、根据病人缺氧程度予（适当）氧气吸入，一般缺氧1-2L/min， 中度缺氧3-4L/min，严重缺氧及肺水肿4-6L /min.肺水肿病人用20%-30%酒精湿化氧气吸入。,3、为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。,4、向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿、戒烟等,评价日期：,评价效果,护理问题及护理措施,4.活动无耐力,：,与心输出量下降有关,护理措施：,根据心功能的分级，决定病人的活动量。,教会病人使用环境中的辅助设施。,在病人活动量允许的范围内，让病人尽可能自理。,间断或持续鼻导管吸氧，氧流量23L/min。,根据病情和活动耐力，限制探视人次和时间。,指导卧床病人进行有节律的肢体锻炼活动，防止静脉血栓的形成。,评价日期：,评价效果:,护理问题及护理措施,5.舒适的改变：,与心肌扩大、心肌肥厚冠状动脉供血不足有关,护理措施：,心绞痛发作时立即停止活动卧床休息,迅速止痛舌下含服硝酸甘油,必要时给与持续吸氧流量为,24L/min,评价日期：,评价效果：,护理问题及护理措施,6.睡眠型态紊乱,：,与身体不适、气短、医疗安排不当，干扰病人睡眠有关,护理措施：,鼓励病人白天增加活动量，减少白天睡眠时间和次数。,睡前减少液体入量。,避免晚上或睡前给利尿剂。,调整治疗计划，避免夜间干扰病人睡眠。保持病人过去的睡眠习惯。,评价日期：,评价效果：,护理问题及护理措施,7.营养失调,：,与食欲减退，饮食限制有关,护理措施：,为病人制定合理的饮食计划。,如果病人出现食欲减退及恶心，尽可能调整用药，减轻药物的副作用。,如果病人是由于心输出量减少而饮食入量不足，教会病人少量多餐，帮助病人适应饮食的限制。,评价日期：,评价效果：,护理问题及护理措施,8.知识的缺乏,：,与疾病的治疗不熟悉认知能力受限有关。,护理措施：,指导病人常用药物的作用，使用方法，副作用及储存方法。,鼓励病人提问题。,鼓励病人保持乐观的情绪，避免情绪激动，避免劳累，活动量要适宜。,定期复查，坚持治疗原发病。,评价日期：,评价效果：,护理问题及护理措施,9.有感染的危险,：,与营养不良、机体抵抗力有关。,护理措施：,严格无菌操作。,给予病人高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食。,指导病人日常生活中注意防寒保暖，预防感冒。,保持室内空气流通、阳光充足。,经常进行深呼吸和有效咳嗽。,评价日期：,评价效果：,护理问题及护理措施,10、有受伤的危险,：,与心律失常引起的晕厥有关,护理措施：,了解病人晕厥发作前有无诱因及先兆症状。,加强生活护理，避免单独活动，防止意外。,避免情绪紧张，快速改变体位。,评价日期：,评价效果：,护理问题及护理措施,11.潜在并发症,：心律失常猝死,护理措施：,评估危险因素，评估引起心律失常的原因。,心电监测：心律、心率，心电图发现频发多源性,成对的室早立报即医告生。,评价日期：,评价效果：,健康指导,1.及时控制或祛除心内外的,感染病灶,，积极预防和控制感染性心内膜炎、呼吸道感染及其他部位的感染。,2.迅速纠正心律失常 ：当心脏病患者发生心律失常时，应迅速给予纠正，异位心律恢复至正常,窦性心律,，或使过缓、过速的,心室率,控制在安全范围，以防止心衰的发生。,3.纠正,水电解质紊乱,及酸碱平衡失调。,5.避免,输液,过多、过快。,6.停用或慎用某些抑制心肌收缩力的药物。,7.其他 避免过度劳累、情绪激动。,8.过度肥胖者应控制饮食，经常锻炼身体,出院指导,1、饮食指导：低热量、易消化饮食；少食多餐、晚餐不宜过饱避免发生 夜间左心功能不全，适当限制水分增加循环血量心脏负担。服用利尿剂尿量多时多吃,红枣,、橘子、香蕉、韭菜等含钾高的食物，适当补钾。,2、休息、活动指导：保证充足的睡眠，协助日常生活，根据心功能情况指导活动，避免长期卧床发生静脉血栓、,体位性低血压,。指导患者出院后自己也应保持平和的心态，各种活动要量力而行，既不逞强，也不过分依赖别人。对自己的疾病不能忽视，也不要过分关注，因为过分紧张往往更易诱发急性心衰。,3、继续治疗，合理安排工作、生活，尽量避免诱因；,4、戒烟、酒。,5、控制血压，降血脂。,