输血及输血反应

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,输血相关知识及输血反应的处理,1,血液制品的种类,全 血,：新鲜血、库存血,成分血：,血浆、红细胞（浓缩红、洗涤红、红细胞悬 液）、白细胞浓缩悬液、血小板浓缩悬液、各种凝血制剂（凝血酶原复合物等）,其他血液制品：,白蛋白、纤维蛋白原、抗血友病球蛋白浓缩制剂,2,血液的保存,保存要求：,防止凝固、保证细胞新陈代谢所需的营养、延长体外的寿命、保证功能。加入抗凝剂、细胞新陈代谢所需的营养、温度控制在一定的范围内等。,保存期，温度：,全血和红细胞,:42 35,天,;,血小板 特制袋内,222,并不断振荡，,5,天；新鲜冰冻血浆,-20 1,年。,3,我国发明血液长期保存新技术,红细胞的存活率是血液保存期的衡量指标。,深低温,-80,或液氨 能将细胞保存数十年，费用昂贵，主要用来保存脐带血。,冷冻干燥,低温 真空 干燥，将细胞内外水分抽走。干,4,或室温 此种方法不需要大型设备，贮存方便、成本低、易运输、复水迅速，成为深低温保存之后的一个新的研究热点。”,4,输血前准备,概念：,交叉相容配血实验,直接交叉相容配血实验：,受血者的血清 供血者的红细胞 结果绝对不可有凝集或溶血现象。,间接交叉相容配血实验：,供血者的血清 受血者的红细胞 检查输入血液的血浆中有无能破换受血者红细胞的抗体。,5,备血：,血标本、填好输血申请单一起送血库，做血型鉴定和交叉配血实验。,取血：,“三查”血的有效期、血的质量和输血装置是否完好,“八对”姓名、床号、住院号、血瓶（袋）号、血 型、交叉配血试验结果、血液的种类和质量。,取血后：,勿剧烈震荡，以免红细胞大量破坏引起溶血，不能加温，防止血浆蛋白凝固变性引起反应，在室温下放,15-20min,后再输入。,输血前须与另一名护士再次核对确定无误方可输入,6,输血反应及处理,概念：,输血反应是指在输血过程中或之后，受 血者发生了与输血相关的新的异常表现或疾病，包括溶血性和非溶血性两大类。,7,输血反应及处理,一,.,溶血性反应,（一）急性输血相关性溶血,(,二,),慢性输血相关性溶血,二,.,非溶血性不良反应,（一）发热反应,（二）过敏反应,（三）细菌污染反应,（四）大量快速输血可能引起的并发症,8,一,.,溶血性反应：,它是输血中最严重的一种反应。由于病人血浆中凝集素和输入血内的红细胞中凝集原发生凝集反应，而后凝集细胞又被吞噬细胞所吞噬而溶血，导致大量游离血红蛋白散布到血浆中，而使机体发生一系列反应。通常输入,10,15ml,血后即可出现反应,(,一,),急性输血相关性溶血,指在输血中或输血后数分钟至数小时内发生的溶血。,9,症状,开始阶段：,红细胞凝集，阻塞部分小血管，四肢麻木、头胀痛、胸闷、腰背剧痛、恶心呕吐等。,中间阶段；,红细胞溶解，血红蛋白散布到血浆，黄疸、血红蛋白尿（酱油色），伴有寒战、发热、呼吸困难、血压下降。,最后阶段；,血红蛋白从血浆进入肾小管变成结晶体，临床出现急性肾功能衰竭症状， 严重者可致死亡。,10,原因：,供、受血者血型不合,血液保存、运输或处理不当；,受血者患溶血性疾病,防治方法,（,1,）认真做好血型签定、交叉配血试验及输血前的核对工作，避免发生差错；严格执行血液保存要求。,（,2,）立即停止输血，给予氧气吸入，并通知医生。,11,（,3,）皮下或肌肉注射,0.1%,肾上腺素,0.5,1ml,（紧急情况可静脉注射）。,（,4,）低分子右旋糖酐、,706,代血浆，地塞米松、氢化可的松，血压下降者静滴多巴胺或间羟胺。,（,5,）保护肾脏。双侧腰封或肾区热敷。记每小时尿量，测定尿血红蛋白，观察尿色。,12,（,6,）密切观、血压、尿量，出现尿少、尿闭者，应用大剂量糖皮质激素，碱化尿液、利尿，保证血容量和水电解质平衡，纠正低血压，防治肾衰竭和,DIC,，必要时行透析、血浆置换或换血疗法等。,(,二,),慢性输血相关性溶血,又称迟发性输血相关性溶血，常表现为输血数日后出现黄疸、网织红细胞升高等。多见于稀有血型不合、首次输血后致敏产生同种抗体、再次输该供者红细胞后发生同种免疫性溶血。处理基本同急性输血相关性溶血。,13,二,.,非溶血性不良反应,（一）发热反应,1,原因,（,1,）主要由致热原引起 ，当保养液或输血用具被致热原污染，输血后即可发生发热反应。,（,2,）病人原有疾病，输血后血液循环改善，导致病灶毒素扩散而发生发热反应。,（,3,）多次输血后，病人血液中产生一种白细胞抗体和血小板抗体，这两种不完全抗体易引起发热反应。,（,4,）快速输入低温的库存血。,14,2,症状,多发生在输血后,1,2,小时内患者有发冷或寒战，继而发热，体温可达,39,40,以上，伴有头痛、恶心呕吐等。,3,防治方法,（,1,）除去致热原 严格清洁和消毒采血、输血用具。,（,2,）反应轻者减慢输血速度；严重者应立即停止输血。寒战时注意保暖，给热饮料，加盖被；高热时给物理降温，也可用解热镇痛药如复方阿斯匹林。反应严重者用肾上腺皮质激素，并严密观察病情。,15,（二）过敏反应,1,原因,（,1,）病人为过敏体质，平时对某些物质易引起过敏，血液中的异体蛋白质与过敏机体的组织细胞（蛋白质）结合，形成完全抗原而致敏。,（,2,）输入血液中含有致敏物质，如供血者在献血前用过可致敏的药物或食物。,（,3,）多次输血产生过敏性抗体，当再次输血时，这种抗体和抗原相互作用而发生过敏反应。,16,2,症状,其表现轻重不一，轻者为皮肤瘙痒，局部或全身出现荨麻疹。重者可出现血管神经性水肿（多见于颜面，如眼睑、口唇高度水肿），喉头水肿，支气管痉挛，严重者可发生过敏性休克。,3,防治方法,（,1,）为防止过敏反应的发生，可在输血前给予口服抗组织胺类药物预防反应。,（,2,）不选 用有过敏史的献血者。,17,（,3,）献血者在采血前,4,小时内不宜吃富含高蛋白质和脂肪的食物，可饮糖水或用少量清淡饮食，以免血中含有致敏物质。,（,4,）一旦发生过敏反应，应立即停止输血，根据医嘱皮下或静脉注射,1,：,1000,肾上腺素,0.5,1ml,。,（,5,）抗过敏治疗，可选用抗过敏药物如苯海拉明、扑尔敏、氢化可的松和地塞米松等治疗。,（,6,）有循环衰竭时用抗休克治疗。,（,7,）喉头水肿伴有严重呼吸困难者，需作气管切开。,18,（三）细菌污染反应,1,原因,不遵守无菌操作规程 采血或输血全过程,2,症状,反应的程度，随细菌种类、毒性、输入量和受血者机体抵抗力不同而异。毒性小的细菌如输入量不多，病人可不发生反应或只发生发热反应，如输入的细菌量多、毒性大，即可突然发生寒战、高热、气促、紫绀等，也可有恶心、呕吐等症状，或出现弥漫性血管内凝血症状或发生中毒性休克。,19,3,防治方法,（,1,）立即停止输血，通知医生，根据病情采取必要急救措施，并迅速检查原因，以供抢救措施之参考。,（,2,）将未输完的库血和病人的血标本送化验室，作血培养和药敏试验。,（,3,）严密观察病情变化，定时测量体温、脉搏、呼吸和血压，以利早期发现休克的先兆。,（,4,）抗休克和抗感染治疗。,（,5,）高热者给予物理降温,（,6,）留置导尿管，并记录出入液量。,20,(,四）大量快速输血可能引起的并发症,1,心脏负荷过重,心脏代偿功能减退的病人，如心脏病人、老年或小儿输血量过多或速度过快，都可增加心脏负担，甚至引起心力衰竭。其临床表现，早期自觉胸部紧迫感，呼吸增快，静脉压增高，颈静脉怒张，脉搏增快，血压下降，以致出现紫绀、肺水肿，须立即停止输血，并按肺水肿处理。,21,2,出血倾向,因大量失血者在短时间内大量快速输血，当输血量相当于病人的一个血容量时，则同时有大量的枸橼酸钠输入体内，以致来不及氧化，即与血液中的游离钙结合，使血钙下降，毛细血管张力减低，血管收缩不良。加之库血中的血小板数量和活性均减低，凝血因子不足，均可导致出血。其临床表现为皮肤出血。应及时进行有关检查，针对原因予以相应处理。大量输血时应间隔输入一个单位新鲜血液，输血在,1000ml,以上时，可加用,10,葡萄糖酸钙,10ml,作静脉注射。,22,3,枸橼酸中毒、低血钙、高血钾,正常情况下枸橼酸钠在肝内很快代谢为碳酸氢钠，故缓慢输入不致引起中毒，但大量输入时，枸橼酸钠可与钙结合，导致血钙下降而抑制循环，出现脉压小、血压下降及低血钙所致的手足抽搐，所以每输,1000ml,血时，常规给钙剂,1g,预防发生高血钾。,23,4,酸碱失衡,需大量输血者常有休克及代谢性酸中毒，大量输血可加重酸血症，可考虑每输血,500ml,加入,5,碳酸氢钠,35,70ml .,5,体温过低,大量输入冷藏的库血，使病人体温迅速下降，而发生心室纤颤（特别在低钙高钾的情况下更易发生）。故大量输血前将库血在室温下放置片刻，使其自然升温；一般主张温度,20,左右再行输入。,24,五）其它,如空气栓塞、微血管栓塞、氨中毒、,输血相关性移植物抗宿主病（,TA,GVHD,）、,血小板无效输注等也应注意防止。,远期观察是必要的，有因输血而传染乙型肝炎、疟疾等疾病，如发现症状，应及时报告医生进行治疗。因此必须对供血者进行严格的体检，不合格者不得供血。此外，患有丝虫病、黑热病、回归热、布氏杆菌病等也可通过输血传播，应引起注意。,25,附,1.,为什么不提倡输亲属的血？,输亲属的血发生输血相关的移植物抗宿主病（,TA-GVHD,）的可能性大。输血所致移植物抗宿主反应（,GVHR,）发病快、疗效差、死亡率高达,90,。此病是输入含免疫活性淋巴细胞（主要是,T,细胞）的血液（或成分）后，淋巴细胞大量增殖，然后向宿主发起攻击，导致宿主遭受严重病理损害甚至死亡，这是一种致命的输血并发症。过去认为这种并发症少见，但随着对移植物抗宿主病的不断认识,近年文献报告的病例增多。,26,美国血库协会（,AABB,）,1990,年的调查报告就有,12,例；日本的高发病率（心脏手术后发病率为,1,660,）更引人关注；国内报道较少。因移植物抗宿主病不易诊断，发病后迅速恶化致死，故实际患病人数可能要比已知病人更多。对于移植物抗宿主病确切的发病机理，多数学者认为，发病主要与受者的免疫状态和供者的,HLA,抗原相关。近年来，有许多非免疫损害病人发生移植物抗宿主病的报告已被公认。,HLA,定型调查表明，此类患者大多是,HLA,单倍型杂合子（,R-ab,），而供者是,HLA,（人类白细胞抗原）单倍型纯合子（,D-aa,），并与,27,患者的一个单倍型相同。当供者的单倍型与受者（,R-ab,D-aa,）相同时干扰阻碍了受者的免疫系统，使其不能识别供者的细胞为外来物，也就不排斥，供者细胞得以在受者体内增殖。但移植物却视宿主细胞为外来物，对受血者组织抗原产生免疫反应，大量破坏受者体内造血系统、消化系统等组织细胞，产生致命的抗宿主反应,.,已报告的移植物抗宿主病的病例，由亲属供血者引发者居多。因供者若是受者的亲属，单倍型相同（,R-ab,D-aa,）的可能性明显增大。,Petz,等统计,15,例移植物抗宿主病，,7,例是亲属供者，,13,例为单倍型,28,纯合子。有人认为，日本的高发病率，与用亲属作供者基因同质性较高有关。有关专家通过进一步研究证明；第二代血亲供者,如（外）祖父母、（外）孙子女等,比第一代血亲供者（兄、弟、姐、妹）危险更大。 献血法第十五条规定：为保障公民临床急救用血的需要，国家提倡并指导择期手术的患者储血，动员家庭、亲友所在单位以及社会互助献血。 目前，由于移植物抗宿主病无有效疗法，故强调预防为主。而输亲属的血发生移植物抗宿主病可能性,29,大，为了保险起见，应减少或避免使用亲属供者的血。这与献血法的规定并无矛盾，亲属献的血可输给其他人，患者可输注其他人献的血。,2.,为什么尽量不输新鲜血？,众多学者认为，输新鲜血（,4,天内）因其含有大量存活淋巴细胞，增加发生移植物抗宿主病（,TA,GVHD,）的危险。,Takahashi,等总结了,51,例移植物抗宿主病病人，发现在,46,例输注,96,小时的血液，其中,38,例输注的,30,血液,24,小时。日本,31,例中,29,例（,94,）使用了新鲜血，惯用新鲜血，可能是日本高发病率的促发因素之一。而输,3,天以内的血，还有传染梅毒的可能，因为梅毒螺旋体在体外,4,可生存,48,72,小时。目前，对新鲜全血缺乏公认的标准，主要根据输血的目的不同，新鲜全血的含义也不同。如果输血的目的是纠正血液运氧能力不足和补充血容量，可用保存期内任何一天的红细胞及血容量扩充剂就能满足；如果输血的目的是为了补充血小板和粒细胞，则,8,12,小时之内的离体血才算新鲜，但所含血小板和粒细胞不纯不浓，达不到治疗作用。,31,3.,输什么血液（或成分）至今还未见引起移植物抗宿主病的报告？,临床输注新鲜全血、红细胞、血小板、粒细胞、新鲜血浆发生移植物抗宿主病（,TA,GVHD,），均已有病例报告。目前唯输注新鲜冰冻血浆（,FFP,）、冷沉淀未见引起移植物抗宿主病的报告，这可能与新鲜冰冻血浆经冷冻后淋巴细胞数明显减少有关。血液（或成分）导致移植物抗宿主病的危险，与其含存活淋巴细胞数目相关。,32,4.,如何预防移植物抗宿主病？,目前，由于移植物抗宿主病无有效疗法，故强调预防为主。针对易感因素各环节，首先应减少或避免使用亲属供者的血及滥用新鲜血，再就是尽可能输超过保存,4,天的血液，因为,4,天以内的血，含有大量存活淋巴细胞，增加发生移植物抗宿主病（,TA-GVHD,）的危险，当前预防移植物抗宿病唯一有效的方法仍是辐射血液（或成分）。适当剂量的,r,照射，能使免疫活性淋巴细胞灭活，而又不损害红细胞、血小板的功能。但由于辐射设备、费用等一些实际问题，即使像美国这样的发达国家，,1989,年调查也只有,21,的血液中心和,33,19,的医院血库配有辐射装置。广泛应用辐射血还难以实现，因此，有人主张重点辐射亲属供者和,HLA,相配无关供者的血液（或成分）。再就是辐射剂量的问题，,10,多年来采用,15,戈瑞为最低剂量标准，但在近年输注,15,戈瑞和,12,戈瑞福射的血液，已有发生移植物抗宿主病的病例报告。有研究表明，辐射剂量必须大于等于,25,戈瑞，,T,淋巴细胞生长才完全停止。预防移植物抗宿主病，选择,30,戈瑞（实际传递剂量为那,28.98,戈瑞）更可靠，因,30,戈瑞与,25,戈瑞相比，不增加对红细胞或血小板的损害。还有人提出，是否能用紫外线照射替代,r,辐射？这也许是一种有前景的方法。,34,