压疮风险评估表应用及说明

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,压疮风险评估表应用及说明,感觉：对压力引起的不适产生反应的能力,完全受限：,1,分,对疼痛性刺激无反应（没有呻吟、退缩、抓握），由于意识降低或镇静作用；或大部分体表对疼痛的感知能力受限。,严重受限：,2,分,仅对疼痛性刺激有反应，只能用呻吟或不安来表达不舒适感；或感知受到损害限制了大于半身对疼痛或不适的感知能力。,轻度受限：,3,分,对口头命令有反应，但不能表达不适或需要别人协助翻身；或存在有某种轻度的感知受损，限制了,1-2,个肢体对疼痛或不适的感知能力。,没有改变：,4,分,对口头命令有反应，无感知缺陷，具备感觉、避免疼痛和不适的能力。,潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度,持久潮湿：,1,分,由于汗液、尿液等原因使皮肤几乎一直处于潮湿状态；每次移动或翻动病人时可以察觉潮湿。,经常潮湿：,2,分,皮肤经常（但并非总是）处于潮湿状态；衣物或床上用品至少,8,小时需要更换一次。,偶尔潮湿：,3,分,皮肤偶然处于潮湿状态；衣物或床上用品,24,小时需要更换一次。,很少潮湿：,4,分,皮肤一般是干爽的，只需常规换床单。,活动能力：身体的活动程度,卧床不起：,1,分,限制在卧床。,局限于轮椅：,2,分,行走能力严重受限或丧失；不能承受体重，必须在帮助下才能坐到椅子或轮椅上。,偶尔行走：,3,分,白天在有或无帮助的情况下，可以偶尔行走但距离很短；大部分时间在床上或轮椅上度过。,经常行走：,4,分,一天至少两次户外活动；在活动时间（白天）至少每,2,小时一次室内活动。,移动能力：改变和维持体位的能力,完全受限：,1,分,无外力帮助的情况下，身体或肢体不能有轻微移动。,严重受限：,2,分,身体或肢体偶尔可出现轻微的体位改变，但是不能独立地做出频繁或明显改变。,轻度受限：,3,分,身体或肢体可独立出现频繁的体位改变，但是变化轻微。,不受限：,4,分,在无帮助的情况下，能做出频繁，明显的体位改变。,营养：日常饮食类型,严重摄入不足：,1,分,从未吃过一顿完整的饭；每天摄食很少大于供给饮食的,1/3,，每日蛋白质（肉或乳制品）摄入,5,天。,可能摄入不足：,2,分,很少完整进食，通常进食正常饮食的一半；蛋白质（肉或乳制品）每天仅摄入,85,克；偶尔摄取食品添加物或摄取液体食物不能达到适宜的量或管饲饮食。,摄入适当：,3,分,摄入一半以上的正常饮食，每日进食肉或乳制品的量为,120,克；偶尔会拒绝饮食，但通常会进食补充物或鼻饲进食或肠外营养配方（几乎满足机体所需全部营养物质）。,摄入良好：,4,分,吃完每餐食物，从不拒食，通常每日摄入肉或乳制品的量,120,克；偶尔两餐之间加餐；不需要补充营养。,摩擦力和剪切力,已存在问题：,1,分,需要帮助来移动病人，不能完全抬起病人而不使之与床单摩擦；在椅子或床上频繁地滑动，需要最大限度地帮助病人交换体位；痉挛、挛缩，焦虑科引起持久摩擦力。,有潜在问题：,2,分,移动无力，需要一定的帮助；移动过程中皮肤可能会与床单，椅子，障碍物或其他设施产生摩擦；在椅子或床上能够维持较好的体位，偶尔会滑下。,无明显问题：,3,分,能够独立在床上或椅子上移动，移动时能独立支撑体重，在床上或椅子上能维持好的体位。,备注,1,对于存在任意一项压疮风险的患者根据项目、内容、分值进行评估，保留评估资料。新入院患者、卧床患者、危重患者、低蛋白水肿患者、手术时间,2,小时的患者，必须进行压疮风险评估，病情有变化者随时评估。,2,根据评分的情况，将压疮易患病人分为,5,类。,18,分基本无危险。压疮易患病人均应标识“防压疮”警示牌。,3,报告：评分,18,分的，报告护士长，并按照压疮预防护理措施加强护理。对有争议病例、护理难易程度提请科室、片区、护理部会诊。评分,12,分的，应通知医生，在,压疮统计表,作好登记。报告科护士长，并及时填写压疮报告表，,24,小时内上报护理部。,The End,谢谢您的聆听！,期待您的指正！,