压疮预防和护理新进展1

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,压疮预防和护理新进展1,目录,压疮护理新动态,01,压疮,的分期,02,压疮,的预防,03,压力性损伤,护理,04,1,压疮护理新动态,褥疮,压疮,（压力性溃疡）,压力性损伤,注：,2016年4月8-9日，在芝加哥专家会议上提出更新名称、分期和定义。,是指身体局部组织长期受压，血液循环障碍，,局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤,失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。,压疮,压力性损伤,是位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤或软组织局部损伤,，可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能伴疼痛感。损伤是由,于强烈或长期存在压力或者联合剪切力导致，软组织对压力和,剪切力耐受微环境、营养、灌注、合并症等情况影响。,压力性损伤概念的更新,压力性损伤分期的更新,护理教材,淤血红润期,炎性浸润期,浅度溃疡期,坏死溃疡期,2007,年,指压不变白红斑，皮肤完整部分皮层缺失伴真皮暴露,全层缺失,全层皮肤和组织缺失,不可分期 可疑深部组织损伤,2016,年,1,指压不变白红斑，皮肤完整,2,部分皮层缺失伴真皮暴露,3,全层缺失,4,全层皮肤和组织缺失,不可分期 深部组织损伤,医疗器械相关性压力性损伤 粘膜压力性损伤,2,压疮的分期,局部皮肤完好,出现压之不变白红斑，深部皮肤表现可能不同，,指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。包括紫色和栗色，它提示可能存在深部组织损伤。,1期 指压不变白红斑，皮肤完整-压红,2,期部分皮层缺失伴真皮层暴露,-,水泡,部分皮层缺失伴真皮层暴露,伤口床呈粉红色或红色、湿润可为完整或破损浆液性水泡，,脂肪和深部组织未暴露，无肉芽组织、腐肉、焦痂,此期不能用于描述失禁性皮炎或创伤伤口（皮肤撕脱伤、烧伤、擦伤）等。,3,期压力性损伤,-,浅溃疡,全层皮肤缺失、可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。,有腐肉或焦痂。,不同解剖位置组织损伤深度存在差异。脂肪丰富区域发展成深部伤口，可出现潜行或窦道。无筋膜、肌肉肌腱、韧带、软骨或骨暴露。,全层皮肤和组织缺失，可见或触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带软骨或者骨头。可见腐肉或焦痂，常有边缘内卷，窦道或潜行。不同解剖位置组织损伤深度有差异。,4期全层皮肤和组织缺失-深溃疡,不可分期 全层皮肤和组织缺失,-,损伤程度被掩盖,全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉和焦痂，才能判断损伤是,3,期还是,4,期。缺血肢端或足跟稳定型焦痂不应去除。,深部组织损伤,完整或破损局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈黑色伤口床或充血水疱。伤口可迅速暴露组织缺失，也可溶解而不出现组织缺失。,指由于使用诊断或治疗的,医疗器械而导致的压力性,损伤，损伤部位形状通常,与医疗器械形状一致，损,伤可以根据上述分期系统,进行分期。,新增1 医疗器械相关性压力性损伤,使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤，,由于这些损伤组织的解剖特点，损伤无法进行分期。,新增2 粘膜压力性损伤,3,压疮的预防,引起压疮的原因,垂直,压力,剪切力,摩擦力,压力性损伤的特点,Daniel91981）根据对猪肉的实验发现，最早损害发生于骨隆突处的肌肉组织，,随压力的增加或时间的延长，损害由深至浅，从肌肉-皮下脂肪-真皮发展，当,深部血管，肌肉损害一周后-皮肤破坏。,压疮的好发部位,风险评估（,Braden,压力性损伤危险因素评估表,),项目,1,分,2,分,3,分,4,分,1,感觉,完全受限,非常受限,轻微受限,无受限,2,潮湿,持续潮湿,经常潮湿,偶尔潮湿,很少潮湿,3,营养,非常缺乏,可能缺乏,充足,营养丰富,4,活动力,卧床,座位,偶尔行走,经常行走,5,移动力,完全不自在,非常受限,轻微受限,不受限,6,摩擦力、剪切力,有问题他,潜在问题,无问题,注,：患者入院,8,小时以内评估。,15-18,分低危，,13-14,分中危，,12,分高危，,9,分，极高危,皮肤护理,入院时尽早检查全身皮肤（入院,8,小时内）,根据患者疾病确定卧位，再根据卧位易受压骨隆突处，每天至少检查一次,观察皮肤对压力的耐受力确定翻身频率和使用增加支撑面,干燥皮肤每天使用皮肤保湿，润肤产品,失禁后立即清洁皮肤，使用中性清洁剂保持皮肤酸碱平衡。,体位变换和移动,除非受到疾病或者治疗的限制，有压力性损伤风险的病人需要定时翻身，变换体位,侧卧时采用,30,侧卧位，并用手检查患者骶骨是否离开创面,对于足后跟压力性损伤高危患者，使用后跟减压装置或者泡沫敷料确保足跟离开床面。,尾骶部贴一张泡沫敷料,医疗器械下放置薄型泡沫敷料或者透气敷料,营养及健康教育,使用有效可靠的筛查工具确定营养不良的风险,告知患者和家属压力性损伤的风险,3,压力性损伤的护理,处理方法,避免身体局部继续受压，,减少摩擦，根据病人皮肤,情况定时翻身，翻身时避,免拖拉拽，也可使用汝康、,晒肤润、水胶体等改善压,红、瘀斑。,1期 指压不变白红斑，皮肤完整-压红,未破水泡处理方法,直径小于0.5cm。,避免摩擦，防破裂自行吸收,消毒-注射器抽液-局部加压包扎,2期 部分皮层缺失伴真皮层暴露-水泡,2期部分皮层缺失伴真皮层暴露-泡已破,处理方法,用生理盐水清洗伤口，去除残留在,伤口上破损表皮组织,用无菌纱布蘸干,贴水体胶敷料，,5-7,天更换一次，若,水体胶发白变薄，随时更换,3期 压力性损伤-浅溃疡,用生理盐水清洗伤口和周围皮肤，去除伤口上的污物、余药和坏死组织,用无菌纱布蘸干,伤口有污染，用银离子抗感染，再用纱布包扎，,5-7,天换药一次,如果敷料浸湿,75%,，立即更换,4期不可分期,用生理盐水清洗伤口和周围皮肤，去除伤口上的污物和部分坏死组织,用无菌纱布蘸干，取分泌物培养,井字划痕，间隙填入清创胶，透明薄膜封闭,棉垫包敷，保护，预防薄膜脱落,谢谢,