烧伤病人抗感染策略郭振荣

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,烧伤病人的抗感染策略,北京解放军总医院烧伤整形医院,全军烧伤研究所,100037,郭振荣,1,烧伤感染的危害性,烧伤感染,最常见的并发症，死亡病例的,70%,与烧伤感染相关,。,防治感染,救治的主攻目标,2,抗生素,是抗感染的重要手段，不是唯一的，也不是最重要的,烧伤病人的抗感染策略,“,预防为主，防治结合,”,综合治疗体系,3,一、防治感染的总体方略,(,一,),抓好 三重点,休克期复苏,良好开端,早期创面处理,奠定治疗基础,营养支持,扶植内功抗,力,4,（ 二）控制烧伤感染源头,烧伤感染五途径,创面,胃肠系统,呼吸系统,静脉,泌尿系统,总体方略,5,1.,烧伤创面,全身病生变化,体液丧失 炎症介质,高代谢 细菌培养基,免疫紊乱 脓毒症 感染门户,烧伤创面,MODS,总体方略,6,烧伤创面处理,烧伤治疗永恒的主题,创面,一日,不除,病人,一日,不宁,治疗,一日,不停,创面切痂,“,早,”,字当先,总体方略,7,何时为早？,传统观念：,伤后,4-5d,现代观念：,伤后,48h,内,（休克期）,总体方略,8,两组切痂病人概况,组别,病例,烧伤面积（,%,）,首次切痂,总面积,度,伤后（,hr,）,面积（,%,）,休切,56,70.116.3,40.317.3,24.512.2,36.79.8,非休切,46,69.418.4,42.116.6,105.818.1,37.29.2,总体方略,9,痂下组织细菌定量,伤后,48h,内,4.610,2,CFU/g,伤后,4d,8.410,3,CFU/g,总体方略,10,两组病人,LPS,变化,两组病人,TNF,变化,两组病人,IL-6,变化,两组病人,IL-8,变化,总体方略,11,两组烧伤病人感染并发症,组别,N,脓毒症,导管培养阳性,血培养,阳性,n,%,n,%,n,%,休切,56,6,10.7,2,3.5,3,5.3,非休切,46,12,26.1,7,15.2,4,8.7,总体方略,12,两组愈合时间和死亡率比较,39.714.1,8.7,4,46,非休克期切痂,32.44.6,1.8,1,56,休克期切痂,（,d,）,%,n,愈合时间,死亡,例数,组别,总体方略,13,剥痂创面,植皮易成活, 成熟一块,封闭一块, 肉芽水肿,植皮,高渗盐水无效，伤安素好,括除肉芽，深达纤维板层,浮动边缘刮除，植皮扩大, 原则：,莫让供皮区闲置,剥痂与溶痂相结合,总体方略,14,效果,感染并发症少了,植皮成活率高了,90%-100%,抗生素应用少了,全疗程,3-5,种,，,10-14d,创面手术时机,“,三抓,”,首次时间,抓早,、间隔时间,抓紧,、,创面封闭,抓提前,总体方略,15,2.,肠源性感染,临床现象,常见休克期脓毒症表现,血培养菌种与创面不一致,肠道常见菌（,DNA,检查）,动物实验,大鼠烧伤,30%,、,24h,肠淋巴结、,肝、脾细菌检出率,61%,（对照组,7%,）,总体方略,16,肠源性感染诱因,肠粘膜缺血缺氧,氧自由基损伤,肠道营养不良,肠道菌群失调,肠道菌种：,400500,， 干粪,10,11,10,12,/g,膜菌群：,厌氧菌占,9099%,腔菌群：,大肠杆菌、肠球菌,烧伤后菌群失调，抗生素应用副作用,总体方略,17,免疫功能下降,分泌型,IgA,防止肠菌群定植,中和肠内毒素和酶,40%,度大鼠烧伤、,24h,肠,IgA,肝、脾、肺、肠淋巴结带菌率,T,细胞功能,总体方略,18,防治措施：,1,、防治隐匿性休克,满意的液体复苏,及时、快速、充分,山莨菪碱,10-20mg iv 1/6-8h,2,、清除氧自由基,4%,甘露醇,维生素,C 10g iv d,维生素,E 100mg im 3/d,总体方略,19,3,、保护肠屏障功能,机械,、,免疫,、,生物学,早期肠内营养,（,粘膜、绒毛、肠壁、淋巴,）,谷氨酰胺,d,甲氰咪呱,0.4-0.6g iv 1/6h,奥美拉唑,40mg iv 2/d,云南白药,1g 4/d,氢氧化铝凝胶（或硫糖铝、吉福士）,勿滥用抗生素,总体方略,20,3.,呼吸道感染,940,例吸入伤与肺部感染关系,肺感染率,出现肺感染时间,中重度吸入伤,53%,2-7d,无吸入伤,0.57%,14d,总体方略,21,感染相关因素,气道粘膜损伤,屏障破坏,烟雾颗粒,异物,易感性,分泌物多，粘稠,粘膜脱落,肺不张、出血、感染,水肿,气体交换 缺氧,气管切开，操作不正规，创面细菌入路,治疗中污染,吸痰、湿化瓶、呼吸机,总体方略,22,治疗措施,预防性气管切开,雾化,1/2h,气道冲洗,1/2,4,h,雾化液,5ml,， 吸气时推入,吸痰,反复,2,4,次,羧甲司坦,0.5 3/d,沐舒坦,30mg IV 2/d,金因肽或贝复剂,痰培养,选择抗生素,总体方略,23,改善缺氧,吸痰，翻身，拍背,导管给氧，,呼吸机支持,（当,PO,2, 50mmHg,时）,总体方略,24,4.,静脉导管,休克期复苏,血流动力学监测,大面积手术,肠外营养,总体方略,25,中心静脉插管并发症,操作过程,气胸,出血,留置导管,血栓,感染,总体方略,26,犬静脉血栓的比较（单位：,cm,，,XSD,）,结扎组,未结扎组,例次,血栓,长度,血栓,直径,例次,血栓,长度,血栓,直径,颈静脉,26,7.15,2.74,0.45,0.25,19,3.73,1.83,0.25,0.08,股静脉,16,14.07,5.56,0.46,0.19,20,14.02,5.98,0.51,0.21,总体方略,27,总体方略,颈静脉大隐静脉,颈静脉,(,未扎,),股静脉,(,结扎,),颈静脉,(,结扎,),颈静脉,(,未扎,),28,Herndon,报道,39,例,50%,烧伤病人,静脉营养组死亡率,63%,肠道营养组死亡率,26%,主要死亡原因,导管感染,导管感染并发症,总体方略,29,真菌感染,Still,报道,29,例,念珠菌血症,28,例,中心静脉置管,8,例,死亡,(28.6%,）,总体方略,30,278,例静脉导管与脓毒症的相关因素分析,例数,脓毒症,n,n,（,%,）,留置时间,（,h,）,72,87,5(5.7), 72,191,2(1.0),置管部位,创面,110,4(3.6),皮肤,168,3(1.8),途径,中心静脉,164,5 (3.0),外周静脉,114,2(1.8),总体方略,31,预防并发症措施,1.,操作正规，严格无菌,2.,优选上腔,V,入路,3.,静脉切开不结扎,4.,导管入口酒精纱条保护,5.,更换部位：,锁骨下,V,、股,V,拔管：,经创面,3,天,经皮肤,5,天,总体方略,32,5.,尿路感染,相关因素,留置尿管时间长,会阴部烧伤,长期卧床,二重感染，真菌入路,总体方略,33,(,三,),重视环境保护 减少交叉感染,存在问题：,重,“,治,”,轻,“,防,”,源源不断新生细菌,后果,:,旧菌,未抗尽，,新菌,又萌生,措施：净化环境，减少交叉感染,总体方略,34,扫床方式对空气细菌量的影响,(CFU/m,3,),方式,扫前,扫后,增加,(%),干扫,1568,3810,142.9,吸尘器,2074,2915,40.6,湿扫,1444,1792,24.1,总体方略,35,烧伤病房物品细菌量,菌量,(CFU/g),褥棉,枕芯,海绵垫,n (%),n (%),n (%),10,7,1 5,10,6,6 20,1 3.3,1 5,10,5,11 36.7,6 20,1 5,10,4,10 33.3,14 46.7,4 20,10,3,3 10,9 30,3 15,10,2,10 50,合计,30,30,20,总体方略,36,减少交叉感染机会,加强无菌操作,病区通风,尽早封闭创面,保持床单位洁净,病房抢流收治,总体方略,37,单人间或双人间为好,外走廊探视,减少陪住人员,房间消毒,清菌片,床单位物品消毒,臭氧,总体方略,38,病房空气清菌片消毒前后空气培养（,XS,）,(,细菌数,/m,3,),病房,n,消毒前,消毒,30min,消毒,90%,n,杀菌率,(%),n,杀菌率,(%),1,4,45.2010.90,26.254.43 35.95,17.502.06 58.82,2,4,77.7526.03,41.754.91 46.30,28.259.75 63.66,3,4,68.7510.03,43.514.77 36.73,25.008.68 63.63,4,4,56.514.53,30.254.14 46.46,19.501.11 65.48,5,4,70.518.02,36.58.84 48.22,34.7511.16 50.71,总体方略,39,消毒前,消毒后,被子,3.220.59,2.870.40,褥子,3.580.65,#,3.010.71,枕头,2.940.79,2.460.47,床单位臭氧消毒前后菌量比较,(CFU10,5,/g ),与消毒前比较,P0.01,与被子、枕头比较,#P0.01,总体方略,40,二、合理使用抗生素,始终遵循的法则,不用抗生素,不可思议,过分强调抗生素的作用,不足取,抗生素不能,“,药到菌除,”,强调综合防治，合理应用。,41,抗生素的应用原则,掌握细菌生态学变化,有针对性,了解抗菌谱，敏感试验,敢上敢停,休克期、围手术期,全身应用者,不外用,残余创面、单纯体温、白细胞略增高，,毋需应用抗生素,抗生素,轮回使用,，耐药性可能逆转,合理抗生素,42,(,一,),烧伤创面优势菌群,2006,年十家医院共收集,108137,株细菌,革兰阳性菌,33278,株，占,30.8%,革兰阴性菌,74859,株，占,69.2%,合理抗生素,43,绿铜假单细胞、金黄色葡萄球菌、不动杆菌,葛绳德，烧伤外科合理应用抗生素德策略原则。世界临床药物。,2005,；,26(11):655-662,分离率最高的前三位细菌,合理抗生素,44,解放军总医院烧伤研究所,细菌流行病学调查,烧伤病区革兰阳性、阴性病原菌构成比的变迁,0,10,20,30,40,50,60,70,80,1995,1996,1997,1998,1999,2000,2001,2002,2003,构成比（）,G,+,G,-,合理抗生素,45,烧伤病区主要革兰阳性菌构成比的变化,0,10,20,30,40,50,1995,1996,1997,1998,1999,2000,2002,2003,构成比,(,）,金葡菌,凝固酶阴性葡萄球菌,肠球菌,MRS,A,合理抗生素,2001,46,烧伤病区主要革兰阴性病原菌构成比的变迁,0,5,10,15,20,25,30,1995,1996,1997,1998,1999,2000,2001,2002,2003,构成比（）,铜绿假单胞菌,沙雷菌属,不动杆菌,阴沟肠杆菌,合理抗生素,47,2004-2006,年烧伤,ICU 36,例，,TBSA50%,创面分离,476,细菌株,1st week,2nd week,不同时段创面主要细菌构成,合理抗生素,48,23.80%,17.80%,15.80%,9.90%,6.90%,25.80%,金葡,鲍氏,绿脓,奇异,大肠,其它,27.40%,24.70%,20.50%,9.60%,6.80%,12.10%,绿脓,金葡,鲍氏,奇异,肺克,其它,5th week,6th week to 2nd month,3rd week,32.80%,21.30%,18.00%,9.80%,8.20%,9.90%,绿脓,金葡,肺克,鲍氏,阴沟,其它,4th week,52.60%,25.00%,7.90%,5.30%,2.60%,6.60%,金葡,绿脓,肺克,奇异,鲍氏,其它,3rd week,4th week,合,理,抗,生,素,49,G,+,球菌感染率上升的主要原因,多数抗生素针对,G,-,杆菌为主，针对,G,+,球菌的抗生素较少,磺胺嘧啶银等外用药的应用，抑制了,G,-,杆菌，,G,+,球菌失控,MRSA,产生特殊的青霉素结合蛋白,-2,(PBP2a),，使,-,内酰胺类抗生素不能与其靶位结合而耐药,抗生素的滥用,合理抗生素,50,(,二,),如何合理应用抗生素,客观现象,抗生素的生产速度赶不上细菌耐药的速度，一种抗生素连用数月或数年可产生耐药性。,为延长抗生素的有效寿命，必须强调合理使用。,合理抗生素,51,何谓合理？,基本原则,1.,参考细菌培养选择敏感抗生素,2.,清除感染病灶,+,敏感抗生素,=,合理有效,合理抗生素,52,3.,预防用药,对象,：特大面积入院、污染重、延迟复苏,用药选择,：近期流行的,G,-,杆菌和,G,+,球菌,各一种抗生素，,G,-,杆菌,头孢哌酮,/,舒巴坦，头孢他啶,或阿米卡星,G,+,球菌,斯沃,(,利奈唑胺,),或头孢硫脒,合理抗生素,53,2006,年,10,家医院,4837,株铜绿假单胞菌耐药率（,%,）,合理抗生素,54,2006,年,10,家医院,1835,株,MRSA,耐药率（,%,）,合理抗生素,55,4.,入院后监测,创面、痂下细菌、痰、血液、静脉导管培养,5.,选择抗生素,优选单一品种，,多种细菌感染用广谱抗生素,起用长期停用的抗生素,“,奇兵,”,作用,多粘菌素,B,治愈,17/25,例病危的,G,-,杆菌感染。,合理抗生素,56,6.,应用时机,首次应用,5,7,天,切痂前,30,分钟，,4h,追加,1,次,术后,2,天可停药,再次切痂用,3,天,并发感染时根据培养再应用,合理抗生素,57,7.,伴有脓毒症时,处理感染源,换药、浸浴,创面需,“,抢切,”,选最强有力的抗生素,合理抗生素,58,烧伤感染的抗生素选择,金黄色葡萄菌,绿铜假单胞菌,不动杆菌,细菌,耐药性较低的抗生素,斯沃,(,利奈唑胺,),、替考拉宁、 万古霉素等,头孢哌酮,/,舒巴坦（舒普深） 阿米卡星、头孢吡肟等,严重者与亚胺培南联合,头孢哌酮,/,舒巴坦（舒普深）,亚胺培南、美罗培南等,葛绳德，烧伤外科合理应用抗生素的策略原则。世界临床药物。,2005,；,26(11):655-662,汪复，,2005,年中国,CHINET,细菌耐药性检测结果。中国抗感染化疗杂志。,2006;6(5):289-295,汪复，张婴元主编。使用抗感染治疗学。人民卫生出版社。,2004;P531,合理抗生素,59,(124/140),(97/145),Weigelt J, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49:2260-6.,斯沃治疗,MRSA,所致皮肤软组织感染,细菌清除率优于万古霉素,合理抗生素,60,舒普深治疗烧伤,G,-,杆菌感染,60,例烧伤面积,50,/,度,30,脓毒血症患者。分别接受舒普深和头孢他啶治疗。,舒普深 （,n=30,）,头胞他啶（,n=30,）,总有效率,治疗脓毒血症总有效率,许伟石，王文奎，邓诗琳等。头孢哌酮,/,舒巴坦与头孢他啶防止,烧伤,侵袭性感染德临床疗效比较研究。 中国医学论坛报。,1998,年第,34,期,合理抗生素,61,(,三,),避免滥用抗生素,滥用抗生素种种表现：,把抗生素当作,保险药,，,“,保佑,”,平安,当成,退烧药,不做细菌学调查,，盲目用药，抗生素越新、越贵越好,有创面就不能停药,将全身应用的抗生素外用,为,满足病人要求或留住病人,经济利益驱动,合理抗生素,62,