高血压、低血钾鉴别诊断

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,高血压、低血钾的诊断和鉴别诊断,1,低血钾的原因,胃肠道,膳食摄入不足,胃肠道的丢失（呕吐、胃肠液引流、肠胆胰瘘、创口引流、严重腹泻、输尿管乙状结肠吻合术等）,肾脏,排钾利尿剂（袢利尿剂、噻嗪类、碳酸酐酶抑制剂等）,渗透性利尿剂,2,低血钾的原因,盐,皮质激素（样）作用过度,原发性,ALD,增多症,继发性,ALD,增多症：恶性高血压、肾性高血压、肾素瘤、,Bartter syn,食用甘草,糖皮质激素过多（,Cushing,syn,、,异位,ACTH,syn,、,外源性,GC,使用）,先天性肾上腺增生症：可分泌非,ALD,的盐皮质激素,肾上腺酶缺陷：11,-羟类固醇脱氢酶缺陷，皮质醇向脱氢皮质酮的转化障碍，前者与,ALD,受体结合而发挥,ALD,的作用（假性）,肾小管疾病,肾小管酸中毒,Liddle syn,Fanconi syn,3,低血钾的原因,远端肾小管液中不被重吸收的阴离子增多：使管腔侧负电位下降，,K,+,分泌增加。如：代碱、远端型肾小管酸中毒、,DKA,时,酮体升高、应用大剂量的青霉素,远端肾小管液流量增加或,Na,浓度升高：前者由于肾小管液,K,+,浓度降低，,K,+,重吸收减少；后者,Na,+,重吸收增多，使肾小管管腔负电位升高，促进,K,+,分泌。如用利尿剂、渗透利尿剂、失盐性肾病、急性肾衰的多尿期、肾梗阻解除的早期,低钾,血症由于钾离子向细胞内转移（体钾不少）,低钾性周期性麻痹,常染色体显性遗传病,常因运动、高糖和高钠饮食而诱发,胰岛素的作用,低镁血症,代谢性碱中毒：钾进入细胞内,尿钾排泄增多,甲亢：,激活,Na,+,-K,+,ATP,酶,4,其他低血钾的原因,大量细胞生成,对钾的需求量增加。应用维生素B,12,治疗巨幼细胞贫血、粒-巨细胞集落刺激因子治疗粒细胞减少症,大量输注红细胞。低温保存的红细胞内钾丢失可达50%以上，输入体内后大量钾进入细胞内,钡盐中毒、棉子油和棉酚中毒，阻断细胞膜钾通道，钾的细胞外流减少,5,低血钾症状,6,循环系统的症状,心肌病变或心力衰竭加重,易引起洋地黄中毒,引起心律紊乱；早搏，阵发性心动过速，心室颤动,心电图改变,低血压：植物神经功能紊乱,7,骨胳肌和平滑肌的症状,缺钾可使骨胳肌肌细胞坏死及功能紊乱，表现为肌无力或肌肉麻痹，以四肢肌肉较为突出，可有肌痛,肌无力发生的程度与缺钾的程度有关，血清钾,3mmol/L时出现,肌无力，血清钾,2.5mmol/L时可发生软瘫,缺钾使平滑肌无力或麻痹,表现为腹胀,便秘,排尿困难,严重者可出现尿潴留,肠麻痹。,8,中枢神经系统的症状,烦躁不安，情绪波动，无力,严重者有精神不振，嗜睡，神志不清,9,泌尿系统的症状,肾脏的近端小管发生空泡变性，细胞肿胀引起管腔堵塞。,对水的重吸收能力下降，引起多尿， 口渴,肾小球的滤过率及血流量均下降,保钾及排钠的能力都降低,如有心力衰竭或低血压则尿少,尿检查可有少量的蛋白，尿比重低,10,对酸碱平衡的影响,严重缺钾的病人常伴有代谢性碱中毒,缺钾时肾小管的K,+,-Na,+,交换受到抑制，而Na,+,-H,+,交换增加,较多的H,+,自尿中排出，使尿偏酸，而血液呈碱性，这是缺钾症的一个特点。,钾的丢失常伴有Cl,的缺失，出现低Cl,，,Na,+,重吸收时只能与HCO,3,而不能和,Cl,一起进入体内，发生碱中毒。,11,消化系统症状,缺钾使平滑肌无力或麻痹,表现为腹胀,便秘,表现为食欲不振，食量减少，严重时可发生恶心，呕吐。,12,高血压、低血钾的诊断与鉴别诊断,明确高血压和低钾血症的诊断,对高血压和钾缺乏程度及其临床危险性进行判断，有无合并因素加重高血压和低血钾危险,病因诊断,一种疾病：同一种疾病两方面的表现,两种疾病或情况：两种独立的疾病或情况的临床表现,13,高血压、低血钾的病因鉴别诊断,病因鉴别诊断常较复杂，有赖于详细的病史采集、体检和必要的实验室检查。,要详细了解药物应用史、饮食情况、大小便情况、有无引起高血压和或低血钾的相关疾病,还应注意完成下列步骤：,1.是否存在转移性低钾血症；2.是否存在摄入不足和肾外丢失过多；3.是否存在肾脏失钾（尿钾测定）；4.血浆肾素、,ALD（,血,K,+,3mmol/L,以上）、酸碱平衡状态、阴离子间隙测定,14,高血压的鉴别诊断,原发性高血压,继发性高血压,肾原性高血压,肾脏疾病：1.急性和慢性肾炎；2.慢性肾盂肾炎；3.放射性肾炎；4.先天性多囊肾；5.肾结核；6.巨大肾积水；7.肾肿瘤；8.肾结石；9.肾淀粉样变性,肾动脉疾病：先天性或后天性，也可分为血管内或血管外病变。血管内病变包括：动脉内膜纤维组织增生、动脉粥样硬化、肾动脉炎、肾动脉血栓形成或栓塞、肾动脉瘤、先天性肾动脉畸形（缺如、狭窄、囊性动脉瘤）、肾动静脉瘘、以及肾动脉外伤。肾动脉周围粘连、肾蒂扭转，也可引起肾动脉狭窄。,15,继发性高血压,全身性疾病累及肾脏：1.结节性多动脉炎：发热、WBC增多或兼有嗜酸性粒细胞增多、中度贫血、进行性消瘦、肾功能损害。高血压是由肾小球肾炎、或栓塞性肾炎、或多发性肾梗塞所致；2.SLE：9-12%，多在疾病后期，常伴有氮质血症；3.硬皮病：在有肾损害时，可有高血压；4.多发性大动脉炎：常引起大动脉任何部位或其分支的狭窄及闭塞，如侵犯肾动脉，可发生肾血管性高血压，腹部或肾区可闻及血管杂音，但通常本病以无脉征为主要临床表现；4.糖尿病：毛细血管间肾小球硬化、肾小动脉硬化；5.痛风；6.过敏性紫癜；7.急性肾衰；8.慢性铅中毒,16,继发性高血压,内分泌疾病,肢端肥大症、巨人症：（40%、2%）、,PRL,增加、,AVP,增加、垂体卒中,甲亢、甲减、甲旁亢（,MEN-2a）,Cushing,syn,嗜铬细胞瘤、肾上腺髓质增生症,原发性醛固酮增多症,先天性肾上腺皮质增生：先天性酶缺乏所致的肾上腺皮质增生，临床上共有六型，其中11,羟化酶缺乏症（皮质醇与醛固酮合成障碍，致,ACTH,分泌增多，血浆11-去氧皮质酮与雄激素水平增高，导致多毛症、高血压、低血,17,继发性高血压,钾等症状，并有幼年女性病人假两性畸形、幼年男性病人假性性早熟的表现，,PRA,和,ALD,的水平低下）、17羟化酶缺乏症（此酶参与皮质醇和性激素的合成，缺乏时血浆皮质醇,及雌激素与雄激素均减少，通过负反馈促进,ACTH,分泌增多，刺激肾上腺皮质增生，合成大量11-去氧皮质酮与皮质酮而致水钠潴留、血容量增多、高血压、低血钾、低钾碱血症等表现，性激素缺乏则导致性器官发育障碍、第二性征缺如）,肾小球旁细胞瘤：罕见，分泌大量肾素。临床表现有严重高血压、高血浆肾素、高,ALD,血症与低血钾，女性较多,18,继发性高血压,糖尿病,绝经期高血压：神经不稳定，阵发性潮热、出汗，心动过速、月经失调，血压增高。绝经前后1-3年出现，波动大，因紧张、体力劳动而波动，停经后多数恢复正常,其他,MEN,男性更年期,Syn,Liddle syn,异源性,ACTH,syn,早老症,Flabry syn,：,-,半乳糖苷酶活性缺乏、脑胺三己糖苷,Achard,-,Thiers syn,：HBP、,肥胖、多毛、轻度男性化、肾上腺增生、或,DM,19,继发性高血压,心血管疾病,主动脉粥样硬化：中年以上，,SBP,升高，,DBP,正常或稍下降，主动脉弓突出，,A2,亢进,主动脉瓣关闭不全：,SBP,升高，,DBP,降低，脉压差增大，周围血管征阳性,动脉导管未闭：,SBP,升高，,DBP,降低，脉压差增大,主动脉缩窄：75%在降主动脉，狭窄近心段血压升高，而远心段血压降低。,围产期心肌病：产前1个月和产后5个月，以心肌损害为主的充血性心衰，心脏扩大，奔马律与水肿，80%有,HBP,20,继发性高血压,高山病：65%,HBP，53.3%,心衰,完全性,AVB：HR,缓慢，代偿性心输出量增加，使,SBP,增加，同时舒张时间延长，故,DBP,下降，脉压增大,脚气病性心脏病：长期,vitB1,缺乏，心输出量增加，,SBP,增加，周围小动脉扩张，,DBP,降低及脉压增大,畸形性骨炎：受累骨骼产生很多细小的动静脉瘘，引起周围循环阻力降低，导致心输出量增加，从而发生,HBP（,主要是,SBP,升高）,21,继发性高血压,神经系统疾病,颅内压增高综合征,间脑综合征,其他原因,妊娠中毒症,血卟啉病,真性红细胞增多症：血容量增多和血液粘稠度增加而引起高血压（50%），一般以,SBP,升高为主,药物副作用：长期用,GC；,少数避孕药物、雄激素增多、,EPO、,三环类抗抑郁药、环孢霉素、拟肾上腺素类药物、非甾体类解热镇痛药、单胺氧化酶抑制剂,22,高血压、低血钾的常见原因（一）,原发性醛固酮增多症,原发性高血压病人因其他原因如服用排钾利尿剂、慢性腹泻等致低钾血症,肾缺血而引起高血压，如急进性原发性高血压、肾动脉狭窄性高血压，患这些疾病的患者可因继发性ALD增多症而合并低钾血症，但此类患者的BP一般较原发性HBP患者更高，进展更快，可伴有明显的视网膜损害。此外，此类HBP患者往往有急进性肾衰的临床表现，伴氮质血症、酸中毒。部分肾动脉狭窄患者可听到肾区血管杂音，肾图、静脉肾盂造影、单侧肾功能检查可显示一侧肾功能减退。这类病人血浆肾素活性增高，有利于鉴别诊断,23,高血压、低血钾的常见原因（二）,失盐性肾病（失钾性肾病）：通常由于慢性肾盂肾炎所致，往往有高血压、低血钾。患者肾功能损害较明显，尿钠排出量较高，常伴有脱水。血钠不高反而降低，无碱血症，往往呈酸血症，低钠试验显示肾不保钠等,肾素瘤：分泌大量肾素致高血压、低血钾。病人较年轻，而高血压严重，血浆肾素活性高，血管造影可显示肿瘤,Cushing syn：尤以腺癌和异位ACTH syn所致者可伴明显低血钾，临床症群可资鉴别,24,根据血压高低对低血钾进行鉴别,低血钾,测血压,测血清HCO,3,测血清HCO3,低或正常 高 低 高 高 低,消化道丢 利尿剂 肾小管酸中毒 呕吐 醛固酮 糖皮质激素分泌,失摄入少 应用 糖尿病酸中毒 利尿剂 增多症 过多或应用甘草,正常 高血压,测尿钾 测血浆肾素,20mmol/d 高 低,恶性高血压,肾素瘤,血浆醛固酮,25,根据尿钾多少对低血钾进行鉴别,低血钾,测尿钾,20mmol/d,测定血pH,碱中毒(pH,),不定,酸中毒(pH,),肾小管酸中毒,糖尿病酸中毒,药物:乙酰唑胺,肾间质-小管病,低血镁,药物引起:锂盐,测尿氯,20mmol/d,测血压,正常,利尿药,Bartter,综合征,高血压,测血醛固酮,高醛固酮,正常或低醛固酮,低肾素 高肾素,原发醛固,酮增多症,肾素瘤,肾动脉狭窄,低肾素 正常或高肾素,Liddle,综合征,柯兴综合征,26,常见低血钾的病因及检验结果,原醛 Liddle 急进性 失盐性 肾 素 柯兴氏 Bartter 肾小管,综合征 高血压 肾 炎 分泌瘤 综合征 综合征 酸中毒,血压, 或-,肾素, ,Ang II, ,醛固酮, ,血钾, ,尿钾, ,口渴尿多,+ + +,HCO,3, ,Ph, ,27,