医疗风险规避如何正确看待

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,医疗风险规避如何正确看待,医 患 黑 色 六 月,2009,年,6,月,1,日，河南省武陟县一产妇在县妇幼保健院正常生产时，因产中发生羊水栓塞，不幸身亡，,6,月,2,日一早，亡者家属纠集了五六十人围攻保健院达数小时。几个大汉驾着院长强行让其披麻戴孝，在亡者灵前磕头哭丧，并实施暴力毒打，最后院长被打得倒地不起，蜷缩在水泥地上。,6,月,8,日，浙江临海市白水洋国土分局局长之女金怡彤，在杭州市第一医院门诊公共场所自行坠楼。抢救无效死亡。,6,月,9,日下午，其父金某率一百余人赶到医院，堵在科室门口围攻打砸，造成医院,6,人受伤。,6,月,11,日，武汉江夏区疾控中心一名护士上班时，被一名男子在接种室内持刀割喉而死。江夏区卫生局证实，凶手此前到疾控中心打过狂犬疫苗，后多次骚扰该护士，称护士给他打的疫苗是“毒血”。,6,月,16,日，北大第一医院女医生丁某因拒接为病人开虚假证明，被病人母亲连刺五刀，导致该医生手部、大小腿受,5,处刀伤，最深处达,7,厘米。,6,月,21,日，福建省南平市第一医院，一位“肾积水并尿毒症”的重症患者抢救无效死亡。,21,日凌晨,3,时，家属将泌尿外科全科室封闭。,21,日下午，医闹组织召集了,200,多名社会势力，手持木棍及匕首冲至医院，见到穿白大褂的医务人员即大打出手，有一名医生身中,6,刀，被送进医院抢救，另外有,10,余名医生、护士全部有不同程度砍伤。,21,日晚,23,时，医闹组织再次召集,6,辆中巴车载满打手至医院，围攻办公楼至,22,日凌晨,3,时。市政府经研究决定，责成医院赔款,21,万，并同意不追究双方刑事责任。,23,日上午南平市多家医院医生集体上访，在市政府静坐。,定州人民医院急诊科,浅谈医疗纠纷的规避,医疗纠纷发生的医学背景,医疗纠纷不可避免，关键在于沟通。,美国医学研究所（,IOM,）,1999,年公开发表的,犯错是人的本性：建立更为安全的医疗系统,报告。,医疗系统并没有人们所期望的那么安全：全美每年有,44,000,98,000,人死于医疗差错，超过车祸、乳腺癌和艾滋病（,AIDS,），每年的经济损失达,170,亿,290,亿美元。,医疗纠纷发生的医学背景,我国的临床误诊率在,30%,左右，疑难病例误诊率达,40%,以上。中华医院管理学会误诊误治研究会的调查报告显示，个别单病种的误诊率高达,90%,。,临床诊断与病理解剖诊断的符合率大约是,70%,80%,。,20%,左右的患者在生前接受的临床治疗与所患的疾病几乎没有关系,；,在医学水平、诊断水平、医疗设备不断进步的过程中，临床误诊率仍然会保持着一定的百分比。,医疗纠纷发生的其他背景,1,政府补偿不足，导致医患之间的矛盾,由于政府对医院补偿不足，医院只好 “以药养医”、增加检查项目等不正常现象。,医药费用增长过快，患者感到压力很大。个人承担医药费用的患者更是苦不堪言。,公费医疗和劳保医疗患者对医药费用控制不满意。在医疗保障制度的改革中，为了控制药费的过度膨胀，对药费支出，由医务人员来承担控制义务。,医疗纠纷发生的其他背景,2,医患双方对疾病治疗结果存在着“可能”与“期望”之间的差异,病人由于对医学及医师,期望,过高；,对,可能,不同的疾病转归认识不足，不了解医疗活动的高风险和个体差异性；,医务人员没有能够很好地进行,解释,和,沟通,，就容易产生医疗纠纷。,医疗纠纷发生的其他背景,3,病人维权意识增强,病人作为医患之间地位平等的一员，要求有对疾病的知情权、治疗的知情权、费用知情权等；,医师往往只考虑疾病的治疗，忽视了病人的权利；,病人弱势群体？,医疗纠纷发生的其他背景,4,医疗纠纷的处理有失公正,为了息事宁人，同情所谓的弱者往往都是医院赔钱,新闻媒体对医疗纠纷的报道有失偏颇，不尊重事实,医药卫生改革体系尚不完善等原因,医患矛盾在很大程度上是因其他社会矛盾转化而来,医 疗 纠 纷,医疗纠纷是指基于医疗行为在医方与患方之间产生的医疗过错、侵权与赔偿纠纷。,医疗纠纷包括医疗事故纠纷和其他医疗纠纷。医疗事故纠纷指医患双方就具体医疗事件是否构成事故、应否赔偿、怎样赔偿产生的纠纷。,其他医疗纠纷包括经过医疗事故鉴定不属于医疗事故的医疗纠纷、不申请医疗事故鉴定的医疗纠纷、医学会不予鉴定的医疗纠纷。,医 疗 事 故,1,医疗事故处理条例,：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，,违反,医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，,过失,造成患者人身损害的事故。,医 疗 事 故,2,构成医疗事故必须具备以下四个要件：,主体：,合法,的医疗机构及其医务人员；,必须要有,违法、违规行为,（发生在医务人员正常履行职务的医疗活动过程中，属,过失,范畴）；,必须有严重、明显的,人身损害后果,；,违法、违规行为与人身损害后果之间必须有,因果关系,。,违法、违规行为,1,违法、违规行为是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的医疗行为。,有作为和不作为两种基本形式。,违法、违规行为,2,临床科室（门、急诊、抢救室、手术室、各病房）的违法现象：,1.,对危、急病人能治疗而拒绝诊治，以致延误抢救时间的；或对病人缺乏同情心和责任心，不注意观察病情变化，记录不全，遇到疑难、危重病员擅自作主而不请示上级医师，或不按规定先与转去医院联系取得同意，而擅自转院延误抢救时机。,违法、违规行为,3,2.,急诊室工作人员擅离职守，致病人延误抢救时机；或急诊室各类抢救药品及器材缺乏准备，要使用时难以找到，补充不及时等。,3.,抢救室药品、器材消毒不合格，致患者因交叉感染加重病情。,4.,值班医师对病员观察不细致，盲目自信，凭经验开药而致病员损害；或接到护士、患者家属通知，拒不到场诊治而致患者病情恶化。,违法、违规行为,4,5.,值班护士注射时违反操作规程，对有药物过敏史的患者不加询问，或不重视患者陈述，致患者出现过敏反应，造成损害的。,6.,违反手术室工作制度，不进行消毒灭菌工作；术前诊错部位，术时开错刀；术中擅自扩大手术范围；大手术不进行术前讨论，未做好充分准备急上手术台；术中粗心大意将器械、纱布、缝合针遗留患者体内；术中发现与原诊断不符，术者不能胜任该手术，又不请示上级医师，盲目蛮干，草率从事造成严重后果的。,违法、违规行为,5,7.,开展危险性大的手术、新开展的手术、诊断未确定的探查手术或病情危重又必须手术时，事前未作充分准备，无完整实施方案又无实验依据，未经主管领导批准擅自进行。,8.,助产工作违反操作规章，粗暴拉扯胎盘，造成产妇子宫大出血；婴儿出生后未及时处置或抢救、或粗心大意处置导致婴儿窒息死亡。,违法、违规行为,6,医技科室（药剂、检验、放射、同位素、病理、心电图、超声波等）的违法现象：,1.,药剂科工作人员收取处方后马虎大意，未按规定详细审查处方内容；或者有药品用量用法不妥、用药禁忌时不闻不问，不按规定更正；或对有变质现象、标签模糊的药品，不加鉴定，不请示，直接调配；或发出的方剂按规定应详细标明于药瓶、药袋上而没标明造成严重后果的。,违法、违规行为,7,2.,对危急病人，有条件而拒收标本致延误诊断时机；或查对标本不严格、收取不合要求的标本使化验结果与病情不符以致严重影响诊断；或将检验结果写错致使临床医师误诊；或未按规定烧毁标本造成交叉感染造成严重后果的。,违法、违规行为,8,3.,急、危重患者经临床抢救后，患者可以耐受检查（、超），又确有检查指征，并且有临床医师陪同，而相关科室却借故推诿、延误检查，影响诊断，造成患者严重后果的。或有关人员即无经验，又不请示上级，马虎了事，发生明显漏诊、误诊。,过 失,1,是指医务人员因当预见自己的医疗行为可能产生严重不良后果，因为疏忽大意没有预见或者已经预见而轻信能够避免的心理状态。,这一概念表明主观上为,过失,而不是,故意,。,过失的种类 疏忽大意的过失；,过于自信的过失。,过 失,2,具备以下两个特征：, 有关的医务人员应当、也能预见自己的医疗行为可能产 生严重不良后果。如果医务人员不应当、或不能预见（由于条件的限制）自己的医疗行为可能产生严重不良后果的情形，则不构成过失。, 有关的医务人员主观上既不希望也不放任不良后果的发生，而是否定后果的发生（自信或侥幸）,误诊、误治与过失,医务人员在实施误诊、误治行为时，,主观上有没有过失,，是承担法律责任与否的关键。,有过失的误诊、误治；,无过失的误诊、误治：,（,1,）个体差异；,（,2,）任何疾病的发生、发展都有自身的规律，显现特征需要一个过程。,（,3,）有些疾病成因不明，目前的医学水平缺乏诊治手段。,过 失 行 为 责 任,医疗事故中医疗过失行为责任程度分为：,（一）完全责任，指医疗事故损害后果完全由医疗过失行为造成。,（二）主要责任，指医疗事故损害后果主要由医疗过失行为造成，其他因素起次要作用。,（三）次要责任，指医疗事故损害后果主要由其他因素造成，医疗过失行为起次要作用。,（四）轻微责任，指医疗事故损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过失行为起轻微作用。,人 身 损 害 后 果,1,人身损害可以分为两大类：,一类是造成患者死亡，组织器官损害、缺失，残疾；,另一类是造成患者的一般损害。,医疗事故一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级。,人 身 损 害 后 果,2,有两个问题需要明确：,这种损害后果是在诊疗过程中直接造成的。即医护人员的诊疗活动与患者的损害结果之间是第一层次的引起与被引起的关系，从哲学上看，前者是后者的直接和主要原因。,这种损害后果仅指人身伤害，而不包括其他方面的损害，如精神损害。,因 果 关 系,违法行为与人身损害间必须有直接的因果关系。,虽然存在由于过失而实施的违法行为，但是并没有给患者造成人身损害后果，则不构成医疗事故；,虽然给患者造成了人身损害后果，但医疗机构及其医务人员在诊疗活动中没有违法、过失行为，也不构成医疗事故。,因果关系的表现形式,1,简单因果关系 ，指一因一果关系，即患者人身损害的后果完全是由医疗机构及其医务人员的医疗行为造成的，此外别无其他原因。,案例：某外科医师因手术中操作失误，割断切口附近的血管造成患者因大出血而死亡；或因粗心大意将手术器械、纱布遗留在患者体腔内。,因果关系的表现形式,2,复合的因果关系，是指由于两人或两人以上的同时过失行为导致了患者人身损害的结果，即两人或两人以上的各自独立的过失行为在相同的时间内发生。,案例,：某患者因外伤所致的急腹症到医院就诊，值班医师甲和乙擅离职守，延误了抢救时机，致使患者因脾破裂造成失血性休克死亡。二人均应对患者的死亡负责。,因果关系的表现形式,3,连锁的因果关系，是指由于两人或两人以上先后相连的两个过失行为导致了患者人身损害结果的发生。这两个过失行为并非同时发生的，而是前后相继发生的。,案例：医师开药方，药剂师收处方后未按规定核对便按方发药，致使患者服药后死亡。患者的死亡是医师和药剂师共同的过失行为造成的，在这种连锁式的因果关系中，前者为主，后者为辅。,因果关系的表现形式,4,异步的因果关系，是指患者人身损害后果的发生是由于医务人员在别人的过错行为的基础上所造成的，但医务人员的过失行为是损害后果发生的直接原因。因此，医务人员应负主要责任。,案例：一行人被某甲违章驾车撞伤而送到某医院，值班医师乙借故推诿，拒绝收治，患者在转往他院途中因为失血性休克死亡。患者死亡的直接原因是乙的失职行为造成的，故他要负主要责任；肇事司机只是患者死亡的直接诱因，故只负次要责任。,因果关系的表现形式,5,助成的因果关系，是指患者人身损害后果的发生是由于医方和患方共同的过失行为造成的。因此，医方的过失行为造成的损害后果如果是由于患方的过失行为所助成的，应该减轻医方的责任。,解决医疗纠纷的途径,1,患方与医方协商解决。,通过医疗责任保险，先由保险公司的调解专员进行调解，调解不成再申请医疗事故鉴定或打官司，最终赔偿由保险公司支付。,北京市,1254,家国有非营利性医疗机构、,10,万多名临床医护人员将全面进入保险合同期。中国人保以,90,的份额成为北京市医疗责任险的首席承保人。,叫好不叫座：,仅对医疗事故和医疗意外进行赔偿，赔偿额度小。,解决医疗纠纷的途径,2,申请卫生行政部门处理。书面申请应在自当事人知道或者应当知道其身体健康受到损害之日起,1,年内提出。,医学会组织医疗事故技术鉴定 。,解决医疗纠纷的途径,3,到人民法院提起民事诉讼。到人民法院提起医疗赔偿纠纷诉讼，不以医疗事故技术鉴定为前提。举证责任集中在患者人身损害后果（身体健康损害、死亡等）和与医疗机构的医疗关系（病历、医疗费单据等）上。,医疗纠纷的法律适用,医疗纠纷的案由有三种：,医疗服务合同纠纷,-,合同法,；,医疗事故损害赔偿纠纷,-,医疗事故处理条例,；,一般医疗损害赔偿纠纷,-,民法通则,。,弊 端,法院审理适用法律不同，因此赔偿项目、计算方法和赔偿数额存在差异。,适用,人身损害解释,的赔偿数额远远大于适用,条例,。死亡赔偿金：诉讼法院所在地年平均工资,20,倍。,原告大多选择以医疗损害赔偿纠纷为案由提起诉讼，导致,医疗事故处理条例,的边缘化。,发生医疗纠纷后,冷静，避免肢体冲突。,尽快与上级医生联系，由第三者出面协调。,补写医疗文件，争取在封存病历前完成,(6h),。,动员尸检，要详细告知尸检的必要性和时间要求。对于拒绝尸检者，病例上要详细记载，由家属签字确认。,充分做好医疗事故鉴定准备，积极准备应诉。,医 生 准 入 制 度,医学专业毕业生在毕业第一年后未取得医师资格的，可以在执业医师指导下进行临床实习，但不得独立从事临床活动，包括不得出具任何形式的医学证明文件和医学文书。,医疗机构违反规定安排未取得医师资格的医学专业毕业生独立从事临床工作的，按照,医疗机构管理条例,第四十八条的规定处理；造成患者人身损害的，按照,医疗事故处理条例,处理。,尸 检,按照,医疗事故处理条例,第十八条的规定，患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后,48,小时,内进行尸检；具备尸体冷冻保存条件的，可以延长到,7,天,。尸检应当经死者近亲属同意并签字。,根据,医疗事故处理条理,第十八条的规定，拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延一方承担责任，应由负有决定权的患方家属承担不能举证损害事实的不利后果。,尸 检,未尸检的原因病历上要,详细记载,医院提出进行尸检，而死者家属不同意但又不愿签字表示拒绝，从而导致尸检工作不能进行。,患者死亡后，医院未能及时告知患者家属有权选择进行尸检确定死因，而患方因缺乏相关知识，也没有提出尸检要求，这种导致尸检不能的情况，医院应负有未尽告知义务的责任。,医 闹,医 闹 产 生 背 景,1,“医闹”的出现绝非偶然。,在很多医患纠纷中，医患双方信息并不对称，有些事故医院确实有责任却极力推卸。在面对医患纠纷时，往往是患方一闹才考虑赔偿。,医 闹 产 生 背 景,2,我国现行的,医疗事故处理条例,只涉及了医疗事故的处理方法，还有,85%,以上的医疗纠纷无法可依，或因难定性而无法处理。,如果没有被鉴定为医疗事故，家属是拿不到任何赔偿的。所以一旦发生了非医疗事故的纠纷，多数人会“找医疗机构讨说法”，因为这样至少能得到一些补偿。,医 闹 产 生 背 景,3,患者维权渠道不畅、维权成本太高。打一个医疗官司，往往黑发人变成白发人，却未必能得到一纸公平的判决。,地方政府部门的软弱纵容和公安机关的失职无为。,医 患 关 系 的 调 节,医患矛盾的缓解、医患关系的调整、医患行为的规范、医疗纠纷的解决是一项复杂的社会系统工程。,网上骤现“医生自身防护,31,条”,医生自身防护,31,条,01,门诊的诊断须谨慎，尽量全面但模糊，留回旋余地，如“黄疸原因待查”等。,02,住院部收治后再次详细问诊及查体，莫以门诊或其它医院为准，门诊诊断仅作参考,(,适用于外院转诊病人,),。,03,部分患者（车祸，暴力伤，医保，社保等须由第三家负医疗费用）的病例禁止学生书写,(,一定要有上级医生签字盖章,),。,医生自身防护,31,条,04,扩展入院常规检查，以免部分入院时即存在的疾病因未查出而导致患者认为“住院期间因医疗错误所至”。检查应多做，尽量让病人做决定。凡患者拒绝之检查（包括颅脑,CT,，各项血生化，乃至肛门指诊（这可交由学生练习）须于病程记录描述，并由患者或其家属签字加带“后果自负”。病情交待要重，因为每项病情的恶化、加重的都会死人,-,也要患者或家属签字。他们签字越多，你的风险越小,（第一次的检查一定要全面，避免漏诊）,。,医生自身防护,31,条,05,勿向患者及家属过多解释病情，告知其病名及严重即可,(,能讲清楚更好，包括治疗矛盾和无法解决的困难,),。,06,详细而且有选择的记录患者及家属对于病情治疗不利的要求及行为，部分要求其签字。,07,按治疗的要求书写病案，而不是按实际情况书写。如感染创口至少每日换药，其余可按其是几级手术，几级愈合分别对待，病案须如此记载，但实际你根本忘记了换药是另一回事。,医生自身防护,31,条,08,每次检查及治疗都要上医嘱，患者未行或拒绝的，千万别忘记入病程记录，并再行医嘱停止执行。,(,门诊病历,),09,自己管好自己的病人，禁止他人管理，别帮熟人的忙,(,一定按医疗程序,),，你和他熟但患者也是和他熟，不是和你熟。永远不要收“红包”，收了你就是他“乖孙子”了。记住病人不是父母，也不是朋友，因为朋友和父母不会把你推上被告席。病人是会把你推上被告席上的人，所以要时时刻刻记住病人就是明天会把你推上被告席上的原告，你就能以最大限度来避免医疗纠纷的发生,。,医生自身防护,31,条,10,上级医师的指示一定照做，切记将其分析及医嘱纳入当天的病程记录。这是为推卸责任而采取的弃帅保车法,(,三级检诊一定要有,),。,11,永远不要把希望寄托在领导身上，但记得自己搞不定的一定要请示上级，搞不定的推向上级医生，不要逞强，这不丢人,(,尤其是夜班，不要怕麻烦,),。,12,碰到危重病人，掌握以下步骤，有百利无一害：第一氧气，第二盐水，第三想上级,(,输液是必须的,),。,医生自身防护,31,条,13,该下病危下病危，该下病重下病重，然后让家属签字，若他死了，你有已通知家属的证据，若他侥幸活了，你更不会有事，那显示了你的本事。但死亡通知你不要乱签，上级和领导让你签的，要留下证据，必要时自己掏腰包复印留证据！因为这涉及到一些善后处理的法律知识。,医生自身防护,31,条,14,全面书写手术前谈话，每项意外都可能导致死亡，并详细向患者家属解释，如果把他吓着了，不敢签字，你宁肯不做这台手术。在这年月，风险大的手术别做，不讲理的人别做，工作没做好的别急着做。,15,、若手术是你主刀，活写手术记录（我的阑尾手术记录就基本上都是一样的，既未伤到周围组织器官，也无过多出血，更无清除不彻底的记录文字）。若你是一助，照实记录并交由主刀大夫过目，他不同意就让他批改后，重抄后让他签字。,医生自身防护,31,条,16,出现他科问题请有关科室会诊，并要求会诊大夫留详细会诊记录意见，并照执行，切勿班门弄斧,（但要具体问题具体分析，有些非急诊检查可以安排住院后进行，不同科室间有矛盾的治疗意见要会诊医生面对面共同解决）,。,17,妥善保留各种检查单及会诊单以免其他（本科或外科）大夫改写,(,最好将会诊记录抄写到病程中,),。,18,不必相信下级医疗单位和其他医院的检查单及诊断、治疗方案，多做检查没错,(,但要重视,),。,医生自身防护,31,条,19,诊断证明一定要与病案一字不差。,20,出院时填写治疗效果须谨慎，样例太多，不胜枚举，勤问上级大夫。,21,“出院医嘱”宁多勿少。该写的一定要写，出院后此患者执行不执行是他的事。,22,不管怎样的病，病历上都记得要写上“不适随诊”这句话（包括会诊），万一病人离开医院后病情恶化你就有退路。,医生自身防护,31,条,23,对身上暂时无钱的、或者如外地打工真的无钱的，给他基本的药物和检查，同时，要不停地向领导上级汇报,-,可以越级上报，要求他们给出意见。并把意见记录在案,（具体到上级所属部门和名字）,-,病程纪录、交接班记录中。对欠妥的意见同时向不同的领导转述和复述。欠费有医院扛大头，对病人“欠治”也许最后我们“被揍”，犯不着。对不当的追究会减少倒霉程度。,医生自身防护,31,条,24,遇对你动粗的不良之徒，如果你觉得占不了上风，不要动手，好汉不吃眼前亏，三十六计走为上。,25,如果在冲突中吃了亏，不要怕把事情闹大，要舍得花精力、财力，让对方见着你就害怕。,26,全科同事要团结，遇事一致对外，脸皮要厚。要象法庭上的律师一般，敢于把白的说成黑的，把黑的说成白的，把豆腐说成是麦子做的 。,医生自身防护,31,条,27,注意结交一些在社会上叫得响的“朋友”，他们能随时为你撑腰。,（靠人不如靠己）,28,任何情况下，千万不要不作为！,29,提高诊治水平、严格遵守诊疗常规和良好的服务态度是自我保护的最佳途径。,医生自身防护,31,条,30,留一个自己的病案周记，免的病人告你时你都想不起来他是谁。,也可以追踪患者医疗状况，提高诊疗水平。必要时保留证据（签字证明等）,31,最后，时刻想着，你眼前的这个病人可能就是下周到法庭上告你的人,。,其他注意事项,1,生命体征,一定要详细记载，要有仔细查体，写,查体记录。,月经史和药物过敏史要有记录。,所有育龄妇女都要记录月经史，腹痛者一定要除外宫外孕，,X,线检查及用药前一定要确定未怀孕。,药物使用要规范，要有明确,适应症,，,无禁忌症。,青霉素过敏不要再试头孢类抗生素；喹诺酮类药物禁用于,18,岁以下患者；孕妇用药要小心。,其他注意事项,2,三大常规,要及时开单。,化验单收集要及时，,异常结果,要重视。尤其是电解质。,腹泻的患者一定要输液，血糖高的一定要给胰岛素。,腹痛患者一定要除外,外科急腹症,，,诊断不清要,密切观察,，不能一味止痛治疗，要反复检查，请上级医生看。,病情告知一定要尽早，可能发生的变化要详尽记录。,其他注意事项,3,危重患者拟行特殊检查，一定要告知检查风险和必要性，病历上要有,知情签字,，要带,氧气,并有,医医护人员陪同。,年轻患者抢救要积极，病情要同时向其,配偶,和,父母,交代，要不耐其烦,反复交代。,需要关注病人,1,没有家属陪伴,经济困难,孕妇,儿童（残疾儿童）,“,身体健康,”老年人,需要关注病人,2,外院转诊（诊断不清，家属要求高，有医疗纠纷）,生命体征不平稳（,意识状态,）,临床表现和体征与初步诊断不相符,书写病历需注意的问题,首先不管是合作医疗还是医疗保险都要求姓名年龄必须写正确，谐音形似字都影响报销，避免写错后给患者带来不必要的麻烦也避免纠纷我们要再三询问再三核对。,所有做过的治疗一定要记录，否则等于没做，如果被告上法庭了你才说我是怎么怎么做的，就是忘了记录，对不起法院不会向着我们。,重症病人一定要反复交待病情，并记录交待内容，让患者亲近的家属签字。“反复”是为了让更多的家属听到，让家属体会到患者的病情是真的很重。“记录交待内容”，一定要通俗易懂，写明具体的危险性，例如：低钾血症的病人拒绝住院时，一定要写明低钾除了影响四肢肌力，还会影响心脏引起心跳骤停而致死亡，否则一旦出了问题他会说你没说会致命，我没听懂。,对药物中毒的患者要记录是误服还是生气后自服,;,外伤病人是打架还是车祸，是他伤还是自己受伤，合作医疗有可能会将自己受伤者纳入报销范围，涉及到钱的问题很麻烦，所以一旦实行以后建议大家让陈述病史者签字,关于死亡病人是否抢救的问题，不管病人死亡多久都要向患者家属交代抢救是否有意义，患者家属放弃抢救的一定要签字，哪怕是没带病例在空白纸上写清楚当时情况及交代内容。现在的医疗环境使我们不得不想得更多。我们医院有一个病人死亡两年多以后，家属将医院告上法庭，说当时出诊医生没有抢救病人，结果我们在病案室找到当时的抢救病例写的很完整，有家属签字，所以患方败诉。,死亡的病人一定要做心电图，虽然判断死亡不一定要根据心电图，可以根据大动脉搏动，有无呼吸运动，瞳孔，肤色，意识等等，但是这些都是主观判断，心电图才是客观证据,死亡患者一定要详细询问病史确定大致死因，尤其是确定意外伤害还是自身疾病，现在有一种保险，意外死亡者保险有赔偿几万。但是抢救时患方情绪激动，你没问清楚，下来保险不赔偿，他还是找你。所以我们必须有重点的在最短时间内了解死因，并建议其尸解。,案例，有一次打,120,说患者洗澡时突然晕倒，出诊在半路接到病人，抢救无效死亡。后家属开死亡证明时为了向保险公司索赔，非说患者当时是不慎滑倒摔死的；还有一次患者浇地时死亡，开始说患者有晕厥史，去大医院也未确定死因，后来为索赔说是跌到水中溺水而死。这种情况怎么避免？首先询问病史详细记录，要求目击者或陈述者签字并注明病史不可更改，再就是建议,48,小时内尸解确定死因并要求家属签字。,小 结,医疗风险贯穿医疗过程始终，医疗纠纷不可避免,医疗纠纷不等同于医疗事故,鉴定没有医疗事故，患方依然可以去法院起诉得到赔偿,职业医闹的出现和政府的放任态度，让患方有了更多的选择，成为真正的强势群体,群号：,235342721,昵称：生命卫士,Thank You,谢谢,