术后疼痛治疗的进展

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,术后疼痛治疗的进展,1,疼痛引起的机体变化,心血管,HR BP SVR,心脏作功,呼吸系统,咳嗽减少 通气血流比不匹配,低氧血症 肺萎缩,胃肠道,恶心 呕吐 肠梗阻,2,疼痛引起的机体变化,泌尿系统,少尿 尿潴留,四肢,骨骼肌痛 活动受限 血栓形成,内分泌,胰岛素,代谢,类固醇,醛固酮儿,茶酚胺,3,疼痛引起的机体变化,中枢神经,恐惧 疲惫,免疫系统,受损,4,硬膜外镇痛,局麻药阿片类药物（协同作用）,减轻疼痛特别是活动时疼痛,提前恢复腹部手术的胃肠功能,减少肺部并发症,5,硬膜外镇痛,局麻药,布比卡因 罗哌卡因 左旋布比卡因,阿片类药物,吗啡 氢吗啡酮 芬太尼,6,硬膜外镇痛,阿片类药物的选择和应用,问题,作用部位： 脊髓,OR,脊髓上 ？,单次与持续输注的区别？,哪种阿片类药物比较理想？,7,硬膜外镇痛,阿片类药物的选择和应用,椎管内阿片类药物 硬膜、蛛网膜 脑脊液,弥散 软膜 脊髓表面 白质、灰质,脊髓背角的阿片受体,速度和弥散程度取决于 药物的生化特性,8,硬膜外镇痛,阿片类药物的选择和应用,椎管内药物再分布,亲水性（吗啡）,容易弥散至脊髓背角，脊髓生物利用度高，易向头侧扩散（镇静、呼吸抑制）,疏水性（芬太尼）,不易弥散至脊髓背角（优先被脂肪组织吸收，,更易与髓鞘结合），脊髓生物利用度低，向头,侧扩散有限,9,硬膜外镇痛,阿片类药物的选择和应用,吗啡,脊髓机制 椎管内给药的“金标准“,芬太尼,单次 节段性镇痛效果（脊髓机制）,持续输注 非节段性镇痛效果（脊髓上机制）,10,硬膜外镇痛,阿片类药物的选择和应用,芬太尼,单次给药,浓度梯度， 尽管生物利用度低,足量的芬太尼到达脊髓背角,持续给药,与静脉给药一样（镇痛作用、副作用、剂量、,血浆浓度）， 但血浆浓度需数小时才能接近 。,短期推注比长时间输注更易产生脊髓机制,（分娩镇痛）,11,硬膜外镇痛,阿片类药物的选择和应用,舒芬太尼,非节段性镇痛,阿芬太尼,非节段性镇痛,12,硬膜外镇痛,抗凝,抗凝治疗停止,12h,后才可实施硬膜外镇痛,硬膜外镇痛停止后,2h,才可采用抗凝治疗,13,连续神经阻滞,手术部位 持续技术,肩 斜角肌间沟,肘/前臂 腋窝/锁骨下,膝 股骨,脚 坐骨,14,非阿片镇痛剂,NSAIDS,COX1 COX2,2受体激动剂,曲马多,NMDA 受体拮抗剂,15,经皮途径,芬太尼透皮贴剂,6,12h,后起效,血药浓度稳定,持续,72h,16,术后慢性疼痛,发生率,截肢,30,81,乳房手术,50,胆囊手术,3,56,胸部手术,29,67,腹股沟疝手术,0,37,17,术后慢性疼痛,原因,术前疼痛,1,月,多次手术,心理因素,术中神经损伤,术后放射治疗、化疗等,18,术后镇痛 不良反应,恶心呕吐的处理,胃复安,氟哌利多,5HT受体拮抗剂,恩丹西酮 格拉司琼,生理盐水冲洗胃,19,分娩镇痛的进展,20,分娩镇痛的特殊性,分娩疼痛 宫缩的启动而出现,新生儿的娩出而终止,无病灶存在,镇痛药物不能在体内滞留时间过长，以免影响新生儿呼吸循环,尽量减少疼痛治疗对宫缩、腹壁肌肉收缩、胎盘血流和胎儿的影响，以免影响产程，危及胎儿,不改变产妇的意识，必要时还可满足手术的需要,21,蛛网膜下腔硬膜外腔联合（CSE）技术,行走的硬膜外,蛛网膜下腔,芬太尼1025ug，舒芬太尼2.510ug,镇痛作用23 h，无运动阻滞，自由行走,加布比卡因0.5mg无运动障碍，快速镇痛延长时间,吗啡 ：起效慢 镇痛不完全 副作用多 持续时间长,硬膜外,0.0625布比卡因芬太尼2ug/ml 10 ml/h,22,蛛网膜下腔硬膜,外,腔联合（CSE）技术,优点,最大限度地阻滞子宫和阴道的感觉神经,对运动神经阻滞轻微,起效快，效果好（产程早期、晚期）,不影响宫口扩张、胎头下降速度、第一、,三产程，延长第二产程,不增加剖宫产率及产后出血,不影响新生儿呼吸,23,蛛网膜下腔硬膜,外,腔联合（CSE）技术,基本技术,宫口23cm L,3-4,针内针,蛛网膜下腔用药（单、合用）,23 h后连硬用药（合用）,宫口开大8cm停连硬用药,阻滞平面T,10,S,24,硬膜外分娩镇痛,常用配方,0.0625布比卡因2ug/ml芬太尼,1012ml/h,镇痛良好而无运动阻滞,布比卡因10mg 芬太尼 50ug 首剂,0.1布比卡因2ug/ml芬太尼 10ml/h,0.2罗哌卡因10ml首剂,0.1布比卡因2ug/ml芬太尼 10ml/h,25,硬膜外分娩镇痛,用药时间,宫口 经产妇 3cm 初产妇 5cm,过早用药 影响产程 剖宫产率,太迟用药 不能达到效果,宫口开全停药,26,硬膜外分娩镇痛,不良反应,搔痒、恶心呕吐、低血压、尿潴留,硬膜穿刺后头痛（CSE）、呼吸抑制（CSE）,子宫收缩和产程,辅以一定量的催产素,胎盘血流,低血压所致,胎心影响,芬太尼对心率抑制、胎盘血流,掌握好用药时间、剂量、浓度,27,