温病学第四章温病的辨证

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,主讲 高展翔,温病的辨证,第四章 温病的辨证,主讲 高展翔,1,温病的辨证,目的要求,1.,了解温病辨证的内容,2.,熟悉卫气营血辨证与三焦辨证的临床意义和临床运用规律。,3.,掌握“卫气营血”与“三焦”各阶段的病理特点和主要证候。,2,温病的辨证,第 一 节 卫 气 营 血 辨 证,卫气营血辨证,-,清,叶天士创立,卫气营血,-,人体生命活动的动力和物质基础,卫气营血表里层次和化生的先后不同,-,温病的层次、阶段，以及病情轻重程度的差别。,3,温病的辨证,气,气的来源：,先天之气,水谷精气,自然清气,4,温病的辨证,元气,宗气,中气,营气,卫气,一身之气,气的分类,脏腑之气,5,温病的辨证,卫气营血的生理功能,卫,灵枢,本藏,：卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也。,6,温病的辨证,功能：,护卫肌肤，防御外邪入侵,温养脏腑，肌肉，皮毛,调节腠理开合，汗液排泄，,维持体温相对恒定,7,温病的辨证,营：行于脉中，使血液的组成成分，有营养和化生血液两方面的功能。,灵枢,邪客,：荣气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑,灵枢,决气,：中焦受气，取汁变化而赤，是谓血。,8,温病的辨证,血：,循于脉中，周行于全身，具有营养和滋润全身的生理功能。,机体精神活动的主要物质基础。,灵枢,平人绝谷,血脉和利，精神乃居。,9,温病的辨证,卫之后方言气，,营之后方言血,卫气分以功能损伤为主，营血分以物质损伤为主。,10,温病的辨证,一、卫气营血的证候与病理,(,一,),卫分证,定义：温邪初犯人体肌表，引起卫气功能失调的证候类型,病理：邪郁卫表，邪正相争。,11,温病的辨证,常见证候：,发热,温邪入侵，卫阳奋起抗邪邪正相争。,微恶风寒,卫阳受遏，失却温养,头痛,阳热上扰,无汗或少汗,邪郁肌表，开合失司,咳嗽,肺气失宣,口微渴,温病易伤津液，病初即见微渴。,舌边尖红，苔薄白，脉浮数,温邪在表,12,温病的辨证,辨证要点：发热，微恶风寒，口微渴。,证候特点：病位浅，病情轻，病程短。,转归： 邪从表解。, 邪从卫入气。, 邪从肺卫逆传心包。,13,温病的辨证,(,二,),气分证,定义：,温邪入里，引起人体脏腑或组织气机活动失常的一类证候（包括半表半里）。,形成：,1.,卫分传入；,2.,邪犯气分；,3.,伏邪从气分发出；,4.,营热转气。,病理：邪正剧争，热炽津伤。,14,温病的辨证,常见证候：,壮热,邪盛正旺，邪正剧争,不恶寒反恶热,邪已入里,汗多,里热蒸腾，迫津外出,口渴,欲冷饮,灼伤津液,尿赤，舌质红，,苔黄,，脉数有力,气分热盛的表现,15,温病的辨证,辨证要点：但发热，不恶寒，口渴，苔黄。,证候特点：病变广泛，类型较多,16,温病的辨证,邪在气分所涉及病位及其表现：,肺：气分主症加咳嗽或气促，胸闷痛，痰黄或如铁锈色。,胃：气分主症加面赤、呕吐。,脾：身热不扬，汗出不解，胸脘痞闷，泛恶欲呕，身重肢倦，苔腻，脉濡、滑。,肠：午后热甚，腹胀满或痛，大便秘结或下痢，舌红，苔燥或腻，脉滑数，或实有力。,胆：寒热往来，身目发黄，胸胁苦满或痛，口干，口苦，脘痞腹胀，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。,肝：高热，颈强，牙关紧闭,手足抽搐,角弓反张，两目上视，舌红，苔黄，脉弦数有力。,膀胱：发热，少腹疼痛，尿频、急、痛、赤。,17,温病的辨证,气分湿热：,病位：脾、膜原、胆腑、肠腑等,湿重热轻：热为湿遏而见身热不扬；,热重湿轻：湿热交蒸而见身热汗出，热虽盛而不为汗衰。,辨证要点：发热，脘腹痞满，苔腻。,18,温病的辨证,气分证的转归：, 邪退病愈。, 邪入营血。,(3),邪退津伤,19,温病的辨证,(,三,),营分证,定义：,温邪深入营分，劫灼营阴，扰神窜络的证候类型。,形成：,1.,气分邪热未清，或气分湿热化燥化火，传入营分；,2.,肺卫之邪径陷心营。,3.,伏邪自营分发出。,4.,温邪直犯心营。,证候：身热夜甚，口干，反不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌质红绛，脉细数。,20,温病的辨证,病理：营热阴伤，扰神窜络。,辨证要点：身热夜甚，心烦，谵语，舌质红绛。,证候特点：可外传气分（透热转气），也可内传血分。,转归：, 邪退，遗留营阴耗伤证。, 邪从营入血。,21,温病的辨证,(,四,),血分证,定义：温邪深入血分，引起血热亢盛，耗血动血，瘀热内阻所出现的证候类型。,形成：,1.,营分邪热未能透转气分而深传血分；,2.,卫分或气分邪热未解，越期传入血分；,3.,伏邪始自血分发出 。,证候：身灼热，躁扰不安，或神昏谵狂，吐血，衄血，便血，尿血，斑疹密布，舌质深绛 。,22,温病的辨证,病理：动血耗血，瘀热内阻。,辨证要点：身灼热，神昏谵狂，多部位急性出血，斑疹密布，舌质深绛。,证候特点：证情危重凶险。,血分证病例尿血、便血,23,温病的辨证,转归： 邪退，遗留营血耗伤证。, 内闭外脱，甚或死亡。,24,温病的辨证,1,、影响卫气营血传变的因素：,温病是否发生传变以及传变的方式，受多种因素的影响。,二、卫气营血证候的相互传变,25,温病的辨证,一是感受病邪的性质不同，传变方式有异,。,如风热病邪在卫之邪易传入肺，再传至胃，但也可发生在卫之邪直接传入心包的,“,逆传,”,。暑热病邪伤人疾速，传变不分表里渐次。湿热病邪传变较慢，多呈渐进深入，病邪多久留气分，化燥化火后亦可传入营血分。,26,温病的辨证,二是感受温邪的毒力大小，对传变也有影响。,如,温疫论,中所说的,“,毒气所钟有厚薄,”,。感邪较重的，病情较重，传变也较迅速；感邪较轻，传变较少或较慢。,27,温病的辨证,三是不同类型的体质，对传变也有重要的影响。,同一类温病，所感受的是同一种温邪，但传变情况也可各不相同。如素体阴虚火旺者，感受温邪后，更易耗伤阴液，热势更盛，传变迅速，在病的后期易出现阴虚之证。素体阳虚者，在感受温邪，特别是感受湿热病邪后，较易损伤阳气，病之后期易出现,“,湿胜阳微,”,的变化。,28,温病的辨证,四是治疗是否及时恰当，对传变也有重要的影响。,如治疗及时恰当，可祛除病邪而不发生传变。误治或失治，或伤及正气，或助热恋邪，则可促使病邪深入内陷，而使病情恶化。,29,温病的辨证,传变形式,、邪自表入里,“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血”,、邪从里达表,伏邪 透热转气,、不按次第传变 同病,顺传：温邪卫气营血,逆传：邪从肺卫营分心包,30,温病的辨证,模拟病例,(,一,),患者发热,2,天,微恶寒，头痛，出汗多，咳嗽，口渴，舌红，舌苔薄黄，脉数,.,卫气同病,31,温病的辨证,模拟病例,(,二,),患者发热,4,天,头痛，汗多，咳嗽，口渴不欲饮，心烦不寐，大便带血，舌深绛，舌苔黄厚，脉细数,.,气血两燔,32,温病的辨证,第二节 三焦辨证,33,温病的辨证,三焦辨证简介,三焦辨证为清代温病学家吴鞠通所倡导。吴氏以三焦为纲，病名为目，将温邪所导致的三焦所属脏腑功能失调，以及实质性损害后出现的临床症状，归纳为三焦证候类型，确定了病位、病变类型以及证候性质，为确立治疗原则提供了依据。,34,温病的辨证,早在,金匮要略,中已有三焦辨治热病的记载：“热在上焦者因咳为肺痿；热在中焦者，则为坚；热在下焦者，则血尿，亦令淋秘不通”,金元刘河间“上焦热而烦渴者，宜牛黄散；,中焦实热，宜栀子黄芩汤、三黄丸；,病在下焦肝肾，宜养血养阴。”,故叶天士有“仲景伤寒先分六经，河间温热须究三焦”之说。,35,温病的辨证,清代喻嘉言提出三焦治疗原则“上焦如雾，升而逐之，兼以解毒；中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒；下焦如渎，决而逐之，兼以解毒。”,后来叶天士亦多次提到三焦论治温病的观点“温邪触自口鼻，上焦先受。”“上焦不解，漫延中下”“上焦药用辛凉，中焦药用苦寒，下焦药用咸寒”,吴鞠通则在前人基础上总结、完善了三焦辨证,36,温病的辨证,三焦部位的划分，,是用横膈、脐，将人体胸腹部分成上、中、下三个部位。上焦包括心肺；中焦包括脾胃；下焦包括肝、肾、肠、膀胱。,三焦的功能：,上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。,37,温病的辨证,一、三焦的证候与病理,38,温病的辨证,(,一,),邪在上焦,1,邪犯肺卫（卫分证）,证候,：发热，微恶风寒，咳嗽，头痛，口微渴，舌边尖红赤，舌苔薄白欠润，脉浮数。,病理：,邪郁卫分，肺气失宣。,辨证要点：,发热，微恶风寒，咳嗽。,39,温病的辨证,肺热壅盛（气分证）,证候,：,身热，汗出，咳喘，口渴，苔黄，脉数。,病理：邪热壅肺，肺气闭郁,。,辨证要点：身热，咳喘，苔黄。,40,温病的辨证,湿热阻肺 （卫气分证）,证候,：,恶寒发热，身热不扬，胸闷，咳嗽，咽痛，苔白腻，脉濡缓,病理：卫受湿遏，肺气失宣,辨证要点：恶寒，身热不扬，胸闷，咳嗽，苔白腻,。,41,温病的辨证,4 .,热陷心包 （营血分证,）,证候,：,神昏，肢厥，舌謇，舌绛等。,病理：热陷心包，闭窍扰神,辨证要点：神昏、肢厥、舌绛,5.,湿蒙心包 （气分证）,证候：发热汗出不解，神志昏蒙，时清时昧，舌苔垢腻，脉濡滑数。,病理：痰湿蒙窍，扰乱心神,辨证要点 ：神志时清时昧，舌苔垢腻,42,温病的辨证,邪在上焦,(,初期,),病变部位：手太阴肺及手厥阴心包,邪犯肺卫,-,温邪犯肺，肺气失宣,手太阴肺 肺热壅盛,-,肺气闭阻,湿热阻肺,-,湿热、暑湿犯肺,热陷心包 邪热内陷，包络阻闭,手厥阴心包,湿蒙心包 湿热痰浊，蒙蔽包络,43,温病的辨证,按温病死状百端，大纲不越五条。在上焦有二：一曰肺之化源绝者死；二曰心神内闭，内闭外脱者死。,44,温病的辨证,(,二,),邪在中焦,1,.,阳明热炽,证候：身体壮热，大汗，心烦，面赤，,口渴引饮，脉洪大而数等。,病理：邪热入胃，里热蒸迫,辨证要点：壮热，大汗，渴饮，苔黄,燥，脉洪大。,45,温病的辨证,2.,阳明热结,证候：日晡潮热，大便秘结，或热结旁流，腹部硬满疼痛，舌苔黄、灰、黑而燥，脉沉实有力。,病理：热结肠腑,辨证要点：潮热，便秘，苔焦燥，脉沉实有力。,46,温病的辨证,3.,湿热中阻,证候：发热持续不退，且不为汗衰，烦躁不安，脘腹痛满，恶心欲呕，舌苔黄腻或黄浊。,病理：湿热中阻，气机郁滞,辨证要点：身热，脘痞，呕恶，苔腻。,47,温病的辨证,4.,湿热积滞搏结肠腑,证候：身热，烦躁，汗出不解，呕恶，脘腹胀满疼痛，大便溏垢不爽，如败酱，如藕泥，舌苔黄腻或黄浊，脉滑数等。,病理：湿热积结肠道，气机不通,辨证要点：身热，腹痛，便溏垢，苔黄腻或黄浊,48,温病的辨证,5,.,湿阻大肠证,证候：大便不通，神识如蒙，少腹硬满，苔垢腻，脉濡。,病理：湿浊闭阻，下闭上蒙,辨证要点：大便不通，少腹满，苔垢腻。,49,温病的辨证,在中焦亦有二：一曰阳明太实，土克水者死；二曰脾郁发黄，黄极则诸窍为闭，秽浊塞窍者死。,50,温病的辨证,(,三,),邪在下焦,1.,肾精耗损,证候：低热持续不退，手足心热甚于手足背，神惫萎顿，消瘦无力，口燥咽干，耳聋，舌绛不鲜干枯而萎，脉虚等。,病理：邪在下焦，耗伤肾精,辨证要点：手足心热甚于手足背，口干咽燥，舌绛不鲜，干枯而萎，脉虚。,51,温病的辨证,2.,虚风内动,证候：神倦，肢厥，耳聋，五心烦热，,心中憺憺大动，手指蠕动，甚或瘛疭，,舌干绛而萎，脉虚弦。,病理：肝肾亏损，虚风内 动。,辨证要点：手指蠕动或瘛疭，舌干绛而萎，脉虚,52,温病的辨证,在下焦则无非热邪深入，消铄津液，涸尽而死也。,53,温病的辨证,二、三焦证候的相互传变,54,温病的辨证,吴鞠通说：“凡病温者，始于上焦，在手太阴。”“上焦病不治，则传中焦，胃与脾也；中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。”,55,温病的辨证,顺传：温邪始犯上焦手太阴肺，继则传至中焦阳明胃的过程。,逆传：温邪自手太阴肺传至手厥阴心包的过程 。,56,温病的辨证,第三节 卫气营血辨证与三焦辨证的关系,57,温病的辨证,卫气营血辨证和三焦辨证在内容上既有联系，又有区别，卫气营血辨证客观反映温邪入侵人体后，人体的防卫功能、脏腑的气机和功能，机体的营养物质所发生的病理变化。他揭示温病发生和发展规律，把温病变化过程分为四个阶段，基本上符合临床实际情况。,但这一辨证方法也存在不足之处：, 未能辨明具体病变脏腑。, 只论述了病变过程中的实证，未论述病变后期证候。, 只论述温热性质证候，未论述湿热证候。,58,温病的辨证,三焦辨证,基本上反映温病病变过程中初、中、末三个不同阶段的病候，辨证的部位和脏腑也较明确，而且既辨认了温热证候，也辨认了湿热证候。,但存在以下不足之处：, 三焦划分法不够精确，科学性不强。, 未论述温病实热出血证， 所论述的动风证也只有虚证无实证。不符合临床实际情况。,59,温病的辨证,上焦病变 卫气营血证候,中焦病变 气分阶段,下焦病变 无卫气营血证候,60,温病的辨证,再 见,61,温病的辨证,