创伤骨科临床进展

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,创伤骨科临床进展,创伤,创伤,(trauma),是外界致伤性刺激作用于人体，使人体组织或器官遭到解剖结构上的破坏和生理功能上的紊乱，随之而发生机体一系列的全身与局部反应所引起的疾病。,原因,机械性损伤 （狭义）,物理性损伤,化学性损伤,生物性损伤,精神性损伤,狭义,上的创伤一般指,机械性,损伤,机械性损伤,锐器 伤口边缘较整齐，组织破坏较少，但创底较深，可伤及深部血管与脏器。,钝器伤 创缘多不整齐，周围组织坏死较多，但损伤深部血管和脏器机会较少。,化学性烧伤 强酸与组织接触后形成的痂膜，碱烧伤比酸烧伤更易引起深部组织的损伤。,放射性损伤 穿透力强，而造成的损害更深。,分类,（一）闭合性损伤 皮肤保持完整,无开放性伤口,（二）开放性损伤 伴有皮肤破损,1.,挫伤 机体受到钝性暴力使皮下组织受到损伤，严重,的可伤及筋膜造成肌肉及筋膜下血肿。,2.,扭伤 暴力使关节超过生理耐受范围，造成过度伸屈，,致使关节囊、韧带或肌腱产生不同程度撕裂。,3.,冲击伤 冲击波所引起的超压和动压损伤，可导致胸、,（爆炸伤） 腹内脏广泛损伤。,4.,挤压伤 常发生肌肉丰富的部位，长时间挤压后，可,出现肢体进行性肿胀、代射性酸中毒、高钾,血症，休克等。,闭合性损伤,开放性损伤,1.,擦伤 仅伤及皮肤表层，表面有少许出血点和擦痕。,2.,刺伤 伤口虽然细小，但可造成深部组织损伤，容易,发生化脓性感染，破伤风等。,3.,切伤 边缘整齐，周围组织损伤较少，出血较多，可,造成周围神经、血管和肌腱的破损。,4.,裂伤 钝器打击后使组织裂开，创缘多不规则，周围,组织破坏较重，容易发生坏死或感染。,5.,撕脱伤 组织挫伤极为严重，多有广泛的出血，并常,出现休克。,6.,火器伤,创伤的全身反应,1.,神经应激反应,2.,内分泌系统反应,3.,代谢反应,4.,血循环系统反应,5.,脏器反应,6.,免疫反应,创伤的局部临床表现,1,疼痛,2,肿胀或瘀斑,3,功能受限,4,组织损伤,创伤的并发症,创伤性休克（,traumatic shock,）,脂肪栓塞综合征（,FES,）,急性呼吸窘迫综合征（,ARDS,）,弥散性血管内凝血（,DIC,）,感染,脂肪栓塞综合征（,FES,）,脂肪栓塞综合征,是外伤、骨折及骨科手术后等严重伤的并发症。,病因,：创伤骨折后骨髓内脂肪滴进入血液、机体的应激反应及交感神经,-,体液的应激反应。,临床表现,：差异很大，主要为呼吸困难、意识障碍、皮下及内脏瘀血和进行性低氧血症等一组征候群。,筋膜间隙综合征（,CS,）,肢体创伤后发生在四肢特定的筋膜间隙内的进行性病变，即由于间隙,内容物,的,增加,，,压力,增高,，致间隙内容物主要是肌肉与神经干发生进行性缺血坏死。,腓骨肌间隔区,胫前间隔区,胫后深间隔区,胫后浅,间隔区,小腿筋膜间隙,筋膜间隙综合征（,CS,）,前臂,小腿,挤压综合征,肢体、臀部等,肌肉丰富部位,，受到,压砸,或,长时间,重力压迫，致肌肉坏死并引起高血钾症、肌红蛋白尿、急性肾功能衰竭的综合征。,挤压综合征和筋膜间隙综合征既有区别，又有联系。筋膜间隙综合征进一步,恶化,可引起挤压综合征。,挤压综合征,损伤的修复,包括清除坏死组织、细胞增殖、新生组织生长和功能恢复,伤口愈合,1.,结缔组织的修复,2.,伤口收缩,3.,上皮再生 上皮组织占的比例愈多，,局部功能就恢复愈好,伤口愈合的类型,一期愈合,损伤轻、范围少、无感染,二期愈合,损伤重、范围广、坏死组织多 有感染,影响伤口愈合的因素,全身因素,维生素缺乏,低蛋白血症,使用激素,全身性疾病等,局部因素,异物与感染,诊断,1,仔细询问病史,2,全面细致地检查病人,3,密切观察病情进行全面的分析,4,必要的辅助检查,原则,1.,保全病人的生命 尽量缩短受伤与抢救治疗,之间的时间（,FIRST AID,）,2.,先处理紧急的损伤,3.,给下一步创造好条件,4.,现场急救的处理和转运,5.,转运到医院后的处理,全身治疗 局部治疗,我国骨折治疗进展,1.,闭合复位，石膏固定,2.,闭合复位，小夹板固定,3.,切开复位，钢板内固定,4.,髓内固定,5.,生物学接骨术,(BO),：微创、保留骨折处血运，不剥离或少剥离骨外膜；不扩髓；髓腔内轴心内固定；不固定骨折邻近关节，早期活动。,复位夹板固定,闭合复位,石膏固定,固定技术发展概况,内固定,一、加压接骨板,二、髓内钉,三、加压螺钉,髌骨、尺骨鹰嘴骨折克氏针钢丝环扎固定,空心螺钉的应用,AO,角,钢,板,固,定,粗,隆,下,骨,折,肱骨近端锁定钢板的应用,胫骨远端内侧锁定钢板,跟骨锁定钢板,弹,性,髓,内,钉,系,统,LISS,系统,LISS,固定股骨远端粉碎性骨折,髓内钉治疗成人股骨干骨折,股骨近端髓内钉（,PFNA,）,患者女，,92,岁,右转子间骨折（,A1,型）,术后，复位及,内固定位置满意,患者男，,60,岁,右股骨转子间骨折,（,A2,型）,闭合复位,PFNA,内固定术后,外固定,可调整桡骨远端固定器,外固定架治疗严重开放粉碎性骨折伴皮肤缺损,术后环形外固定架固定,2004,年,12,月,3,日，由北京航天航空大学机器人所、哈尔滨工业大学和北京积水潭医院共同完成的“矫形外科双平面导航技术与机器人系统”在积水潭医院完成了首次接骨手术。,骨创伤智能化微创手术,机器人完成长骨,远端髓内钉固定,我院创伤骨科,数字化手术技术发展方向,目前正承担国家重点项目,“骨创伤智能化微创手术技术 ”的分课题,“,骨盆骨折的,3D,微创分型、智能化微创手术装备及临床应用示范,”。,开放性骨折,分类,根据伤因及损伤情况分类,（,1,）切割伤或穿刺伤,（,2,）撕裂、剥脱伤,（,3,）绞轧、挫灭伤,（,4,）枪弹伤,优缺点：此种方法不能说明创伤范围，但能说明损伤性质，对清创有指导意义。,根据损伤性质和皮肤等软组织损伤特点分类,（,1,）,A,类：自内向外的开放性骨折,尖端哆出（,A1,）,钝端哆出（,A2,）,哆出撕裂（,A3,）,（,2,）,B,类：自外向内的开放性骨折,高速贯穿伤（,B1,）,锐器砍伤（,B2,）,打击压砸伤（,B3,）,碾压撕脱伤（,B4,）,优缺点：正确反映损伤性质和损伤程度，但分类复杂，不易牢记，未被普遍采用。,类型 伤口 污染程度 软组织损伤 骨损伤, 1cm,中度 中度，部分肌肉损伤严重，有碾压 中度粉碎,A,一般,10cm,重 皮肤严重缺损 多粉碎，,可能需软组织覆盖,B,一般,10cm,重 皮肤严重缺损 骨折部外露严重，,常需软组织覆盖,C,一般,10cm,重 血管伤需修复 骨折部外露严重，,常需软组织覆盖,Gustilo,分型,目前国内外应用最为广泛！,开放性损伤的治疗,1, 清洁伤口的处理,2, 污染伤口的处理,3, 清创术 争取,68,小时内清创,4, 感染伤口的处理,清创术的步骤与要点,彻底清除,循序渐进,扩大范围,由浅入深,大量冲洗,皮肤、深筋膜、肌肉、肌腱、血管、神经、骨折端、异物及组织碎片等,伤口缝合,一般创口可分为污染和干净二大类，但二者之间并无明确界限。,目前一般认为，,Gustilo,型和较清洁的,型一期缝合；污染及损伤严重的,型和,型二期处理。,创伤性截肢,伤肢可否保留和保留后有无功能，是严重四肢创伤急诊处理首先考虑的问题。,一般主张如果主要血管损伤无法修复，或皮肤、肌肉、骨骼、神经等四种组织中，两种以上无法修复者，应果断截肢。,骨折愈合过程,骨的愈合,1.,原发性骨痂反应,2.,内、外骨痂的形成和链接,（,1,）肉芽组织修复期,（,2,）原始骨痂形成期,（,3,）成熟骨板期,（,4,）塑形期,骨折愈合影响因素,一、全身因素，如年龄、活动水平、营养状态、,内分泌因素、基础疾病等。,二、局部因素,1.,局部血液供应,2.,局部损伤程度,3.,骨折端的接触,4.,固定不当,5.,感染,6.,其他，如手法复位频繁粗暴、过多射线照,射、不必要或粗暴切开复位、骨缺损等,三、药物因素,1.,吲哚美辛和水杨酸盐类,2.,四环素族,3.,皮质酮,4.,抗凝药,5.,环磷酰胺,四、氧张力的影响,五、促进骨折愈合的物质,1.,骨形态生成蛋白（,BMP,）,2.,骨源性生长因子（,BDGF,）,3.,骨生长因子（,SGF,）,4.,软骨源性因子（,CDF,）,5.,血小板源性生长因子（,PDGF,）,6.,生长转移因子（,TGF,）,7.,骨髓,六、促进骨折愈合的方法,1.,骨移植,2.,骨移植替代物,3.,生物化学物质,4.,电刺激和超声波刺激,胫骨平台骨折塌陷开窗松质骨移植,骨移植替代物,人工骨粉,人工松质骨条,人工骨颗粒,Thanks,谢谢观赏,