血气分析在临床中的应用-讲课稿

单击此处编辑母版标题样式,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,血气分析在临床中的应用,苏州九龙医院呼吸内科,倪殿涛,1,一、血气分析指标,二、酸碱平衡调节,三、血气分析临床应用,四、酸碱紊乱的诊治,2,一、血气分析指标,动脉血氧分压,(PaO,2,),：,动脉血液中物理溶解氧分子所产生的压力。,正常范围,12.6,13.3kPa,，,低于同年龄人正常值下线为低氧血症，降至,8.0kPa(60mmHg),以下为呼吸衰竭。,正常范围,:PaO2,=100-0.33*,年龄,5,3,pH,：,为动脉血中,H,+,浓度的负对数，正常值,为,7.35,7.45,，平均为,7.4,。,HCO,3,_,方程式：,pH =,pKa,+ log , H,2,CO,3,pH 7.45,为碱血症，即失代偿性碱中毒。,pH 50mmHg,为肺泡通气不足，见于呼吸性酸中毒， （,2,）当,PaCO,2,SB ;,呼碱时,ABSB,。,当,HCO,3, 27mmol/L,时,可为,代谢性碱中毒,;,6,肺泡动脉氧分压差（,P(,A,-,a)O,2,）,：,正常年轻人一般不超过,15,20mmHg (2,2.7kP),，,随年龄增长而增加，但一般不超过,30mmHg(4Kp),。,P(A-a)O2=(PB47)*FiO2PaCO2/RPaO2,P(A,a )O2,增加见于肺换气功能障碍,7,动脉血氧饱和度（,SaO,2,）,：,动脉血氧与血红蛋白的,结合程度，是单位血红蛋白含氧百分数。,正常值,95%,98%,。,P,50,：,SaO,2,为,50%,时的,PaO,2,代表,Hb,与,O,2,的亲和力。,正常值,26.6mmHg(3.55kP),。,P,50,升高时，,Hb,与,O,2,的亲和力下降，氧离曲线右移；,P,50,降低时，,Hb,与,O,2,的亲和力增加，氧离曲线左移。,8,二、酸碱平衡的调节,机体代谢产生固定酸和挥发酸,，,由于体内,:,1,.,化学缓冲系统,2.,细胞内外电解质的交换,3.,肺的生理调节机制,4.,肾的生理调节机制,允许,pH,值在,7.35,7.45,狭窄范围内变动，保证人体组织细胞赖以生存的内环境稳定。,9,1.,缓冲系统,：,碳酸氢盐缓冲系（,NaHCO,3,/ H,2,CO,3,）,磷酸盐缓冲系,(Na,2,HPO,4,/ NaH,2,PO,4,),血浆蛋白缓冲系,血红蛋白缓冲系,其中,最重要的是碳酸氢盐缓冲系统,：,缓冲能力大，占全血缓冲总量,50%,，血浆,缓冲量的,35%,；,它通过,CO,2,与肺、通过,HCO,3,与肾相关联；,NaHCO,3,/ H,2,CO,3,的比值决定,pH,值。,10,2.,细胞内外液电解质交换,：,酸中毒：,细胞外液,2Na,+,+1H,+,进入细胞内，细,胞的,3k,+,进入细胞外。,碱中毒,:,低血钾。,呼酸时还出现一种变化，红细胞内产生,H,2,CO,3,增多，解离的,HCO,3,与细胞外液,Cl,进行交换，缓解细胞外酸中毒。,11,3.,肺在呼吸性酸碱平衡失调中的调节过程,当固定酸和非固定酸增加时,NaHCO,3,，,脑脊液的,H,+,增加，呼吸中枢兴奋，呼吸加深加快，,CO,2,排出增加,，使,NaHCO,3,/ H,2,CO,3,比值仍在,20/1, pH,值保持在正常范围。,肺调节到达完全代偿所需时间约 。,36h,12,4.,肾在呼吸性酸碱平衡失调中的调节过程,：,呼酸时,H,2,CO,3,肾脏通过下列途径代偿，使,NaHCO,3,确保,NaHCO,3,/ H,2,CO,3,比值仍在,20/1, pH,值在正常范围。,泌,H,+,排酸,泌氨中和酸,HCO,3,再吸收,肾调节到达完全代偿所需时间 。,57d,13,三、血气分析临床应用,血气结果的判断,14,血气分析仪尽管越来越复杂，但其基本原理是依据,Henderson-,Hasselbalch,方程式设计出来的。,HCO,3,pH =,pKa,+ log , H,2,CO,3,血气分析仪可提供多个血气指标，如,pH,、,PaO,2,、,PaCO,2,、,HCO,3,、,AB,、,SB,、,BB,、,BE,等。但其中最基本的血气指标是,pH,、,PaCO,2,、,HCO,3,，,其他指标是由这,3,个指标计算或派生出来的。,15,1,、看,pH,：,定酸血症或碱血症（酸或碱中毒）,pH,值：,为动脉血中,H,+,浓度的负对数，正常值为,7.3,57.45,，平均为,7.4,。,pH,值有三种情况：,pH,正常、,pH,、,pH,。,pH,正常：可能确实正常或代偿性改变。,pH7.45,为碱血症，即失代偿性碱中毒。,pH7.35,为酸血症，即失代偿性酸中毒。,碱或酸中毒包括：代偿性和失代偿碱或酸中毒。,16,pH,值能解决是否存在酸,/,碱血症，,但：,1.,不能发现是否存在,（,pH,正常时）失调；代偿性酸碱平衡,2.,不能区别是,（,pH,异常时）,呼吸性或是代谢性酸,/,碱平衡失调,。,例,1.,pH,值正常有,3,种情况：,HCO,3,和,H,2,CO,3,数值均正常范围内。,HCO,3,/ H,2,CO,3,HCO,3,/ H,2,CO,3,，,虽然,PH,值正常，但单看,pH,值无法判断是否存,代偿性酸碱平衡失调,。,例,2.,pH,可能是,HCO,3,/H,2,CO,3,引起，单看,pH,值无法区别这两种情况。,17,2,、看原发因素：定呼吸性或代谢性酸碱平衡失调,原发性,HCO,3,增多或减少是代谢性碱或酸中毒特征,代碱：低钾低氯,;,代酸：,1.,产酸多：乳酸、酮体,;,2.,获酸多：阿司匹林；,3.,排酸障碍：肾脏病,;,4.,失碱：腹泻等导致酸中毒,;,原发性,H,2,CO,3,增多或减少是呼吸性酸或碱中毒的特征,18,例,1,：,HCO,3,/ H,2,CO,3,，,pH,值正常。,若病史中有上述,4,种原发性获酸情况，则,HCO,3,为原发性变化，而,H,2,CO,3,为继发性或代偿性改变，即诊断为代偿性代谢性酸中毒。,如病史中有原发性,H,2,CO,3,变化，,HCO,3,则为继发性或代偿性改变，即诊断为代偿性呼吸性碱中毒。,例,2,：,pH7.32,HCO,3,18mmol,/L,H,2,CO,3,35mmHg,。,pH,酸血症，,HCO,3,偏酸,H,2,CO,3,偏碱，可能为代酸。仅适合于单纯性酸碱平衡紊乱。,原发因素的判定,：,借助病史,重要依据,血气判断,辅助依据,19,3,、看“继发性变化”：是否符合代偿调节规律定单纯性或混合性酸碱紊乱。,在单纯性酸碱紊乱时，,HCO,3,/,H,2,CO,3,分数中确定一个变量为原发性变化后，另一个变量即为,继发性代偿性反应,。,而在混合性酸碱紊乱时，,HCO,3,/ H,2,CO,3,分数中确定一个变量为原发性变化后，另一个变量则为又一个原发性变化，为讨论方便，称为,“继发性变化”,。,20,在酸碱紊乱时，机体代偿调节（继发性变化）是有一定规律的。,代偿规律包括：,1).,方向,2).,时间,3).,代偿预计值,4).,代偿极限,21,1).,代偿方向：应同原发性改变相一致，确保,pH,值在正常范围。,HCO,3,（,原发性）,如,单纯性（不一定是）代谢性,H,2,CO,3,（,继发性） 酸中毒,HCO,3,（,原发性）,又如,则为混合性代碱合并呼碱,H,2,CO,3,（,原发性）,22,2).,代偿时间：,代谢性酸碱紊乱引起呼吸性完全代偿需,12,24h,。,呼吸性酸碱平衡失调引起代谢性完全代偿，急性者需数分钟，慢性者需,3,5,天,。,23,名称,原发性改变 继发性改变,未代偿,部分代偿,完全代偿,最大代偿,-,极限,过代偿,HCO,3,HCO,3,HCO,3,HCO,3, ,HCO,3,H,2,CO,3,H,2,CO,3,H,2,CO,3,H,2,CO,3,H,2,CO,3,3).,代偿预计值：继发改变是可以用图表和经验公式计算,代偿名词解释,“,继发性变化”在代偿预计值范围内为单纯性酸碱紊乱，否则代偿不足或过度为混合性酸碱平衡失调。,24,单纯性酸碱紊乱代偿预计公式,原发失衡 原发改变 代偿反应 预计代偿公式 代偿时限 代偿极限,呼吸性酸中毒,PaCO,2, HCO,3,急性,HCO,3,=PaCO,2,*,0.071.5,数,min 30mmol/L,慢性,HCO,3,=PaCO,2,*,0.43 35d,45mmol/L,呼吸性碱中毒,PaCO,2, HCO,3,急性,HCO,3,=PaCO,2,*,0.22.5,数,min 18mmol/L,慢性,HCO,3,=PaCO,2,*,0.52.5 35d 12mmol/L,代谢性酸中毒,HCO,3, PaCO,2, PaCO,2,= HCO,3,*,1.5+82 1224h 10mmHg,代谢性碱中毒,HCO,3, PaCO,2, PaCO,2,= HCO,3,*,*,0.95 1224h 55mmHg,4).,代偿极限,:,肺（呼吸性）或肾（代谢性）代偿是有一定极限的，这一极限称为代偿极限。,25,例,1,.,败血症并发感染中毒性休克患者的血气指标为：,pH 7.32, PaO,2,80mmHg,，,PaCO,2,20mmHg, HCO,3,10mmol/L,。,预计,PaCO,2,= HCO,3,*1.5+82=232,实测,PaCO,2,预计,PaCO,2,诊断：,代酸合并呼碱,例,3,.,过度换气,8,天者，不能进食，每日输葡萄糖和盐水，血气为：,pH 7.59, PaCO,2,20mmHg , HCO,3,23mmol/L,。,按慢性,HCO,3,=PaCO,2,*0.52.5,计算,预计,HCO,3,14mmHg,预计,HCO,3,实测,HCO,3,诊断：,呼碱合并代碱,例,2,.,肺心病合并心衰者，其血气为：,pH7.52, PaCO,2,58.3mmHg , HCO,3,46mmol/L,。,慢性,HCO,3,=PaCO,2,*0.43=(58.3-40)*0.43=7.33,预计,HCO,3,=24+HCO,3,=24+7.33 =31.3 3,预计,HCO,3, 45mmol/L,极限,26,4,、看,AG,：,定二、三重性酸碱紊乱,阴离子间隙是数学思维的产物，它是用数学方法处理血浆电解质数值归纳出的一个新概念。,Na,+,+uC,= HCO,3,+,cl,+,uA,Na,+,-(HCO,3,+,cl,)=,uAuC=AG,uA(unmeasured,anion),包括：乳酸、酮体。,SO,4,2-,、,HpO,4,2-,、,白蛋白,uC(unmeasured,cation,),包括：,K,+,、,Ca,2+,、,Mg,2+,AG,的正常值,124mmol/L.,AG16,可能有代酸，,AG30,mmol,/L,肯定有代酸。,根据,AG,将代谢性酸中毒分为,2,类：,高,AG,正常血氯性代谢性酸中毒。,高血氯,正常,AG,性代谢性酸中毒。,27,当高,AG,性代酸时，,AG,的升高数恰好等于,HCO,3,的下降值时，既,AG=HCO,3,，,于是由,AG,派生出一个潜在,HCO,3,的概念。 潜在,HCO,3,=AG+,实测,HCO,3,。,当潜在,HCO,3,预计,HCO,3,示有代硷存在。,AG,在二重酸碱失调中应用,例,.,某慢性肺心病合并腹泻患者，血气电解质为：,pH 7.12, PaCO,2,84.6mmHg , HCO,3,26.6mmol/L,，,Na,+,137mmol/L,，,Cl,85mmol/L,。,AG=Na,+,（,HCO,3,+,cl,）,=137-(26.6+85)=25.4,正常,16 AG=25.4-16=9.4,诊断：慢性呼酸并代酸,28,AG,在三重酸碱失调中应用,判断步骤：,确定呼酸,/,呼碱,计算,AG,定代酸,计算潜在,HCO,3,预计值,HCO,3,定代碱。,例,1,.,呼酸型（呼酸、代酸和并代碱）,某肺心病，呼吸衰竭合并肺性脑病者，用利尿剂和激素等治疗，血气电解质为：,pH7.43, PaCO,2,61mmHg, HCO,38mmol/L,，,Na,+,140mmol/L,，,Cl,74mmol/L,，,K,+,3.5mmol/L,。,按前述,3,步骤：,原发性变化定呼酸,AG,为,28,定代酸,计算潜在,HCO,3,预计值,HCO,3,=,50 34.2,定代碱。,29,例,2.,呼碱型（呼碱、代酸和并代碱）,某冠心病左心衰患者合并肺部感染、呼吸困难,3,天而住院，血气电解质为：,pH7.7, PaCO,2,16.6mmHg , HCO,3,20mmol/L,，,Na,+,120mmol/L,，,Cl,70mmol/L,。,按前述,3,步骤：,原发性变化定呼碱,AG,为,30,定代酸,计算潜在,HCO,3,预计值,HCO,3,=,3412.3,定代碱。,30,谢谢！,苏州九龙医院,31,代谢性酸中毒,代谢性碱中毒,呼吸性酸中毒,呼吸性碱中毒,四、酸碱紊乱的诊治,32,代谢性酸中毒,根据发病机制：,碳酸氢根丢失,肾脏排泄氢离子负荷的能力降低,内,/,外源性氢离子负荷增加,根据,AG,：,正常,AG,型代谢性酸中毒,高,AG,型代谢性酸中毒,病因和发病机制,33,正常,AG,型代谢性酸中毒,经胃肠道丢失碳酸氢根,经肾脏丢失碳酸氢根,高,AG,型代谢性酸中毒,乳酸性酸中毒,酮症酸中毒,药物或毒物,34,原发病,代酸,代偿机制,临床表现,35,AG,增高：纠正病因,AG,正常：改善循环，补碱排酸,治疗,36,所需碱性药物的,mmol,数,BE,0.25,Kg,（,体重）,所需,5%,碳酸,氢钠的,ml,数,BE 0.42 Kg,（,体重）,补碱量的计算,37,防治低钾血症,防治低钙血症,注意高钠负荷对心功能的影响,注意补碱速度,纠酸时注意事项,38,酮症酸中毒,纠正脱水和低血容量休克、胰岛素应用、补碱,水杨酸中毒,碱化血液和尿液、补充葡萄糖溶液,甲醇中毒,补碱、活性碳制剂、血液透析、乙醇应用,特殊类型代酸的治疗,39,代谢性碱中毒,消化液或尿液中氢离子丢失,过量摄取碳酸氢钠,有效循环血容量不足,肾衰,低钾血症、低氯血症,醛固酮增多,病因与发病机制,40,低尿氯性代谢性碱中毒,血容量减少型,血容量正常型,高尿氯性代谢性碱中毒,血压正常型,血压偏高型,鉴别诊断,41,原发病的治疗,碱血症的纠正,恢复正常血容量,恢复正常钾平衡,低尿氯型：生理盐水,高尿氯型：补充大量氯化钾,治疗,42,呼吸性酸中毒,呼吸中枢功能障碍,神经传导系统疾病,呼吸调节机制功能障碍,呼吸肌功能不全、呼吸运动减弱或胸壁功能障碍,肺泡换气减少和肺通气,/,血流比例失调,病因与发病机制,43,保证足够通气量,一般不需应用抗酸药纠正酸血症,原发病的治疗,治疗,44,一般不需应用碱性药物纠正酸血症,避免过多给氧,避免应用镇静药物,综合治疗,呼吸中枢兴奋剂一般无效,黄体酮可能有效,机械通气,慢性呼酸治疗注意的几个问题,45,呼吸性碱中毒,低氧血症,通气,/,血流比例失调,呼吸中枢受到直接刺激,过度机械性换气,病因及发病机制,46,病因治疗,镇静,重吸入,肌松,补钾,治 疗,47,谢谢！,苏州九龙医院,48,