危重病人管道护理标准及意外处理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,L o g o,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,危重病人管道护理标准及意外处理,导管质量考核标准,ICU,管路滑脱风险评估表,病房管路风险及干预措施记录表,临床管道作用、意义和应用原则,（一）临床管道的作用,1,、,作为病情观察的窗口,2,、作为重要,的治疗手段,3,、作为重要,的诊断手段,（二）管道的临床应用意义,1,、开创,新的医学领域,2,、治疗,手段不断创新,3,、提高诊断,符合率,临床管道作用、意义和应用原则,4,、提高了病人的生存质量,5,、延长,了病人的生命,（三）管道的应用原则,1,、无菌原则,2,、目的性原则,3,、安全性原则,4,、知情同意原则,常见管道,头部的脑室引流管，硬膜外，头皮下引流管,常见管道,气管切开，经鼻安置胃管,气管插管，经口安置胃管,常见管道,颈内深静脉置管,常见管道,十二指肠造瘘管经皮置管,腹腔，盆腔，温氏孔引流管,常见管道,腰椎结核病人的伤口引流管,腹膜透析置管引流管,常见管道,CVVH,治疗置管,有创动脉置管,常见管道,尿管，精密尿袋,静脉留置针,留置管道标识,临床应用的管道种类很多，如导尿管、胃管、胸腔引流管、腹腔引流管、脑室引流管、深静脉置管等,气管插管。,在临床上如果同一病人留置多种管道，护士不易识别，在护理操作中容易发生差错。,微量泵标识,标识清楚的目的,不易识别,易识别,静脉泵药空针的常见标贴,肾上腺素,舒芬太尼,右美,多巴酚丁胺,10%,氯化钾,延长管病人端的标贴,去甲肾,米力农,硝酸甘油,多巴胺,多巴酚丁胺,硝普钠,肾上腺素,延长管病人端的标贴,舒芬太尼,胰岛素,右美,芬太尼,氯化钾,丙泊芬,各种引流管的标贴,胃肠,胃管,胸腔引流管,T,型管,尿管,创腔引流管,输液管用于不同作用的标贴,气道,血管,冲洗,标贴的作用,IBP,冲管用,R,机用,吸痰用,更换日期,CVP,冲管,标贴的作用,更换日,常见管道分类,（一）按置管专科分类,1,、普通管道：使用科室广泛的如氧气管、导尿管、静脉输液管、胃管、肛管等。,2,、专科管道：危重症监护病房使用的各种测压管、气管切开管等。,（二）按目的分类,1,、输入输出性管道,2,、治疗管道和诊断管道,常见管道分类,输入性管道：,是指通过管道把氧气、水分或药液补充到体内。如：氧气管、鼻饲管、深静脉置管等。,例如：失血性休克的病人，血容量明显不足，心、脑、肾等重要器官严重缺氧，通过管道可及时补充液体来扩充血容量和供给氧气，维持病人的生命。,常见管道分类,排出性管道：,是指通过专用管道来引流出体内的气体和积液等，常作为治疗和判断预后的指标。如：胃肠减压管，留置导尿管，各类引流管等。,例如：胃肠减压管可以吸出胃肠内的气体和液体，减轻病人的腹胀、腹痛等不适，有利于腹部伤口的愈合；同时观察胃液的量、性质和颜色，可为临床诊断和治疗提供依据。,常见管道分类,监测性管道：,是指放置在体内的监护站，监测病情变化的管道。,例如：上腔静脉导管、有创动脉置管等。例如：上腔静脉导管不仅可快速补充液体，还可以用来测量中心静脉压，表明右心前负荷，对指导补液滴速有重要的意义。,常见管道分类,综合性管道：,是指有输入性、排出性和监测性功能，在特定情况下发挥特定的功能。,例如：胃管既可以作为鼻饲管又可以作为胃肠减压管，同时监测吸出的胃液，可以了解治疗效果。,各种管道的护理原则,1,、妥善固定原则,2,、保持通畅原则,3,、预防感染原则,4,、严密观察原则,胃管的护理,1、妥善固定，防止打折，避免脱出。,A、固定胃管应用白色胶布贴于鼻尖部，胶布应每天更换；,B、胃管插入长度要合适，成人一般约45-55cm；若怀疑胃管脱出，应及时通知医生，此时鼻饲者应停止鼻饲，待确定胃管在胃内方可进行鼻饲,；,胃管的护理,【注】判断胃管在胃内的方法,：,C、保持胃管通畅，防止打折。搬动或翻动病人时应防止胃管脱出或打折,。,用注射器回抽可以从胃管内抽出胃内容物；,用注射器向胃内打气，用听诊器在胃部听到气过水声；,将胃管插入水中无气泡溢出。,胃管的护理,2、保证胃管通畅，定时冲洗抽吸胃液。,A、定时冲洗，每4小时一次。冲洗时应根据胃管的型号、手术部位、手术方式等选择5-10ml注射器用3-5ml生理盐水冲胃管。冲洗时注意用力不可过猛，若有阻力不可硬冲，以免损伤胃壁或吻合口，造成出血或吻合口瘘。冲洗时若有阻力应先回抽胃液，如有胃液抽出表示胃管通畅，可再冲洗，若抽不出胃液、冲洗阻力大，应通知医生及时处理。,B、根据胃液分泌的情况定时抽吸胃液，一般每4小时一次，抽吸胃液时吸力不可过大，以免损伤胃壁，造成黏膜损伤出血。,胃管的护理,3、密切观察胃液的颜色、性质、量，并做好记录,A、密切观察胃液的颜色、性质:胃液的颜色一般为墨绿色（混有胆汁）。若颜色为鲜红色，提示胃内有出血。若颜色为咖啡色，提示胃内有陈旧性血液。胃液出现颜色或性质的改变，应及时通知医生，给与相应处理。,B、准确记录胃液的量，若胃液量过多，应及时通知医生，及时处理，避免引起水电解质紊乱。,4、插有鼻饲管、胃管或禁食的病人口腔清洁尤为重要。鼓励病人刷牙、漱口，养成良好的卫生习惯。生活不能自理的病人或昏迷的病人给予口腔护理。,胃管的护理,5、鼻饲的护理,A、鼻饲前应确定胃管在胃内，且没有腹胀、胃储留之后，再行鼻饲。,B、鼻饲每次不超过200ml，根据全天总量和病人的消化吸收情况合理分配，制定间隔时间。鼻饲后用温开水冲净鼻饲管，并把管安置好。持续鼻饲应均匀灌入。,C、鼻饲温度要适宜，以38-40为宜。持续灌入时鼻饲温度应相同。过热易烫伤胃粘膜，过凉易引起消化不良、腹泻，及时清理口鼻腔分泌物。,D、鼻饲开始时量易少，待病人适应后逐渐加量并准确记录鼻饲量。,胸腔闭式引流管护理,1、胸腔闭式引流的装置使用前严格检查有无漏气或破裂；使用前必须全部进行灭菌。,2、胸膜腔导管插入后，将其固定好，立即与水封瓶相接。相通后如管内的水柱上升并随呼吸上下波动，则表示引流管通畅。,胸腔闭式引流管护理,3、病人取半卧位，鼓励病人深呼吸或咳嗽，增加肺活量，促进肺复张。,胸腔闭式引流管护理,4、保持引流管通畅，如引流管内水柱停止波动，并且病人出现胸闷、憋气，则提示引流不畅，应及时处理。,5、观察引流液量及性质：一般开胸手术后2小时引流量为100-300ml，24小时引流量为500ml。8小时内多为血性液体，若引流液的速度快且量大，每小时大于200ml，应考虑为胸腔内出血，及时报告医生处理。,6、病人下床活动时，用血管钳夹住引流管，勿使水封瓶高于胸壁引流口水平，以防止瓶内液体倒流。如水封瓶破碎或其衔接部位脱节时，应立即将引流管上端夹闭。如引流管脱出胸腔，可用手指捏住伤口，消毒后用无菌敷料封闭报告医生处理，切不可将脱出的引流管再度插入胸膜腔，以免造成损伤和感染。,胸腔闭式引流管护理,7、每日更换引流瓶，更换时应先用血管钳夹闭引流管，防止气体进入胸膜腔，并且要严格无菌操作。确实衔接无误、封闭良好后，开放止血钳，鼓励病人咳嗽或深呼吸。,8、一般开胸术后24-48小时，引流液（8小时）少于50ml，无气体排出，病人无呼吸困难，X线检查证实肺已完全复张，即可拔管。胸腔引流液每日少于10ml时，方可拔除。拔管时，让病人取坐位，消毒后剪断固定缝线，嘱病人吸气后屏气，术者一手拔除引流管，另一手迅速用备好的凡士林纱布封闭伤口，加盖敷料后妥善固定。拔除后需观察病人有无呼吸困难，伤口有无漏气、渗液和皮下气肿。如有异常，及时通知医生处理。,腹腔引流管护理,1,、根据病情需要观察腹腔内安置几种引流管，病人转入病房必须清点，做好根据作用或名称做好标记并妥善固定。,腹腔引流管护理,3、病人翻身下床、排便时应防止引流管脱出或折断滑入腹腔，滑出者应更换新管插入。,4、需负压引流者应调整好所需负压压力，并维持负压状态。,5、纱布或凡士林纱布填塞止血者应密切观察全身情况，若已稳定应在48-72小时拔除或换新的纱布再填塞。,2,、分别观察记录引流物的性状和量，外层敷料渗透及时更换并估计液体量，引流管如无引流出，可能管道被堵塞，如引流液为血液且流速快或多，应及时通知医生处理。,腹腔引流管护理,7、腹腔内引流管如2-3天不能拔除，则每2-3日应转动皮管一次，以免长期固定压迫造成继发性损伤。,6,、预防性应用的引流管应在,48-72,小时拔除，如为防止吻合口破裂后消化液漏入腹腔则应在,4-6,小时拔除，如引流腹膜炎的脓液应视具体情况而定。,腹腔引流管护理,8,、如需用引流管注入抗生素等药物或作管腔冲洗，应严格执行无菌原则操作。,9,、观察引流物可能引起的并发症，如压迫组织坏死出血、肠瘘、继发感染、疼痛等应及时拔除或换管，处理并发症。,脑室引流管护理,1,、妥善固定：在无菌条件下接引流袋，并将其置于床头，引流口应高出脑室平面,10-15cm,，以维持正常颅内压。颅内压过高，则没有起到脑室引流的作用，仍可导致脑疝，过低会导致颅内低压综合征。,脑室引流管护理,2,、控制引流速度：脑室引流管早期要特别注意引流速度，切忌过多过快。伴有脑积水者，可因快速引出大量脑脊液，使脑室塌陷，在硬膜与脑膜或颅骨内板之间产生负压吸附力，引起硬膜膜下或硬脑膜外血肿；脑室系统肿瘤者，可因一侧脑室的突然减压，使脑室系统压力的不平衡，引起肿瘤内出血；后颅窝占位性病变者，可因幕上压力的突然减压，诱发小脑中央叶向上疝入小脑幕切迹，因此，引流量应控制在,500ml/d,以内，若有引起脑脊液分泌增多的因素（如颅内感染），引流量可适当增加，同时注意预防水电解质紊乱。,脑室引流管护理,3,、观察引流液的性状：正常脑脊液无色透明、无沉淀。术后,1-2,天引流液可略为血性，以后转为橙黄色。若引流液中有大量鲜血或血性颜色逐渐加深，常提示脑室出血；若引流液混浊呈毛玻璃状或有絮状物，表示有颅内感染，应及时报告医生。,脑室引流管护理,4,、保持引流管通畅，防止扭曲受压，保持引流管道的密闭。观察引流液的性状、量、颜色以及病人颅内压的改变情况，如有异常，及时通知医生。如无脑脊液流出,应查明原因，给予处理。,常见原因有：,A,.,颅内压过低：若将引流瓶放低，有脑脊液流出则可证实，仍将引流袋放回原位即可。,B,.,管口吸附于脑室壁：试将引流管轻轻旋转，即可有脑脊液流出。,C,.,小血块或搓碎的脑组织堵塞：可在常规消毒后试用无菌注射器轻轻抽吸，切不可高压注入液体冲洗，以防管内堵塞物冲入脑室系统狭窄处，导致脑脊液循环受阻。,D,.,引流管位置不当：应当请医生确认（摄X线片）调整引流管的位置，直到有脑脊液流出后重新固定,。,脑室引流管护理,5、预防感染：穿刺部位给与定期小换药，并保证敷料干燥无渗出、无污染。引流袋应每日更换，更换时应夹闭引流管，严格执行无菌操作。,6、按期拔管：开颅术后一般引流3-4天，不宜超过5-7天，因引流时间过长，可能发生颅内感染。拔管前，应试行拆离引流袋或夹闭引流管，若病人无头痛、呕吐等症状吧，即可拔管，否则重新放开引流。拔管后，应观察切口处有无脑脊液漏出及有无颅内压增高征象。,意外处理,1.,发现危重病人发生管路滑脱等意外后，要立即采取相应措施，及时通知医生。,2.,密切观察患者病情变化，详细记录护理记录。,3.,根据医嘱要求及患者病情需要，给予再次置管。,4.,给予患者适宜的约束措施，防止患者再次拔除管路。,5.,按照“患者管路滑脱预防及报告制度”上报护理部。,小结,管道的护理管理是一项最基础的护理工作，要树立起每一根管道都关系到病人生命的意识，切勿因小而不为，不可忽视管道的护理，管理中不可疏忽大意或掉以轻心。加强巡视，经常检查管道是否在位、通畅，观察引流的情况，作好记录。并做好交接班。,案例,4,、根据情况医生重新置管或封闭伤口。,（一）胸腔闭式引流意外脱出的处理,经过：,一胸外科病人，顺利脱机拔管病情稳定后需转出,ICU,病房，在过床过程中胸腔闭式引流管意外脱出。,处理：,1,、,用手指捏住伤口，消毒后用无菌敷料封闭报告医生处理，切不可将脱出的引流管再度插入胸膜腔，以免造成损伤和感染。,2,、观察病人神志，生命体征：心率、呼吸、氧饱和度、血压。,3,、给予病人心理护理。,案例,（二）气管插管非计划拔管,经过：,、,II,型呼吸衰竭、肺部感染的病人，在镇静镇痛、上肢约束的情况下，自行拔除气管插管。,处理：,1,、立即吸氧、吸痰，保持呼吸道通畅，通知医生,2,、严密观察病人神志、血氧饱和度,3,、病情允许给予无创正压通气,4,、配合医生重新气管插管,案例,9,、心理护理,6,、加强护理,5,、坚强监护,7,、有效的镇静镇痛,8,、有效的肢体约束,谢 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