危重患者早期肠内营养腹泻预防研究

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,背景,定义,相关因素,预防护理,结论,背 景,根据多项临床研究和诊断标准发现在,EN,住院成人患者中腹泻的发病率在,5,到,70,【2-6】,肠内营养的初期胃肠道容易激惹,是腹泻的好发时间 ，而且禁食时间越久，肠内粘膜萎缩增加，引起吸收不良,导致腹泻,【7-8】,2Dial S,Alrasadi K,Manoukian C,Huang A,Menzies D.Risk of Clostridium difficile diarrhea among hospital inpatients prescribed proton pump inhibitors:cohort and case-control studies.Can Med Assoc J 2004;171:33-8,3Kyne L,Sougioultzis S,McFarland LV,Kelly CP. Underlying disease severity as a major risk factor for nosocomial clostridium difficile diarrhea. Infect Control Hosp Epidemiol 2002; 23: 653-9,4Kyne L, Hamel MB, Polavaram R, Kelly CP. Health care costs and mortality associated with nosocomial diarrhea due to Clostridium difficile.Clin Infect Dis2002;34:346-353,5McFarland LV. Epidemiology of infectious and iatrogenic nosocomial diarrhea in a cohort of general medicine patients.Am J Infect Control 1995;23:295-305,6Pancorbo-Hidalgo PL,Garcia-Fernandez FP,Ramirez-Perez C. Complications associated with enteral nutrition by nasogastric tube in an internal medicine unit.J Clin Nurs 2001;10:482-90,7Bliss DZ,Guenter PA,Settle RG.Defining and reporting diarrhea in tube-fed patients-what a mess!Am J Clinl Nutr 1992;55:753-9,8,BensonAB3rd,AjaniJA(2004).Recommended guidelines for the treatment of cancer treatment-induced diarrheaJ.Clin Oncol 22:2918-2926,腹泻定义,由于某种原因导致肠蠕动过快，肠黏膜分泌与吸收功能异常，导致大便次数超过,3,次,/ d,，粪便量大于,200m l/ d,，水分超过粪便量的,85 %,【1】,【1】,潘国宗,曹世植主编,.,现代胃肠病学,M .,北京,:,科学出版社,1994: 255.,腹泻的评估,Hart,等按照估计的粪便容量和形态提出一种半定量的计分法：对,24,小时之内每次粪便评分的值相加，总分,12,分即存在腹泻。,估计容量（,ml),形态,200200-250,250,成 形,1 2 3,半固体,3 6 9,液体样,5 10 15,Hart,腹泻计分法,肠内营养相关性腹泻,判断标准,应用,EN 2 d,后，患者出现不同程度的腹胀、腹泻，经调节营养液温度及输注速度，降低营养液浓度，减少输注量并应用止泻药物后症状缓解,【9】,【9】,张思源，陈婷苑。临床胃肠内营养,M.,北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，,1995:111,肠内营养相关腹泻的原因,【10】,1.,营养液膳食纤维不足,2.,营养液污染,3.,营养液输入过量,4.,营养液的渗透压过高,5.,碳水化合物吸收不良,6.,患者乳糖不耐受,肠内营养相关腹泻的原因,【10】,7.,脂肪吸收不良,8.,胃排空过快,9.,营养液温度过低,10.,输注方式不正确,11.,患者低蛋白血症、低氧血症、输液过多导致的肠粘膜水肿,12.,伪膜性肠炎,10,李彦平，吴爱须，张丽莉,.,胃肠道术后早期肠内营养相关问题分析及措施,J .,肠外与肠内营养, 2004, 11 (1 ) :42 43,可归纳为五大因素,喂养技术因素,营养液相关因素,低蛋白血症,药物治疗相关因素,肠功能损伤,可归纳为五大因素,喂养技术因素,低蛋白血症,营养液相关因素,药物治疗相关因素,肠功能损伤,预防腹泻的推荐意见,1,、进行肠内营养时，遵循浓度由低到高、容量从少到多、速度由慢到快的原则 （,A,）,2,、在配制、使用肠内营养的过程中，注意无菌操作,做到现用现配 （,C,）,3,、肠内营养输注过程中使用持续加温器，保证营养液的恒定温度,37,左右 （,B,）,4,、肠内营养时，采取经专用营养泵持续滴入的方式（,B,）,可归纳为五大因素,喂养技术因素,低蛋白血症,营养液相关因素,药物治疗相关因素,肠功能损伤,低蛋白血症,血浆白蛋白低于,35g/L,即为低蛋白血症，患者血浆渗 透压降低，肠粘膜水肿，营养物质吸收障碍，导致腹泻,腹泻的发生率还与血浆白蛋白减少的缓急有显著关系,慢性者腹泻发生率,35.1%,，急性者为,9.9%,可给予氨基酸或短肽为氮源的要素膳，易于被小肠吸 收，如维沃、爱伦多、百普力、百普素,也可暂时给予肠外营养，输注外源性白蛋白制剂，血浆白蛋白达正常后再行肠内营养,可归纳为五大因素,喂养技术因素,低蛋白血症,营养液相关因素,药物治疗相关因素,肠功能损伤,营养液相关因素,小肠黏膜缺乏乳糖酶，食入含乳糖的奶或奶制品，发生腹泻，推荐乳糖不耐受的患者，给予无乳糖配方（,A,）,纤维可增加结肠中大便的稠度并使大便成块状，推荐使用含纤维素的肠内营养制剂，降低腹泻发生（,A,）,高渗透压,肠道正常渗透压大约为,300mosm/L,，,高于,400mosm/L,可能产生渗透性腹泻,常用营养制剂渗透压,：,百普力,440,能全力,250,康全力,225,瑞 代,320,瑞 素,250,可归纳为五大因素,喂养技术因素,低蛋白血症,营养液相关因素,药物治疗相关因素,肠功能损伤,药物不良反应,抗生素,其它药物,抗生素影响,干扰、破坏肠道生态屏障,使致病菌得以在肠道定植,菌群失调,使对药物敏感的厌氧菌减少、消失,耐药菌大量增殖造成二重感染,其他药物,抑酸药：,H,2,受体阻断药（西米替丁），质子泵抑制剂（奥美拉唑），可使胃内,PH,升高；细菌繁殖，胃肠细菌易位，发生肠源性感染，细菌增殖导致吸收不良，从而加重腹泻,硫糖铝：含有山梨醇，可以导致渗透性腹泻,钾制剂：与营养液混合时，可能发生不相容现象,对于考虑抗生素使用引起的腹泻，给予调整用药，大便培养阳性者选择有效的抗生素，培养阴性者可用止泻药。,酸奶中的活性乳酸杆菌可使抗生素引起的肠道菌群失调现象重新获得平衡，因此对预防和治疗早期肠内营养并发腹泻有临床价值,【11】,推荐使用含益生菌的肠内营养制剂（,A,）,【11】,徐金枝,.,酸奶的功与宜忌,J.,家庭中医药，,2007,3,（,3,）：,73,可归纳为五大因素,喂养技术因素,低蛋白血症,营养液相关因素,药物治疗因素,肠功能损伤,肠道功能受损,创伤休克时，肠道局部血流量较全身血流量变化更显著，从而使肠粘膜缺血、缺氧及再灌注损伤尤为严重，使得早期肠内营养耐受性降低,【12】,使用短肽类配方有利于吸收，特别给予谷氨酰胺可以减少肠壁通透性，预防细菌易位、腹泻,【12】,魏娜，王春梅,.,肠内营养不耐受的危险因素研究,J.,护理研究，,2008,9,（,22,）：,2359.,肠内营养的初期胃肠道容易激惹,是腹泻的好发时间,为护理重点时段，护士每,4,小时用听诊器监听肠鸣音,如果肠鸣音过度活跃或,胃肠均无蠕动者，即刻通知医生,可暂停输注营养液,1,2 h,观察有无腹泻发生,观察指标,肠鸣音观察,大便的观察,开始,EN,后每一次大便都使用大便分级标准进行评估,观察指标,大便分级参考标准,性状,200g,硬,成形,质地坚硬,形状固定,形状类似香蕉,雪茄或大理石,A,B,C,软,成形,基本成形,形似花生酱,D,E,F,松软,不成形,没有固定形状,很容易摊开,形似米粥,G,H,I,液体样,可流动的,水样便,J,K,L,结 论,危重症患者早期肠内营养，有助于维持肠粘膜结构和屏障功能完整，增强机体抵抗力，已成为共识。但部分患者易出现不耐受现象，腹泻是最常见的并发症之一。,护理人员通过详细评估病情，选择合适的营养制剂，按照规范实施肠内营养支持技术，观察,EN,后的肠鸣音及大便变化，可以减轻腹泻的程度，减少腹泻发生率，是早期肠内营养得以顺利进行的保证。,Thank you !,谢谢观赏,