魏岗之-脑卒中的危险因素及其控制

,脑卒中的危险因素及其控制,中国脑卒中（中风）现状,脑卒中高患病率，高死亡率，高致残率，是公共卫生及行政最,关注的重要健康问题之一， 是我国高血压最多见的并发症,北京市死亡原因第一位（高于心脏病及癌症）,中国脑卒中死亡居世界第二位（发病率120180/10万人），,每年死于脑卒中约120万人（死亡率80120/10万人）,新发脑卒中病人每年 150万,现有卒中幸存患者600万人中75丧失劳动能力，40重度致残,（偏瘫48，失语12-18，抑郁32）,老年人致残及认识功能障碍的主要原因,美国脑卒中现状,第三大死因,每年因卒中死亡人数：150,000,每年新发病人数：550,000,中风存活人数：3,820,000,成人致残的首要原因,出院后需长期护理的首要疾病,美国脑卒中知晓率,38不知道脑卒中发生的部位,92不知道什么是,TiA,发作,老年人不能辨别以下卒中症状：,突然单或双眼视物模糊或视力丧失 91,突然出现平衡障碍或共济失调 85,突然出现语言障碍或对简单陈述理解困难 68,突然出现面或上下肢乏力、麻木或麻痹 42,1996年，USA/Gallup 调查公众对卒中了解情况发现：,美国脑卒中知晓率,2/3不知道脑卒中治疗的时间窗很短,仅40的大众知道发生卒脑中应该拨通911求助, 50岁的人群，19不知道脑卒中的预防措施,以上结果是悲剧性的，使人深感忧虑，很不利于脑卒中的防治,82%不知道,什么叫TIA发作,中风的危险标志,年龄,性别,种族,55岁后每增加10岁中风发生率加倍,中风在男性的发病率比女性高19%,美国黑人与白人相比,男性中风,死亡率增加98%,女性增加77%,1996 Heart and Stroke Facts.Dallas,TX:American Heart Association;1996:11,遗传与脑卒中,1917-1927年出生的9000对孪生子中，发现单卵孪生子,CVD,发生率为双卵的4倍,有脑卒中家庭史患者，其后裔患脑卒中几率大约高出正常,人群10倍,因而应该更早、更积极的给予治疗，特别是如临界高血压，,高脂血症及可能的危险因素,Brass(Yale)研究发现：,糖尿病与缺血性脑卒中,176例脑梗塞中糖尿病发生率占33.%,其中糖耐量受损占21,40的糖尿病是在脑卒中前未被诊断过的,因此如何在老年人群中筛选未曾诊断过的糖尿病,是非常重要的,机制可能是动脉硬化、小血管病变，直接或间接通过,冠状动脉疾病、高血压、血脂异常、肥胖,高胱氨酸血症与心脑卒中,20年临床实践高胱氨酸血症是心脑血管病的独立危险因素，,能引发脑梗塞及脑出血,每升高5,mol/L,相当于胆固醇升高20,mg/,dL,对冠心病发生的影响,美国资料表明，1015的冠心病与之有关，其高胱氨酸血症,检测逐渐成为常规检查,特别是对于血脂正常而胆固醇又不高并缺乏其他危险因素的,心脑卒中患者,食物中叶酸含量是治疗的关键，1,mg/,天的摄入可使血高胱氨酸,降低1/3，从而减少心脑血管病,口服避孕药，雌激素与脑卒中,两项研究纳入175例缺血性脑卒中（,IS）,198,例出血性脑卒中，,1911例对照妇女,低剂量口服避孕药与未服药发生缺血性和出血性脑卒中的危险,无明显差异，患偏头痛（,IS）,略有增加,口服避孕药的孕激素制剂不影响卒中的危险性,高剂量对 35岁的妇女，同时有吸烟、高血压或偏头痛，,其危险增加，应避免用药,Stroke, 1998, 29:277,低剂量口服避孕药，雌激素含量50mg，不增加卒中的危险,过多饮酒对卒中的影响,中度饮酒降低缺血性卒中的危险,677例平均年龄70岁，第一次卒中发作与同等条件,1139例（社区）,日饮两杯与对照比卒中减少1/2,中度饮酒对各年龄组,两性,不同程度及种群均有保护作用,酒精增加出血的危险呈量效关系,酗酒引发脑血管病可能机制,血液处于高粘状态,血压升高,血小板增多，血栓栓塞，减低脑灌注而且与吸烟,交互影响,小量饮酒改善血脂在成分，增加,HDL，,减少,血小板聚集及纤维蛋白原,年青偏头痛妇女与卒中危险,欧洲病例对照研究纳入291名2044岁卒中妇女，,对照年龄配对736例住院患者,偏头痛增加各种危险78，缺血性卒中250，,出血性卒中无明显增加,有家族史，不论发作属于经典或单纯型或有个人史，,卒中危险均增加，避孕药、高血压、吸烟均更增加,卒中的危险,改变发作类型或频率，对卒中发作危险无影响，,约40以上卒中发作与偏头痛发作有关,体力活动少与卒中,体育锻炼使血压下降,体重减轻,减少血小板聚集,增强胰岛素敏感,对,ICVD,起保护作用,肥胖与卒中,非独立的危险因素,脂质代谢异常,血压升高,糖耐量减低,动物实验证明限制热量能延长时间,舒张压水平与中风的关系,资料来自7项前瞻性研究（843卒中事件），无证据表明,DBP,在低于阈值水平以下时，卒中发生率会随之下降，这提示,DBP,超出正常水平，发生卒中危险与,DBP,增高持续性相关,DBP,下降7.5,mmHg，,卒中减少46%,由其它原因而非高血压所致卒中人群，降低,DBP,也会降低卒中的危险性,目前未发现与卒中危险相关,DBP,的低限阈值，因而高,DBP,应降压，即使由其他原因的卒中高危人群，降低,DBP，,也会有所俾益,Hypertension in Europe Trial (Sys-Eur) 试验,本研究共纳入4695例，观察平均2年共4年,平均坐位,SBP160-219mmHg，DBP65岁患病率约5.9%逐年上升,约25%,NVAF,患者,CT,示静止性脑梗塞灶。,其患痛率及发病率随年龄增高而增加,55年以上每10年递增一倍,本研究结果50-59岁中风率6.5%，而80-89岁上升至30.7%，说明80岁以上卒中患者,AF,所至者占1/4-1/3,随年龄增高，高血压、冠心病、心衰导致卒中影响减少，而,AF,持续甚至达90岁,来源于Framingham研究,年中风事件率与年龄和房颤危险因素的关系,危险性分组,安慰剂事件率(),1.0,4.9,年龄：65岁,无危险因素,1个以上危险因素,华法令事件率(),年龄：65-75岁,无危险因素,1个以上危险因素,年龄：65-75岁,无危险因素,1个以上危险因素,1.0,1.7,1.1,1.7,4.3,5.7,3.5,8.1,1.7,1.2,Arch Intern Med. 1994;154:1449-1457,老年房颤病人抗凝治疗的措施,抗凝治疗减少卒中危险68%，对照组卒中年发生率4.5%，治疗组1.4%，绝对年卒中发病率减少3.1% (,P0.001),年出血率，华法令1.3%,SPAF（Stroke Prevention in AF）,法华令明显优于,ASA 325mg/,天，后者对非心源性卒中有效，对,AF,卒中不明确推荐法华令适用于抗凝,AF,患者。,ASA,适用于年龄较轻，又不伴其它痤2中危险因素或华法令禁忌患者,预防性抗凝治疗是正确的，尽管高龄患者存在更多发生不良反应危险，从成本一效果分析结果表明，抗凝治疗效益更好,Stroke 1998.29:1827,房颤抗血栓形成治疗指南,年龄,无,无特殊治疗,75岁,60-75岁,华法令,阿斯匹林,Arch Intern Med. 1994;154:1443-1448,危险因素*,华法令,华法令,华法令,* 中风史，TIA，冠心病，糖尿病，充血性心衰,吸烟：中风的危险因素,吸烟患者卒中总的相对危险为1.5(2-3倍于正常)，女性危险高于男性，与年龄无关,吸烟与卒中发生存在量效关系。卒中应纳入吸烟,所致疾病的名单中,停止吸烟后，卒中在三年之内才开始下降,为32项研究的荟萃分析结果：,戒烟的益处,来自前瞻性流行病学调查而非临床随机试验,调杳显示戒烟后2-5年期发病危险降低至正常人水平,估计美国控制吸7年后可减少61000卒中患者，节药300亿美元耗费,如能降低1%绝对吸烟率，可能减少924心梗，538例卒中住院患者，节约4.4亿美元,因此需要在号称“烟民大国”的中国启动大规模的戒烟运动，其社会效益和经济效益将是不可估量的,吸烟导致中风的可能机制,促进动脉硬化及冠心病,促使纤维蛋白原升高及其他凝血因子增加,促进血小板聚,使血球容积增加,促进动脉血压急性升高,促进动脉弹性力组织断裂,高胆固醇与中风,早期前瞻性研究认为血脂与脑梗塞无关,最近研究表明血脂增高增加脑梗塞危险,多于10项前瞻性研究，回顾性统计显示血总胆固醇,接近200,mg/,dL,时，卒中总的相对危险为,1.31(,P0.01),若回归分析误差校正后，相对危险增加至2.90,北欧辛伐他汀生存研究,舒降脂20mg-40mg/天，平均5.4年,结果：,冠心病相关死亡率降低42%，P=.0001,卒中及,TiA,下降28%,颈动脉杂音危险降低48%，,P=0.009,辛伐他汀使非栓塞性缺血卒中降低50%。,机制：,可能通过降低,LDL,使富含脂肪的动脉粥样硬化斑块稳定，不排队除降脂以外其他未知机制。,新适应症：,合并有卒中危险因素，如轻度高血压和高脂血症加糖尿病者可降低卒中危险,降脂药对于中风预防的有效性,LDL降低从23到42,中风危险性降低29,死亡率降低22,JAMA 1997; 278:313-321,改变生活方式预防心脑血管病应从青少年开始,2876例（15-16岁）死于外因（事故或被杀）尸体发现至少有一支心脏主要动脉壁有脂肪沉积，右冠脉占56.5-61.7%。,30-34岁男性尸体右冠脉有隆起病变约50%，15-19岁仅占25%岁以下,JAMA1999.281:727,改变生活方式预防心脑血管病应从青少年开始,凡家长或祖父母55岁或更早患冠脉粥样硬化、心梗、心绞痛、周围血管病、脑血管病或心性猝死的儿童，以及家长血胆固醇水平高于240,mm/d,的儿童及青少年均属高危人群，应接受胆固醇筛选,美国儿科学会建议：,颈动脉狭窄（,CA,）与卒中,目前国人,CA,的患者率乏人群流行病学可信资料,其导致卒中的危险性，首次发作及其随后复发与狭窄程度的关系也不清楚，至于,CEA,疗效观察则完全缺如急待发生,CA,可以通过,CEA,及,PTCA（,支架与否）予以治疗。,CEA,其死亡率及围手术期并发症约5-7%(术前颈动脉造影也会导致部分危险),严重,CA70%,年卒中约1.5-2%,目前已有四项无症状严重狭窄,CEA,治疗,随机对照研究,均已发表,仅,ACAS,证实60%狭窄或稍大,CEA,略为有效，5年中有1%卒中绝对降低/年（围手术危险2.3%）主要卒中及死亡并无降低，女性无效，效益与狭窄程度无关,因此不推荐,CEA,作为,CA,的一级预防措施，建议,ASA,及控制危险因素为最付款选择,NASCET,(,北美症状性颈动脉内膜切除术临床试验,),ET,减少严重狭窄70%卒中危险65%,新近资料证实对中度狭窄50%-60%亦有好处，效果确切，无效约为30%-50%,此结果与欧洲研究结果相径庭(,Lancet 1996 347:159),，,该研究手术不适用于中度狭窄,NASCET,另一项研究比较手术并用早期服用,ASA，,治疗观察卒中发生率及死亡危险，尚无结果,症状性颈动脉狭窄,CET,治疗适应症,狭窄,70-99,狭窄,70-99,不论狭窄程度,狭窄,70%,6%,6%,接近,10%,6%,是,否,否,可以考虑,症状性,分组,狭窄程度,围手术期并发症,及死亡率,手术,事件种类,治疗,每1,000病人年的额外事件,非瓣膜,性房颤,TIA或,小中风,中风,有心梗史,-28 192,-15-101,-24-190,-6-53,-7-23,-311,-11-2120,-2 02,中风,中风以外原因,引起的死亡,主要非致死性,病发症,Ann Intern Med.1994;121(1):41-53.,针对危险因素,预测各种中风治疗的效果,华法令与安慰剂,阿斯匹林与安慰剂,华法令与阿斯匹林,阿斯匹林与安慰剂,盐酸噻氯匹定与阿斯匹林,盐酸噻氯匹定与安慰剂,华法令与安慰剂,阿斯匹林与安慰剂,四种抗血小板药物疗效及不良反应,ASA,：,价廉，仍为预防卒中基础药物。无论为,TiAs,或卒中均能降低妇女及男性血管病危险，不受年龄、高血压或糖尿病影响。高危患者可22%相对危险。主要不良反应胃毒性(1.5-2%)，其“正确”剂量仍有争议,Ticlopidine,:,用于对,ASA,敏感或无效的卒中高危患者，轻型卒中或,TiAS,。,能在8-11天内使,ADP,诱导的,PAGT,降低70%。3年观察疗效优于,ASA。,不良反应有尽有腹泻、皮疹，中粒减少（2.4%），头3月治疗中每二周查血相,双嘧达莫(潘生丁),：机制远未清楚，,ASA、,潘生丁或二者联用与安慰剂对比,分别使卒中降低18%、16%和37%。不良反应较前二者均少,四种抗血小板药物疗效及不良反应,氯吡格雷(,clopidogrel,),：,抑制,ADP,与它的血小板受体结合，并抑制随后复合血小板糖蛋白,Lib/,Lia,的活化,其与,ASA,对比研究中,前者发生缺血性卒中、心梗或血管性死亡危险为每年5.32%,ASA,为5.83%，较少发生胃肠不适和出血,也很少导致粒细胞减少,选药取决于其不良反应，由于现有抗血小板药物局限性，促使开辟更优预防措施。也可能对已有不同机制药物联用（如,ASA+,氯吡格雷）作进一步评估,25mg,Bid,分组,ASA,N 1409,安慰剂,N 1649,ESPS-2:,欧洲13国59个医疗中心协作卒中预防研究,入选6602例，平均年龄66.7岁，其中男性58，,随机分为4组,N 206,剂量,两年卒中,发生情况,200mg,Bid,N 211,N 157,N 250,DPD缓释,N 1654,ASA+DPD,N 1650,ESPS-2:,欧洲13国59个医疗中心协作卒中预防研究,ASA, DPD,单独使用疗效相同,ASA, DPD,联合使用有累加效应,对降低死亡率无效,对,ASA,不能耐受者可单独使用,DPD,DPD,可用于缺血性卒中及,TiA,的二级预防,JAMA1999.281:727,结 论：,疑惑：,中风是不能预防的,中风不能治疗,中风只发生在老年人,中风的康复仅在中风后短期内,改变对中风的认识,事实：,大部分中风可预防,中风需要紧急治疗,中风可发生在任何人,中风的康复要持续一生,Be Stroke Smart Newsletter.Englewood,CO:National Stroke Association.1994;11(1)1.,如何通过控制危险因素进行预防,卒中是成人引起死亡第三位原因，北京居首位,由于其巨大的治疗费用及严重致残也成为健康组织及保险公司关注的焦点,美国卫生服务机构与国立卫生促进及疾病防治组织联合制定一个目标：本世纪末（2000年）将死亡率降致20/10万,由于可预防的卒中占80%，估计此目标可以实现,中国是否也需要有一个奋斗目标，值得行政、医务及公众认真的思考,