医学超级全之病生016肾功能不全

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,医学超级全之病生016肾功能不全,肾脏的生理功能,维持机体内环境稳定,排泄功能：,代谢产物、药物、毒物,调节功能：,调节水电平衡；酸碱平衡；维持,血压,内分泌功能：,肾素,、,促红素(EPO),、,PGs,、,活性VitD,内生肌酐清除率占正常值的%,临,床,表,现,25 50 75 100,肾功能不全,肾功能衰竭,尿毒症,无症状期,肾功能不全（RI）:,病因引起肾功能严重障碍时，内环境发生紊乱，表现为：,代谢产物蓄积,水电解质、酸碱平衡紊乱,伴有尿量、尿成分改变 引起的一系列病理生理变化,肾脏内分泌功能障碍,发病的疾缓与病程长短,慢性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭,一、肾小球滤过功能障碍,GFR 125 ml/min,1. 肾血流量减少,2. 有效率过压,3. 滤过面积,4. 滤过膜通透性,二、肾小管障碍 重吸收、分泌、排泄,3.远曲小管、集合管功能障碍,血压、血容量和血管收缩,尿路梗阻、肾小管阻塞及间质水肿,滤过面积急剧,炎症、缺氧、抗原抗体复合物,型肾小管酸中毒,型肾小管酸中毒,吸收 NaCl，间质高渗（肾盂肾炎）,第一节 RI的基本发病环节,三、肾内分泌功能障碍,1. RAAS,2. EPO,3. 1,25-(OH),2,D,3,D3(肝脏),25-(OH),D,3,(肾脏),1,25-(OH),2,D,3,4. KKPGS,激肽释放酶-激肽-,前列腺素系统(高血压),5. 灭活 PTH、胃泌素,第二节 急性肾功能衰竭(ARF),Acute Renal Failure,概念：,病因,在短期内引起肾脏泌尿功能,急剧降低,，,机体内环境出现严重紊乱的急性病理过程，表现为：,水中毒， 氮质血症，高钾血症，代谢性酸中毒， 少尿型ARF,非少尿型ARF,一、ARF的原因与分类,病因分为三类：,肾前性、肾性、肾后性,80%为急性,肾小管,坏死,12%为原发性,肾实质性疾病,所致,5%为,肾后性,梗阻性肾病。,（一）肾前性：,肾脏血液灌注急剧减少,，而,无器质性病变,。,1.血容量的不足：,大失血，胃肠失液，脱水,2.心输出量减少,心衰,3.肝肾综合征,a：肾灌流不足；b：肾小管坏死,4.血管床容量的扩张,过敏性休克,功能性急性肾衰,，持续灌注不足可导致,肾小管坏死,，发展为,器质性肾衰,。,（二）肾性肾衰,肾脏实质性病变,引起的急性肾功能衰竭。,1.急性肾小管坏死(ATN),肾缺血：,持续性的肾脏血流灌注不足所致；,肾中毒：,外源性：肾毒性药物，重金属，有机毒物，生物毒素等；,内源性：肌红蛋白、血红蛋白和尿酸等。,2.急性肾小球肾炎,感染后,变态反应,，两侧,肾脏弥漫性肾小球损害,溶血性链球菌，,3-8岁儿童为多见,间质炎症水肿、炎症细胞浸润、肾小管退行性变化,感染：,细菌、病毒、寄生虫等；,药物：,青霉素类、头孢菌素类、磺胺类等。,肾血管部分或完全闭塞后血流减少，影响肾小球的血管疾病,超敏反应性血管炎（过敏性紫癜）,纤维蛋白丝引起血管阻塞的疾病(血栓性血小板减少性紫癜),（三）肾后性肾衰,从,肾盂到尿道口的尿路急性梗阻,，尿量突然由正常转为无尿。,常见原因：,输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、腹膜后肿瘤压迫、前列腺肥大和肿瘤等引起。,多为,可逆性,，早期无肾实质损害，肾小球有效滤过压，GFR ，如能及时解除梗阻，肾功能可很快恢复。,2003年9月，有香港媒体指出，刘若英（奶茶）,因长期憋尿,，外加长期服用,利尿剂,替脸蛋消肿，目前一个肾脏功能几乎萎缩。20日，刘的助理说事情没有那么严重。,二、急性肾功能衰竭(ARF)发病机制,GFR的下降,是ARF 发病的中心环节。,肾小球、肾血管的功能紊乱,GFR，涉及,肾小管功能障碍,肾细胞的损伤,ARF的发生机制是多种因素、多种机制综合作用的结果。,(一)肾小球因素,肾缺血,和,肾小球,病变，均可使GFR下降，导致少、无尿,1. 肾血流减少, ARF初期的主要发病机制,(1) 肾灌注压降低,BP,(2) 肾血管收缩,CA、RAAS、ET ，PG,(3) 内皮细胞肿胀,缺血再灌注使氧自由基 ；“钠泵”失灵,(4) 肾血液流变学变化,纤维蛋白原，粘度 ；红细胞、血小板聚集 DIC,肾小球肾炎、肾小球膜病变滤过面积减少,(二)肾小管因素,ARF,初期和功能性,肾衰，,肾血管收缩,使肾血流减少。,RI,持续期,，肾小管坏死时，,肾小管阻塞和尿液返流入间质,起重要作用。,因此 ，不同病因及肾衰不同时期，其,发病的主导环节,不尽相同。,1. 肾小管阻塞,(1) 细胞脱落碎片,(2) 肾小管管腔内压，有效滤过压 ，GFR,(3) 异型输血的Hb、挤压综合征的Mb形成管型,管型（cast）：在一定条件下，肾脏滤出的蛋白质以及细胞或碎片,在肾小管（远曲）、集合管中凝固后，可形成圆柱形蛋白聚体而随尿液排出。,持续性肾缺血或肾毒物 肾小管上皮细胞坏死 ，基膜断裂，尿液回漏至肾间质。,原尿返流,间质水肿,压迫肾小管,和毛细血管,GFR,少、无尿,尿量减少,肾间质水肿,压迫肾小管和血管,囊内压增高，GFR,（三）肾组织细胞损伤及其机制,肾内各种,组织细胞受损,而出现的代谢、功能以及形态结构的紊乱是ARF时GFR持续降低、内环境紊乱的,基本机制,。, 肾小管细胞,小管破裂性损伤,基底膜破坏,，肾小管各段均可受累,坏死性损伤,但,并非每个肾单位,均出现损伤，,肾毒性损伤,基底膜完整,，主要损伤近球小管 ，可累,及,所有肾单位,，主要见于肾中毒。,凋亡性损伤,肾中毒及肾缺血，细胞凋亡严重，,常发生在远端肾小管，表现为核断裂，,微绒毛消失，出现凋亡小体。,(2) 内皮细胞,内皮细胞受损时结构和功能异常表现：, 内皮细胞肿胀：,管腔变窄，血流阻力,，血流,；, 内皮细胞受损：,血小板聚集与微血栓形成，毛细管内凝血；, 释放舒缩血管因子失衡：,前者 ，后者,(3) 系膜细胞,内源性活性因子 (Ang、ADH) 及外源性药物 (庆大霉素、腺苷) 可引起,系膜细胞收缩,肾小球血流阻力肾小球滤过面积和Kf，进而促使 GFR。,细胞能量,代谢,和,膜转运,系统功能变化所致。, ATP产生及Na,+,-K,+,-ATP酶活性,细胞内,钙超载、细胞水肿、,Na,+,水潴留, 自由基产生与清除, 还原型谷胱甘肽（GSH）, 磷脂酶活性,三、ARF时的功能代谢变化,少尿型ARF的发展过程,：少尿期、多尿期,和,恢复期,(一) 少尿期,1. 尿变化,(1) 少尿或无尿,(2) 低比重尿,(3) 尿钠高,(4) 血尿、蛋白尿、管型尿,400 ml/24h，进入多尿期，肾小管坏死得到及时正确的治疗，肾小管上皮细胞得以再生、修复，病情好转；,早期，因GFR仍，因而,仍存在氮质血症、代酸、高钾血症,；在后期，因尿量明显增多，因而可伴有,脱水、低钾、低钠等,。,多尿可能的机制：, 肾小球滤过功能逐渐恢复；, 受损的肾小管上皮细胞开始修复；, 渗透性利尿；, 肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除。,(三) 恢复期,一般发病后一个月左右进入恢复期，但肾功能完全恢复约需3-12月。血非蛋白氮减少，水、电解质平衡紊乱得以纠正。,少数由于肾小管上皮和基底膜破坏，出现肾组织纤维化，并转为CRF。,非少尿型ARF,（,泌尿功能障碍较轻,肾小球损伤比肾小管 轻 ）,氨基糖甙类的抗生素,造影剂,急性肾小管坏死,利尿剂、多巴胺和甘露醇 尿液冲刷,化验指标,非少尿型 轻 400-1000ml/d 尿钠较少,氮质血症,少尿型 重,少尿型和非少尿型ARF可相互转化：,利尿、脱水,少尿型 非少尿型,漏诊、治疗不当,400-1000ml/d 尿钠 少,氮质血症,少尿型,非少尿型,肾小球GFR 下降,0-400 ml/d 尿钠 高 氮质血症,肾小球损伤轻,肾小管损伤轻,比肾小球严重,四、防治原则,(一) 原发病的治疗,积极治疗原发病；快速准确地补充血容量，维持有效循环血量，防止和纠正低灌注状态，避免使用肾毒性药物,(二) 少尿期的治疗,1. 控制输入液量；处理高钾血症,2. 纠正酸中毒；控制氮质血症,(三) 多尿期补充水、电解质和维生素,(四) 恢复期加强营养,第三节 慢性肾功能衰竭,（Chronic Renal Failure, CRF),概念：,病因使,肾单位进行性破坏,，残存的肾单位不能充分排出,代谢废物,和,维持内环境稳定,，体内逐渐出现代谢废物潴留、水电解质与酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍。,一、病因,（一）肾疾患,肾实质破坏 慢性肾小球肾炎、肾结核、,肿瘤、全身性红斑狼疮、糖尿病和高血压,（二）肾血管疾患,小动脉硬化、,（三）尿路慢性梗阻,尿路结石、肿瘤、前列腺肥大,二、发病过程,肾脏储备能力强，CRF是一个,缓慢而渐进,的发展过程。, 代偿期,肾,储备能力下降,，残存肾单位,功能性代偿和肥大,， 表现为,肾小球滤过功能,，肾脏的调节功能减弱。,肾脏通过改变,尿量、尿液成分和酸碱度,调节内环境紊乱。,不能耐受额外的负荷增加,感染、创伤及失血 组织蛋白分解加强,肾血流减少，GFR, 失代偿期,肾实质进一步受损，其储备和代偿能力逐渐下降，,残存肾单位,已不能维持机体内环境的稳定，而逐渐出现,RI,以至,RF,的症状，最终以,尿毒症,告终。,临床出现：,多尿、轻度氮质血症、贫血和酸中毒、高磷血症、低钙血症。,慢性肾功能不全的发展阶段,GFR 内生肌酐清除率 氮质血症 临床表现,(ml/min),肾脏贮备能 正常值的 肾排泄和调节功能正常,力丧失期 3060 30%以上 无 未出现任何症状,肾功能 25 25%30% 轻度,中度 可有酸中毒，肾浓缩功能,不全期 轻度损害（夜尿或多尿）,轻度贫血,肾衰竭期 1015 20%25% 较重 等张尿，代酸明显，水、,钠潴留，低钙、高磷，严,重贫血，轻度的胃肠道症,状和精神神经症状,尿毒症期 10 20% 严重 有全身性中毒症状，继发,性甲状旁腺功能亢进症，,明显水、电解质和酸碱平,衡紊乱,内生肌酐清除率占正常值的%,临,床,表,现,25 50 75 100,肾功能不全,肾功能衰竭,尿毒症,无症状期,三、CRF发病机制,1. 健存肾单位学说 (IN),2. 矫枉失衡学说,3. 肾小球过度滤过学说,4. 肾小管与间质细胞损伤学说,1. 健存肾单位日益减少,病因都导致病变肾单位功能丧失，健存肾单位代偿；,健存肾单位日益减少,，不足以维持正常泌尿，,内环境紊乱,，出现RI症状。,病 因,肾单位不断破坏,健存肾单位日益,肾功能代偿仍不全,肾功能衰竭,2. 矫枉失衡（trade-off）,对健存肾单位学说的补充和发展。,当肾单位GFR进行性减少，以致,某溶质滤过减少,时，机体通过,分泌某种体液因子来促进该物排泄,，但新反应又对机体其他生理功能,产生了不良影响,，导致,新的不平衡,，并可能产生新症状，加重病情发展。, 矫枉失衡,GFR,血中某物质(P),(矫枉),浓度正常,某因子(PTH),机体损害,(失衡),肾性骨营养不良,导 致： 转移性钙化,周围神经病变,皮肤瘙痒,(促进排泄),继发性甲状旁腺功能亢进溶骨作用，骨P释放。,3. 肾小球过度滤过学说,健存肾单位,负荷过重,导致,肾小球纤维化、硬化,，,肾单位继续破坏，导致肾衰。,4. 肾小管与间质细胞损伤学说,毒物、代谢性疾患引起慢性,间质性肾小管性肾炎,，损伤超过肾小球和血管。,间质有,炎症细胞浸润和纤维化,。,四、对机体的影响,(一) 泌尿功能障碍,1. 尿量的变化 早期：,夜尿，多尿,晚期：,少尿, 夜尿：,机制： CRF，健存肾单位,夜以继日,排出代谢废物和水分；, 肾小管浓缩功能受损，重吸收水分减少。, 多尿：,机制：,原尿流速快,健存肾单位功能代偿性增加，,原尿量增加，溶质多，流速快，妨碍水重吸收；,尿浓缩功能低,慢性肾盂肾炎, 髓质高渗环境破坏。,渗透性利尿,原尿尿素等多，渗透压高, 少尿和无尿：,肾单位,极度减少,，GFR, 尿渗透压的变化,正常尿相对密度：,早期 肾浓缩能力,，,而稀释功能正常，出现,低渗尿。,（尿相对密度最高）,晚期 肾浓缩和稀释能力均丧失，产生,等渗尿,（尿相对密度固定于），尿渗透压为266300 mmol/L (正常为3601450 mmol/L), 尿液成分的改变, 蛋白尿 + + + +, 肾小球滤过膜的,通透性,增加；, 肾小管上皮细胞受损，蛋白质重吸收减少。, 血尿和脓尿,红细胞、白细胞,(二) 体液内环境的改变, 氮质血症,由于GFR下降，含氮的代谢废物，如：,尿素、肌酐、尿酸,等，这些NPN在体内蓄积。,NPN还包括,中分子多肽类、氨基酸和胍类,等。, 酸中毒,排H,+,HCO,3,重吸收,GFR,酸代谢产物排出,磷酸、硫酸蓄积, 电解质紊乱, 钠代谢障碍,肾脏调节钠的能力下降,CRF的肾为“失盐性肾”，尿钠含量很高，,表现为低钠血症。,机制：, 渗透性利尿, CRF时 NPN等代谢废物抑制肾小管重吸收钠,终末期时，,肾调节钠的能力丧失，尿钠排出减少，,高钠血症较常见。, 钾代谢障碍,CRF病人能长久维持钾代谢平衡，,一般不发生高钾血症,。,若 摄入超过排泄，则发生,高钾,；进食减少或腹泻则出现,低钾,。, 钙、磷代谢障碍血磷，血钙,1）高血磷 与,健存肾单位数量,，,PTH,有关,2）低血钙 Ca*P=30-40mg/dl P39,(三) 其他功能代谢变化,1. 肾性高血压,机制：, 肾素肾素依赖性高血压, 钠水潴留钠依赖性高血压, 肾分泌的抗高血压物质（PGA,2,、PGE,2,）减少,2. 肾性贫血,CRF大多伴有贫血,机制：, EPO生成减少，骨髓红细胞生成减少, CRF时潴留的毒性物质抑制RBC的生成, RBC破坏加速,a.,毒物作用于RBC膜,，ATP酶的活性，钠泵失灵，RBC膜的脆性，易于破坏；,b.,肾血管内有纤维蛋白沉着，妨碍RBC在血管内流动，RBC受到,机械损伤而破裂,。, 铁的再利用障碍 （毒物引起吸收减少）, 出血（毒性物质抑制血小板功能）, 出血倾向,皮下瘀斑、黏膜出血,学者认为是血小板质变化，非数量减少。,血小板粘附和聚集功能下降、血小板,因子释放减少, 肾性骨营养不良,慢性肾功能不全时所表现的骨病。见于幼儿的肾性佝偻病、成人的骨软化、骨质疏松和骨硬化。,机制：, 钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺亢进骨质疏松和骨硬化, VitD代谢障碍 佝偻病和骨软化症, 酸中毒 促进骨盐的溶解；,干扰1,25-(OH),2,D,3,合成，抑制肠对钙磷的吸收,六、防治原则,及时诊断和治疗引起CRI的原发病是延缓CRF进展的关键。,控制高血压； 纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。,3.透析疗法 血液透析、 腹膜透析,The End,谢谢您的聆听！,期待您的指正！,