医院获得性肺炎抗菌治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,医院获得性肺炎抗菌治疗,内容,HAP的定义及概况,HAP的诊断,临床诊断,病原诊断,HAP的常见病原菌,HAP的抗菌治疗,经验治疗,病原治疗,医院获得性肺炎的相关定义,HAP： Hospital-acquired pneumoniae，也称Nosocomial pneumoniae，医院获得性肺炎：入院48 h或之后发生的肺炎。包括VAP及HCAP,VAP：Ventilator-associated pneumoniae，呼吸机相关性肺炎：气管插管后4872 h出现的肺炎,HCAP：Healthcare-associated pneumoniae: 医疗保健机构相关性肺炎，包括：,感染前90天内曾住院，住院时间2天,住在老年护理院或康复机构中,感染前30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或创伤处理,在医院或门诊定期接受血液透析,HAP, VAP and HCAP guidelines. Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171: 388416,HAP的流行病学,发病率：,国外：,5,10,（最高,50 ,），院内感染的第二位,(,占感染总数,1520%),；,ICU,内,第一位（,25%,）；,VAP,占气管插管者的,927%,国内：,1.33.4%,，院内感染第一位,(,占,3045%);,全国医院感染监控管理基地：,2001-2005,年,100,余所医院院内感染总现患率,5.2%4.8%,，,HAP,占,1.8%1.9%,HAP的危害,病死率：,美国,HAP 19%,，,HCAP 20%,，,VAP 29%,，,为院内感染的首要死因（,2006ATS,年会）,HAP,全因死亡率达,30% 70%,，,HAP,相关死亡率,33,50,国内：,24%,（,51,篇,4468,例）,增加的住院时间及费用：,美国每例,HAP,住院延长,7,9,天，多花费,4,万美元；每年为此花费,12,20,亿美元,国内延长,31,天，每例多花费万余元,Young PJ, et al. Anaesthesia 1999, 54: 1183-97,VAP对预后的影响,VAP病死率：24%76%,Chastre J and Fagon JY. Am J Respir Crit Care Med 2002, 165: 867-903,HAP的发病机制,病原菌的来源：,外源性：医疗设备、医疗环境（空气、水、仪器设备等），病原微生物在病人及医务人员间传播,内源性：,口咽部细菌寄殖,，鼻窦、胃肠道菌寄殖菌,与病原菌寄殖相关的因素：,基础疾病、手术、抗菌药治疗、气管插管等,病原菌入侵的主要途径：,吸入口腔寄殖菌或口腔分泌物通过气管插管间隙漏入下呼吸道,其他：,吸入含有细菌的微粒、血行感染、胃肠道细菌位移等少见,HAP,误吸,老年,慢性呼吸病,中枢神经病,口咽部G,-,菌寄殖,胃反流,大手术,留置鼻胃管,酒精中毒,低血压,缺氧,酸中毒,免疫功能受损,严重基础病,广谱抗菌素,器官移植,类固醇激素,人工气道与呼吸机械,呼吸器械污染,气囊上分泌物下流,气溶胶及管道冷凝水污染,介入性操作,胸腹部手术,制酸剂的使用,HAP形成的相关因素,内容,HAP的定义及概况,HAP的诊断,临床诊断,病原诊断,HAP的常见病原菌,HAP的抗菌治疗,经验治疗,病原治疗,HAP的临床诊断标准,肺部影像学表现：,新出现的或进展性肺浸润影,感染的临床表现（下述,3,项中的,2,项阳性）：,T38,0,C,外周血白细胞计数增高或降低,咳脓痰或呼吸道吸出脓性分泌物,符合医院感染标准,入院,48 h,或之后发生,VAP,：气管插管后,4872 h,或拔除气管插管,48h,之内出现,有发热、外周血白细胞升高、脓痰及细菌培养阳性，而未出现新的渗出影，诊断为医院获得性气管支气管炎,严重医院获得性肺炎的定义,需住,ICU,呼吸衰竭（需机械通气或需,35%O,2,以维持,SaO,2,90%,）,胸片呈快速进展性多叶肺炎，或肺空洞形成,低血压或休克，器官机能障碍，严重败血症,收缩压,90mmHg,，,舒张压,60mmHg,需升压药超过,4,小时。,排尿,20ml/h,或,4,小时排尿,2h,接种,：镜检筛选合格标本,中国蓝琼脂平皿、血平皿和巧克力平皿，4区划线法接种半定量培养,痰标本涂片,合格标本,应是从下呼吸道咳出的痰，内含鳞状上皮细胞,25/,低倍,或二者比例,不合格标本,指唾液或唾液严重污染,的痰标本，含鳞状上皮,细胞多，而白细胞少,微生物学检测结果的判定,基本确定：,血、胸液培养出病原菌,经,BF,或人工气道吸出物,ETA,（,endotracheal,aspirate,），,10,5,cfu/ml,支气管肺泡灌洗液,BALF,（,bronchoalveolar,lavage,），,10,4,cfu/ml,；,防污染毛刷,PSB(protected,specimen brush),，,10,3,cfu/ml,尿抗原检测阳性,:,肺炎链球菌,嗜肺军团菌,肺炎支原体，肺炎衣原体及军团菌血清抗体,4,倍升高,有参考意义：,合格痰标本优势菌中度以上生长（ ）,痰培养结果与涂片镜检一致,多次培养到相同细菌,肺炎支原体抗体,1,：,32,，军团菌抗体,1,：,320,PPV = 阳性预测值; NPV = 阴性预测值,ATS 2005 HAP 指南,及 autopsy study of Kirtland SH.,Chest,1997;112:445-457.,气管吸出物具有较好的,敏感性和特异性,诊断和更改治疗方案应参考气管分泌物培养出的病原菌,气管吸出物 ETA（10,6,/ml),纤支镜,引导保护性毛刷（10,3,/ml),远端气道,盲插保护性毛刷;,远端气道纤支镜,引导保护性毛刷;,远端气道 BAL,（10,4-5,/ml),敏感性 %,特异性 %,PPV, %,NPV, %,76,9,75,28,66,19,90,15,30,81,70,45,44,81,77,50,73,18,82,19,内容,HAP的定义及概况,HAP的诊断,临床诊断,病原诊断,HAP的常见病原菌,HAP的抗菌治疗,经验治疗,病原治疗,HAP的常见病原菌,常见,革兰阴性杆菌：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌属,革兰阳性球菌：金葡菌多为MRSA,少见：,厌氧菌、嗜肺军团菌,病毒、真菌,MDR病原菌增多，各医院、各病区发生率不同,病原菌分布与病人是否有危险因素及HAP发生时间有关,医院获得性肺炎：病原体（续）,入院,5,天，,或合并基础疾病或危险因素：,主要病原体,+,其它病原体,医院肺炎：危险因素与病原体,病原体,危险因素,金葡菌,（MRSA),昏迷，糖尿病，头部外伤，肾衰，流感后，,应用多种抗生素,铜绿假单胞菌,抗生素应用史，,气管切开，呼吸机,，激素，支扩，营养不良，囊性纤维化，ICU,嗜肺军团菌,激素，细胞毒药物，意识障碍，应用抗生素,厌氧菌,吸入史，胸、腹部手术,曲菌,激素,， COPD，抗生素应用史,医院获得性肺炎病原菌变迁,多重耐药菌感染明显增多*,铜绿假单胞菌,肺炎克雷伯菌：ESBL,不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌,MRSA,肺炎链球菌,ATS,IDSA. Guidelines for the management of adults with HAP,VAP and HCAP. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388-416,多重耐药病原菌感染的危险因素,90天内使用抗菌药物,住院时间=5天,所在社区或病区的细菌耐药性高,存在HCAP危险因素,90天内住院=2天,住护理院,或养老院,在家静脉使用抗菌药,30天内进行透析,家庭伤口护理,家庭成员中,携带,多重耐药菌感染,免疫缺陷或免疫抑制剂治疗,（ATS,IDSA. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388-416),内容,HAP的概念及概况,HAP的诊断,临床诊断,病原诊断,HAP的常见病原菌,HAP的抗菌治疗,经验治疗,病原治疗,早期、正确、 适量抗菌药治疗,明确病原后选用窄谱抗菌药（降阶梯疗法），以避免过多应用抗生素,选药基于微生物学培养结果和临床反应,尽可能缩短疗程：从传统的1421d降至78d,HAP的抗菌治疗原则,疑诊HAP、VAP 或 HCAP(所有严重度),迟发(5天)或MDR病原菌危险因素,无,有,有限抗菌谱抗生素治疗,覆盖MDR菌的,广谱 抗生素治疗,HAP的起始经验性抗菌治疗,无,MDR,危险因素早发性,HAP,初始经验治疗,病原菌,推荐抗生素,肺炎链球菌,头孢曲松,流感嗜血杆菌,或,MSSA,左氧氟沙星，莫西沙星或环丙沙星,抗生素敏感肠道G(-)杆菌,或,大肠埃希菌,氨苄西林/舒巴坦,肺炎克雷伯菌,或,肠杆菌属,厄他培南,变形杆菌,粘质沙雷菌,有MDR危险因素晚发性HAP初始经验治疗,病原菌,推荐抗生素,前述的病原菌,抗绿脓头孢菌素(头孢吡肟、他啶),MDR病原菌,或,铜绿假单胞菌,抗绿脓碳青霉烯类(亚胺、美罗培南),或,产ESBL肺炎克雷伯菌,不动杆菌属,-内酰胺酶抑制剂合剂 (头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦),+,抗绿脓氟喹诺酮类(环丙、左氧)或氨基糖苷类(阿米卡星、妥布霉素等）,+,MRSA,利奈唑胺或万古霉素（替考拉宁）,嗜肺军团菌,大环内酯类和/或氟喹诺酮类,HAP的病原治疗,病原体,选用药物,可选,MSSA,苯唑西林，氯唑西林,头孢唑林、头孢呋辛、克林霉素,MRSA,万古霉素+磷霉素或利福平,替考拉宁、SMZco,肠杆菌科细菌,头孢噻肟、头孢曲松或头孢呋辛氨基糖苷类,左氧氟沙星、亚胺培南、美罗培南、酶抑制剂合剂（头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦）,真菌,氟康唑、两性霉素,氟胞嘧啶（联合应用）,厌氧菌,克林霉素、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸,甲硝唑,HAP的病原治疗,病原体,选用药物,可选,铜绿假单胞菌,哌拉西林、头孢他啶、头孢哌酮、氨曲南、环丙沙星或左氧氟沙星氨基糖苷类、,哌拉西林/他唑巴坦、,头孢哌酮/ 舒巴坦、,替卡西林/克拉维酸或碳氢霉烯类氨基糖苷类,不动杆菌属,氨苄西林/舒巴坦、,头孢哌酮/ 舒巴坦,亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、氟喹诺酮类,嗜麦芽窄食单胞菌,SMZ-TMP、头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、,环丙沙星,多西环素,2007年中国铜绿假单胞菌对抗菌药的耐药性,(CHINET结果。 汪复等. 中国感染与化疗杂志 2008; 8: 321),上海地区铜绿假单胞菌对抗菌药耐药率的变迁,铜绿假单胞菌感染的抗菌药物选择,青霉素类： 哌拉西林、美洛西林、阿洛西林,头孢菌素类：头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟,酶抑制剂合剂：头孢哌酮-舒巴坦,哌拉西林-三唑巴坦,替卡西林-克拉维酸,碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南,氟喹诺酮类：环丙沙星,氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素,铜绿假单胞菌感染治疗原则,剂量足,high dosage,疗程足,long treatment course,联合,combination,-,内酰胺药物,+,氨基糖苷类：,协同，后者不良反应大,-,内酰胺药物,+,环丙沙星：,无协同，后者组织浓度高，,抑制,biofilm,泛耐药铜绿假单胞菌感染,常见感染,VAP：,ventilation-associated pneumonia,术后腹腔感染,ICU重症病人等,治疗,多粘菌素B、多粘菌素E（colistin）：,肾毒性、神经系统不良反应,下述抗菌药大剂量联合？,头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦,磷霉素、环丙沙星、阿米卡星、利福平,新药研发？,合用丙球？,例、泛耐药铜绿假单胞菌感染,M 65y,脑肿瘤术后，曾使用呼吸机，肺部感染入院，痰量多、黄色,检：仍保留气管导管，两肺多量湿罗音,肺CT：两下肺渗出，少量胸腔积液,痰培养为泛耐药铜绿假单胞菌，对所有抗菌药均R,问题：如何治疗？,治疗方案,头孢哌酮/舒巴坦 3.0 q8h 环丙沙星 0.6 qd,次日起体温退，用药2w，痊愈出院,也可使用：哌拉西林/他唑巴坦 4.5 q8h 环丙沙星 0.6 qd,2007年中国不动杆菌属对抗菌药的耐药性,(CHINET结果。 汪复等. 中国感染与化疗杂志 2008; 8: 321) n=3157,上海地区不动杆菌属对抗菌药的耐药性变迁 (%),抗菌药,1999*,(1199),2000,(1365),2001,(1851),2002,(2056),2003,(1686),2004,(2191),2005,(2418),2006,(2566),头孢哌酮,舒巴坦,-,-,5,6,8,9,14,12,哌拉西林,41,51,44,42,49,52,57,55,头孢他啶,40,46,30,38,43,45,50,48,头孢哌酮,64,-,57,59,65,79,-,51,头孢吡肟,-,33,29,29,35,37,43,51,哌拉西林他唑巴坦,19,-,20,27,30,32,37,44,氨苄西林,舒巴坦,11,16,19,21,19,22,30,34,亚胺培南,4,3,3,2,4,4,10,16,美罗培南,-,4,3,-,5,6,11,17,阿米卡星,31,33,31,31,33,36,41,44,环丙沙星,37,45,37,38,42,46,50,50,* Testing year, number of isolates in the parentheses,例 呼吸机在耐药菌的传播中起了重要作用,某医院脑外科病房，同时5个病人出现颅内感染,脑脊液持续引流，混浊,4个病人脑脊液培养为溶血不动杆菌（仅头孢吡肟、阿米卡星敏感）,问题：,感染源？如何避免颅内感染再次发生？,如何治疗？,不动杆菌感染的抗菌药物选择,青霉素类： 哌拉西林,头孢菌素类：头孢他啶、头孢哌酮,头孢吡肟,酶抑制剂合剂：,头孢哌酮-舒巴坦,氨苄西林-舒巴坦,哌拉西林-三唑巴坦,碳青霉烯类：,亚胺培南、美罗培南,帕尼培南等,氟喹诺酮类：,环丙沙星,氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素,泛耐药不动杆菌感染,常见感染及治疗,与泛耐药铜绿假单胞菌相仿,不同之处,四环素类如多西环素、米诺环素有,良好作用，可与其他抗菌药合用,甘氨酰环素类(glycylclines)药物,替加环素,tigecycline作用强于四环素类,2007年中国嗜麦芽窄食单胞菌对抗菌药的耐药性,(CHINET结果。 汪复等. 中国感染与化疗杂志 2008; 8: 321),嗜麦芽窄食单胞菌感染抗菌药物选择,复方磺胺甲噁唑（SMZco）, 内酰胺酶抑制剂合剂,头孢哌酮-舒巴坦,替卡西林-克拉维酸,环丙沙星,多西环素、米诺环素,抗菌药的给药剂量,头孢吡肟,1-2g q8-12h,头孢他定,2g q8h,亚胺培南,0.5g q6h,；,1g q8h,美罗培南,1g q8h,哌拉西林,/,他唑巴坦,4.5g q6h,头孢哌酮,/,舒巴坦,3.0g q8h,阿米卡星,20mg/kg/d,，国内,600mg/d,左氧氟沙星,750mg 1/d,，国内,500mg/d,万古霉素,15mg/kg q12h,利奈唑胺,600mg q12h,肝、肾功能正常，迟发HAP或具MDR危险因素者,VAP：8天与15天疗程比较,目的,：,明确对于微生物证实的,VAP,患者,8,天抗菌药物疗程相对于,15,天而言是否同样有效？,设计,：,前瞻性随机多中心双盲临床研究,分组,：,51,个法国,ICU,，,401,例,VAP,患者,(,定量培养）,197,患者,- 8,天疗程,204,患者,- 15,天疗程,Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98,VAP： 8天与15天疗程比较,8天疗程组,15天疗程组,P,28天病死率,18.8%,17.2%,0.05,复发感染率,28.9%,26.0%,0.05,无抗菌药物天数,13.1,8.7,0.001,多药耐药菌出现率,42.1%,62.0%,0.04,非发酵菌治疗失败率,40.6%,25.4%,0.06,Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98,不适合8天疗程的VAP患者,免疫缺陷患者,起始抗菌药物治疗无效者,多药耐药菌感染者如铜绿假单胞菌、不动杆菌属,复发风险高患者,疑,诊,HAP、VAP,或,HCAP,采下呼吸道标本培养(定量、半定量)和镜检,开始经验性抗微生物治疗，除非否定诊断,第2、3天评价临床反应及培养结果,48-72h内临床改善,无,有,培养(-),培养(+),培养(-),培养(+),寻找其他病原菌、合并症、其他诊断或感染部位,调整抗生素，寻找其他病原菌，合并症、其他诊断或感染部位,考虑停抗生素,降阶梯治疗7-8天，再评价,HAP,的处理流程,HAP的临床诊断过于敏感（overly sensitive），可能包括少部分非感染患者，目的是为使HAP能得到及时、有效的治疗,在HAP的治疗过程中给予及时评估，目的是避免抗菌药的过度或无必要的应用,Day 1,留取微生物标本,开始经验性应用抗菌药物,(覆盖所有可能的病原体),Day13,临床评估(简化CPIS) 临床症状改善,Day 3,微生物检查结果,微生物培养阴性,简化CPIS5,停用抗生素,微生物培养阳性（非MDR),降阶梯治疗,广谱窄谱,联合单用,疗程 78天,微生物培养阳性（MDR),必要时调整抗菌药物,尽可能降阶梯治疗,疗程 1015天,注意隔离,VAP的抗菌药物治疗流程,Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98,Kollef et al. Chest 2005, 128:2706,谢谢观赏,