自身免疫性肝病诊治现状

AIH,的特点,女性多见单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,自身免疫性肝病诊治现状,山东省立医院肝病科,任万华,自身免疫性肝病的分类,PBC,PSC,AIH,AIC,肝内胆汁淤积,肝 炎,病毒性,自身免疫性,酒精性,肝内小胆管病变,原发性胆汁性肝硬化,原发性硬化性胆管炎,排异反应,宿主抗移植性疾病,肠外营养,妊 娠,炎性浸润,淀粉样变,淋巴样变,原虫样变,良性复发性,胆汁郁积,系统性感染,手术,药物和激素,婴儿期胆汁,郁积综合征,肝硬化,Liver,原发性胆汁性肝硬化（,PBC,）,Common,bile duct,Duodenum,Destruction,of,small bile ducts,GP 2002 03,PBC,的病理改变,病理分期,I期,（非化脓性破坏性胆管炎期）,：,汇管区炎症,，,胆管周围有淋巴、单核细胞浸润，,小叶间胆管破坏,II期,（胆管增生期）,：,汇管区周围炎症，胆管增殖，闭塞,，,肉芽肿形成,，,肝细胞出现碎片样坏死,III期,（纤维化期或肝硬化前期）,：,碎屑样、桥接样坏死，纤维间隔形成,，,瘀胆,IV期,（肝硬化期）,：,肝脏呈大小不等的再生结节，汇管区,胆管消失,PBC,的临床表现,乏力,70,皮肤瘙痒,69,黄疸,30,色素沉着,55,肝脏肿大,50,脾脏肿大,30,黄色瘤,20,无症状,30,Kaplowitz,N. Liver and Biliary Diseases. 2nd ed.,Willims,& Wilkins. 1996,；,pp339-47,.,常与,PBC,共存的自身免疫性疾病,干燥综合征,70,90,关节炎/关节病 1520,硬皮病及其变形,15,20,甲状腺疾病,15,20,扁平台癣,5,肾小管性酸中毒,60,乳腺癌 危险性升高,4,倍,Kaplowitz,N. Liver and Biliary Diseases. 2nd ed.,Willims,& Wilkins. 1996,；,pp339-47.,PBC-,肝内胆汁淤积的生化表现,ALT/AST,轻度升高,AKP/,rGT,显著升高,胆红素早期不高、中晚期升高,胆固醇早期升高，晚期可降低,胆汁酸升高,PBC,的免疫学异常,自身抗体 阳性率,AMA/AMA-M2 96%,RF 70%,SMA 66%,甲状腺特异抗体 41,ANA 23%,抗,DNA,抗体 22,Kaplowitz,N. Liver and Biliary Diseases. 2nd ed.,Willims,& Wilkins. 1996,；,pp339-47.,肝内胆汁淤积的生化改变,AMA/AMA-M2,肝内胆汁淤积的生化改变,(ALP,升高,6,个月以上,),组织学,AMA/AMA-M2,阳性，但生化/组织学正常者，应随访,PBC,的诊断,PBC,的药物治疗,药物,(medicine),皮质激素（,corticosteroids),硫唑嘌呤,(,azothioprine,),环孢素,(cyclosporine A),D-,青霉胺（,penicillamine,),甲氨喋呤(,Methotrexate,),秋水仙素 (,cochicine,),马洛替脂 （,malotilate,),沙利度胺（,Thalidomide,）,熊去氧胆酸,(UDCA),efficacy,probale,minimal,no,no,in trial,minimal,no,no,definite,side effect,0,0,0,Schiffs Disease of the Liver, 8th ed,Philadelphia:Lippincott-Raven,1999:684,促进胆汁分泌,Ca+ influx, PKC, MAPK,：,Erk-1, 2,抗凋亡,Oppose,cytotoxicity,of hydrophobic bile acids,免疫调节,?,Inhibit HLA-I, II expression in,hepatocytes, bile duct epithelium,Inhibit production of IL-2, IL-4,IFNg,byPBMC,Corticosteriod,-like action?,熊去氧胆酸（,UDCA,）的作用机理,Paumgartner,G ,Beuers,U.,Hepatology,2002; 36: 525-31,.,UDCA,减轻大鼠继发性胆汁性纤维化,Serviddio,G, et al . HEPATOLOGY 2004;39:711720.,UDCA,抑制嗜酸性粒细胞的浸润,治,疗,前,治,疗,后,MBP,免,疫,组,化,YAMAZAKI K, et,al.HEPATOLOGY,1999;30:71-78.,HE,染,色,UDCA,改善,PBC,患者的生化指标,(4 years),Pares A, et al. J,Hepatol,2000; 32:561-6.,Placebo,n=93,UDCA,n=99,U/L,13,15 mg/kg/day,UDCA,延长,PBC,病人的生存期,存活概率,%,Poupan,RE, et al. Gastroenterology 1997; 113:884,UDCA,降低,PBC,的死亡率,Poupan,RE, et al. N,Engl,J Med 1994; 330:1332-7.,PBC- 10 years UDCA,Poupan,RE, et al. Hepatology 1999;29;1668-71.,对,UDCA,无效的,PBC,的治疗,Colchicine,Methotrexate,Budesonide,Liver transplantation +,Poupan,R. J,Hepatol,2000;32(suppl 2):19-20,OLT improves survivals,1 yr 83%,5 yr 78%,10 yr 67%,Hepatology,2001;33:22-7.,(400 cases),2yr 79%,vs,55%,7yr 68%,vs,22%,Transplantation 2002; 224-7 (73 cases),Liver,原发性硬化性胆管炎,(PSC),Common,bile duct,Duodenum,Obliterative fibrosis,of,bile ducts,GP 2002 03,原发性硬化性胆管炎典型病理改变,PSC,的,ERCP,改变,Diffuse inflammation and fibrosis of extra-hepatic bile ducts with and without intra-hepatic biliary disease,ANCA: nonspecific,Absence of,biliary,cholelithiasis,biliary tract surgery,cholangiocarcinoma,PSC,的诊断主要依据,临床症状和体征病史（乏力、瘙痒、黄疸、肝脾肿大及炎性肠病的表现）,血清生化改变（碱性磷酸酶升高）,胆管造影上有硬化性胆管炎的典型改变（肝内外胆管狭窄与扩张相间而呈串珠状改变）,除外其它引起硬化性胆管炎的病因（其它胆系肿瘤、结石、创伤、手术史、先天性胆管发育异常）。,PSC,的治疗,同,PBC,但,UDCA,剂量可提高至,30 mg/kg/day,内镜治疗明显胆管狭窄,检测胆管癌和结肠癌,自身免疫性肝炎,Autoimmune hepatitis, AIH,诊断要点：,女性多见（,90,）,临床表现：乏力，消化道症状，黄疸，肝脾肿大,生化检查：转氨酶，,TBil,升高,，,球蛋白增高等,自身抗体,：,ANA,，,SMA,，抗,LKM1,，抗,SLA/LP,，,pANCA,抗,ASGPR,以及抗,LC1,肝活检病理：界面性肝炎，汇管区浆细胞浸润,排出其他原因肝损害,要求,2002,年,AASLD,诊断标准,肯定诊断,可能诊断,除外遗传性疾病,a,1,抗胰蛋白酶表型正常,血清铜蓝蛋白、铁及铁蛋白水平正常,a,1,抗胰蛋白酶部分缺乏,非特异性血清铜、铜蓝蛋白、铁和,/,或铁蛋白水平正常,除外活动性病毒感染,无现症甲、乙、丙肝病毒感染的血清标志物,无现症甲、乙、丙肝病毒感染的血清标志物,除外中毒性或酒精性肝损害,每日饮酒精量,25g,近期未应用肝毒性 药物,每日饮酒精量,2-5ULN, ALP 1-2ULN,IgG,、,IgM,均升高,AMA(-), ANA(+),或,ASMA(+),血清抗碳酸酐酶抗体,(+),组织学见轻度肝实质炎症,胆管缺失或损伤伴汇管区的炎症和坏死,马安林,等,.,中华肝脏病杂,2004;12(11):703,自身免疫性肝病,PBC,淋巴细胞和粒细胞浸润胆管,胆管缺失,AIH,明显的浆细胞浸润,PSC,纤维阻塞性胆管炎,胆管缺失,AIC,淋巴细胞和粒细胞浸润胆管,胆管缺失,Thank you!,