剖宫产麻醉及术前准备

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,剖宫产麻醉及术前准备,孕产妇众多,二胎开放，经产妇增多,孕产妇年龄逐年增加,双胞胎与多胎激增,流动人口中的孕产妇问题,高危产妇增多,剖宫产率不断增高,分娩镇痛尚未全面普及,胎儿手术不断增长,母婴安全不容忽视,产科风险大纠纷多,产科麻醉力量不足,中国产科现状,产科麻醉特殊性,80%,的麻醉死亡发生于,产科急诊,手术中,52%,发生在全麻中,73%,与气道有关,误吸率,1,：,500400,（普通人群,1,：,2000,）,插管失败率,1,：,300,（普通人群,1,：,2000,）,美国的一项调查,产科常常是急诊,产科麻醉的特点与要求,生理性变化大,妊娠合并症（心脏病）和并发症（妊高症、子痫），麻醉管理困难,麻醉前用药和麻醉药物,急诊、急症多，要力保母婴安全,孕妇生理变化,1.,循环系统,2.,呼吸系统,3.,血液系统,4.,消化系统,5.,内分泌系统,6.,代谢的变化,循环系统的变化,血容量 增,50%,心脏 功能性杂音，早搏,血流动力学 血管阻力，仰卧位低血压综合征,呼吸系统,呼吸道毛细血管扩张充血、皮下脂肪堆积（相对短颈、下颌被动活动受限，插管困难）,腹式呼吸受限，以胸式呼吸为主,过度通气 分钟通气量增加,50%,功能,残气量 降低,10%20%,分娩镇痛对母婴皆有利,血液系统,H,b,125 g/L,109 g/L,Hct,40%,33%,WBC 1000012000/uL,高凝倾向,Fb 24 g/L 56 g/L,消化系统,胃肠道张力降低，排空缓慢（41,%,有胃内残留）,胃液分泌增加,食道下段括约肌松弛,胆碱酯酶活性降低,所有产妇均应按饱胃对待,内分泌系统,垂体 神经垂体/腺垂体,甲状腺 40%70%孕妇腺体增大,甲状旁腺 低钙血症,胰腺 胰岛素/抗胰岛素,肾上腺皮质,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统（RAAS）,代谢的变化,BMR 15%20%,氧耗量,20%30%,糖代谢 利用率，糖耐量，糖原储备,脂肪 母体储藏能量的主要方式,血浆蛋白 稀释性低渗，,球蛋白转运,水电解质,Na,+,/K,+,/Mg,2+,/Ca,2+,/HCO,3,-,/HPO,3,2,-,常用麻醉药物,麻醉性镇痛药,吗啡、哌替啶（杜冷丁）、芬太尼、镇痛新（喷他佐辛）、瑞芬太尼,镇静药,非巴比妥类：安定、咪达唑仑、氯丙嗪、异丙嗪（非那根）,巴比妥类：硫喷妥钠（戊硫巴比妥钠）,全身麻醉药,氯胺酮、异丙酚、氧化亚氮、氟烷,/,恩氟烷,/,异氟烷,/,七氟烷,/,地氟烷,肌松药,琥珀胆碱、阿曲库铵、维库溴铵、罗库溴铵,局麻药,酯类,/,酰胺类,哌替啶（Pethidine）,临床较常用，肌注时胎儿体内浓度较低,促进宫缩，缩短第二产程,危险时间窗：胎儿娩出前,14,小时间隙,呼吸抑制：哌替啶的代谢产物哌替啶酸、去甲哌替啶、去甲哌替啶酸,吗啡（Morphine）,胎儿呼吸中枢对吗啡极为敏感,较哌替啶更易通过胎儿胎盘屏障，,对母体影响也较大（恶心、呕吐、头晕）,现已弃用于产科镇痛,镇痛新（Pentazocine）,肌注,30mg,、1小时，或静注,15mg,，15分钟达最大镇痛效果，作用持续24小时,兴奋心血管中枢，引起心率加快、血压增高，但对心肌的直接作用是抑制性的,呼吸抑制：,镇痛新,哌替啶,与哌替啶相比，胎儿摄取镇痛新较多,芬太尼（Fentanyl）,起效快，半衰期短，肌注,50100,g或静注2550g，镇痛作用,维持,3060,分钟。但有研究认为新生儿纳洛酮使用率明显升高,最长用于硬膜外连续分娩镇痛，低浓度的局麻药复合小剂量芬太尼从硬膜外给药，镇痛效果良好且对母婴无不良影响，临床上应用很广,瑞芬太尼（Remifentanil）,瑞芬太尼是一种作用强、时效短的,受体激动剂,非特异性酯酶代谢，持续使用无蓄积效应,可对产妇提供良好的镇痛，同时对胎儿无明显副作用,临床应用时间尚短，需进一步证明,曲马多（Tramadol）,作用于,受体，,非麻醉性镇痛药，,镇痛效价为吗啡的,1/10,起效慢，持续时间长，,46,小时,分娩时单次静注,100mg,曲马多，对母婴无明显影响,安定（Diazepam）,用于产妇分娩过程中镇静和抗焦虑,易通过胎盘，可诱发核黄疸（游离胆红素增高）,胎儿血浆蛋白结合率较高，半衰期较长,可导致新生儿镇静、肌张力降低、发绀以及应激功能减退,咪达唑仑（Midazolam）,高度亲脂性，微溶于水,易通过胎盘，但比安定少,抗焦虑、惊厥作用强,有一定的呼吸抑制作用，对血流动力学影响轻微,麻醉时只适合不适于硫喷妥钠患者的诱导,氯丙嗪（Chlorpromazine）,主要用于先兆子痫和子痫病人，发挥解痉、镇静、镇吐以及降压作用,对子宫收缩无影响,抗应激作用可以提高新生儿复苏成功率,过量可致中枢抑制、一过性黄疸,已逐步被神经安定药（如氟哌利多）取代,异丙嗪（Promethazine）,又名非那根，曾是产科最常用的吩噻嗪类药物，常和哌替啶联合使用（杜非合剂）,个别产妇用药后躁动,逐步被神经安定药如氟哌利多取代,硫喷妥钠（Thiopental Sodium ）,产科最常用的全麻诱导药,迅速通过胎盘,在妊娠妇女半衰期延长,23,倍,胎儿脑内浓度低（肝脏代谢），治疗剂量（,7mg/kg,）不引起新生儿睡眠,特别适于胎儿宫内窘迫产妇的全麻诱导（具有胎儿脑保护作用）,氯胺酮（Ketamine）,有较强的镇痛作用、可增强子宫肌张力和收缩力,11.5mg/kg对新生儿无抑制作用，偶可引起肌张力增强和激动不安（,2%,）,2mg/kg以上的氯胺酮抑制胎儿呼吸,兴奋心血管中枢，大剂量时直接抑制心肌收缩力,禁用于有精神病史、妊高症或先兆子宫破裂的孕妇,异丙酚（Propofol）,起效快，维持时间短,大剂量使用（）可抑制新生儿呼吸,有循环抑制之虞，影响胎儿血供，故应慎重,依托咪酯（Etomidate）,循环稳定，对心肌抑制不明显,插管应激反应较强烈,短暂肌颤，可以使用安定类药物阻断,适用于低血压、心功能较差的孕妇,-,羟基丁酸钠（,-OH,）,增强宫缩频率和强度,降低中枢氧和能量需求，保护脑功能,禁用于妊高症、先兆子痫和低钾血症,普尔安和安泰酮,超短效，抑制循环、呼吸,可通过胎盘，不影响宫缩,禁用于妊高症、癫痫、心脏病或低血容量患者,氧化亚氮（Nitrous Oxide）,除用于分娩镇痛，还经常用于产科麻醉的维持,增强母体呼吸、循环和宫缩，对母体有利,迅速通过胎盘，母,/,胎浓度差,55%91%,，对胎儿不不良影响,常用半紧闭法间歇吸入,麻醉作用弱，使用时必须联合其它吸入麻醉药，浓度不高于,70%,，警惕缺氧的发生,氟烷/恩氟烷/异氟烷/七氟烷/地氟烷,与浓度相关的宫缩抑制作用，易引起子宫出血,七氟烷、地氟烷血流动力学较稳定,50%,氧化亚氮复合低浓度强效麻醉药（,0.5%,氟烷或,1%,以内的安氟烷、异氟烷），麻醉效果好，对宫缩影响轻，对新生儿没有明显影响,肌松药,在临床剂量下，由,于各类肌松药都具有高度水溶性和离解度，无论是去极化肌松药还是非去极化肌松药，均不容易透过胎盘，因此，对胎儿几乎没有影响,局麻药,常用布比卡因（,0.5%,）、利多卡因（,2%,）、罗哌卡因（,0.75%,、,1%,）,运动,-,感觉阻滞分离（,0.125%,布比卡因和,0.125%,罗哌卡因），适于分娩镇痛,剖宫产的麻醉,麻醉前评估(术前准备),剖宫产麻醉注意事项,麻醉方法,高危妊娠产科麻醉,麻醉前评估(术前准备),麻醉前病史采集和体格检查,对高危产妇，术前产科医师、麻醉医师和其他相关学科医师之间必要的沟通,麻醉前,/,后胎心监测,血小板计数,血尿常规、出凝血时间、交叉配血,预防误吸,麻醉前评估,(,术前准备,),病史和体检：产妇的病史和体检方面，基本与美国产科麻醉的临床指南要求一致。 但重点应放在详细了解和麻醉有关的产科病史和仔细检查气道。 如果选择区域性麻醉，应进行必要的背部和脊柱检查。特殊产科病人，为保障产妇和新生儿的安全以及产妇生产的顺利，麻醉医师应与产科和儿科医师，针对每个患者的具体情况进行讨论。 在整个医疗过程中三者必须保持有效和密切联系的联系,麻醉前评估,(,术前准备,),不建议常规术前用药（如阿托品，心率的增加可增加产妇的耗氧 ),准备麻醉机（即使是采用局部麻醉）和复苏用品，包括新生儿复苏用品及抢救药品。胎儿娩出时应有新生儿医生协助治疗,预防大出血，建立快速输液输血通道,麻醉前评估,(,术前准备,),关于禁食：孕妇胃排空延迟，胃内压增加，而下端食道括约肌压力降低，所有这些都增加了返流、误吸的危险性。因此，对于择期剖宫产手术，应按要求严格禁食，而对于急症手术，麻醉前都应按饱胃进行准备 。,剖宫产麻醉注意事项,妊娠期间呼吸、循环、神经系统发生一系列改变，特别是心血管系统，使得麻醉风险加大,麻醉的物质和技术条件必须齐备。为应对潜在风险（如插管失败、镇痛效果不佳、低血压、呼吸抑制、瘙痒、呕吐等），应准备好相应的药品和器械。,剖宫产麻醉注意事项,麻醉医师应熟练掌握各种困难气道的处理方法（面罩、喉罩或声门上呼吸装置）、气管切开,椎管内麻醉优于全身麻醉,维持子宫左移状态，直至胎儿取出,去氧肾上腺素优于麻黄碱（改善胎儿酸碱平衡）,大出血病例，在可行前提下收集失血，过滤洗涤后回输,麻醉方法,全麻、硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞、腰硬联合阻滞（,CSEA,）各有优缺点,麻醉方式的选择有赖于：剖宫产的原因 (急症等),;,患者要求,;,麻醉医师的综合判断:对患者安全舒适、对新生儿镇静作用最小、优化手术医生的工作条件,全身麻醉时的产妇死亡率要比区域性麻醉时的产妇死亡率高,在全麻下出生的新生儿的评分（Apgar Score）比在区域性麻醉下出生的新生儿的亚普格氏评分低,因此产科麻醉椎管内阻滞是首选，除非有禁忌症,对复杂病例可提前行硬膜外穿刺置管,硬膜外阻滞,常用麻醉方法之一,麻醉平面和麻醉时间可控性,麻醉平面不超过,T8,硬膜外血管怒张，药量减少,1/3,试验剂量,阿片药物可增强麻醉效果（芬太尼,2,g/ml,）,蛛网膜下腔阻滞,起效迅速、阻滞彻底,药量少，中毒可能性小,少有阻滞失败或不全,麻醉时间有限、易发生低血压,麻醉平面的高低和麻醉药用量和穿刺间隙有关，与身高、体重相关性不大,预防低血压措施：子宫移位、预充液体,蛛网膜下腔和硬膜外联合阻滞,兼具,CEA,和,SA,优点,问题：硬膜外试验剂量测试无效，硬膜外药物渗入蛛网膜下腔（全脊麻？）,全身麻醉,适于合并大出血、凝血障碍、腰部皮肤感染、精神障碍等,优点：诱导迅速、心血管功能稳定、良好的气道控制,第,1,、,5,分钟,Apgar,评分较低，但脐动脉血,pH,值无明显差别,问题：插管失败、返流误吸、新生儿抑制、宫缩乏力,全身麻醉管理措施,诱导前,1,小时，口服制酸剂（,H,2,受体拮抗剂）,左侧倾斜体位（,30,）,充分给氧去氮（流量,6L/min,）,手术准备好后开始诱导，减少胎儿影响,采用静脉麻醉诱导（异丙酚、维库溴铵等）,维持：,50%,氧化亚氮,+0.75%,异氟烷或,1%,安氟烷,全身麻醉管理措施,避免过度通气,胎儿取出后立刻加深麻醉，追加阿片类镇痛药，吸入麻醉药继续维持低浓度，以免影响宫缩,清醒后拔管,高危妊娠麻醉-前置胎盘和胎盘早剥,前置胎盘和胎盘早剥,问题：,前置胎盘：出血倾向，休克,胎盘早剥：出血、胎儿宫内窘迫、休克、凝血系统激活、,DIC,高危妊娠麻醉-前置胎盘和胎盘早剥,母婴稳定时，选择椎管内麻醉,不稳定需紧急手术时，选择全身麻醉,注意事项：,提前制酸、平稳诱导、防止误吸（胃管、环状软骨）,2,条以上外周静脉或开通中心静脉,CVP,、,IBP,、尿量监测,积极支持治疗,高危妊娠麻醉-妊高症,妊娠水肿,妊娠高血压,妊娠蛋白尿,先兆子痫,子痫,并发心衰、脑出血、胎盘早剥,重度妊高症,高危妊娠麻醉,-,妊高症,麻醉前准备,了解麻醉前治疗用药情况：注意药物对产妇胎儿及麻醉的影响,观察有无硫酸镁中毒症状：尿量，膝反射，呼吸抑制，心率，心电图，房室传导阻滞，血镁浓度，有中毒者予以钙剂拮抗,术前停用降压药：应用,、,受体拮抗药；血管紧张素转换酶抑制剂，应在麻醉前,24-48h,停药。该类药与麻醉药多有协同作用，易导致术中低血压。,了解麻醉前病人,24h,的液体出入量及出血量,高危妊娠麻醉-妊高症,首选连续硬膜外麻醉,休克、,DIC,、昏迷、抽搐、凝血障碍,全麻,注意事项：,全面评估病情,可能存在不同程度低血钠、低血容量,术前用药：硫酸镁、利血平,平稳诱导、减少应激、血压合理、充分给氧,监测心、肺、肾、脑、凝血功能、动脉血气,新生儿急救措施的准备,高危妊娠麻醉-羊水栓塞,剖宫产术中最严重的并发症,过敏性休克、急性呼吸循环衰竭、,DIC,表现：,产妇突然出现明显呼吸困难、紫绀，然后迅速昏迷、休克、,DIC,，发病迅猛，严重者惊呼一声即心脏骤停，常来不及进行相关实验室检查患者已死亡，可首先有短暂的寒战、烦躁不安、呕吐等症状，需警惕,迅速判断，立即抢救,高危妊娠麻醉-羊水栓塞,根据典型的临床表现，迅速判断！不可坐等相关辅助检查结果！,抢救措施：,抗过敏：,大剂量皮质激素（常用氢化可的松），钙剂,控制呼吸，充分给氧，胸外按压,解痉：,呼吸道（氨茶碱、阿托品）、肺动脉（罂粟碱、阿托品、酚妥拉明）,抗休克，扩容、纠酸、血管活性药物,防治,DIC,：,尽早（,10min,以内）使用小剂量肝素（,0.51mg/kg,），积极适量输注纤维蛋白原（或冷沉淀）、新鲜冰冻血浆（,FFP,）、血小板、红细胞,积极防治心衰，强心、利尿、脱水，保护脑、肾脏功能,产科其它支持治疗,椎管内阻滞（镇痛）对分娩方式的影响,安全、有效,不影响第一、二产程进展、不增加镇痛相关的剖宫产概率,用于硬膜外阻滞局麻药的浓度上限：,罗哌卡因,0.2%,布比卡因,0.125%,椎管内阻滞是分娩镇痛的首选方法,椎管内阻滞的时机,各阶段皆可，进入宫缩活跃期（宫口,3cm,）为佳,硬膜外阻滞的药物及浓度,镇痛完善、运动无碍,低浓度局麻药（布比卡因、罗哌卡因）,+,阿片类药物（芬太尼、舒芬太尼）,罗哌卡因 0.075%0.15%,布比卡因 0.06250.125%,芬太尼 12,g/ml,g/ml,椎管内阻滞是分娩镇痛的首选方法,连续硬膜外阻滞可行走式分娩镇痛（walking analgesia in delivery）,腰硬联合阻滞,布比卡因或罗哌卡因,+,1525,g芬太尼或810g舒芬太尼,总结,麻醉前评估（术前准备）,剖宫产麻醉注意事项,麻醉方法的选择,高危妊娠产科麻醉,Thanks,谢谢观赏,