急性心肌梗死并发症治疗策略

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性心肌梗死并发症治疗策略,淮安市第一人民医院,马树人,心肌梗死患者多死于并发症,冠心病监护的首要任务和目标是减少心肌梗死的并发症，从而改善症状，挽救生命,前言,室壁瘤形成,心脏破裂,梗死后二尖瓣关闭不全与断裂,梗死后综合征,栓塞,心肌梗死并发症,又称室壁膨胀瘤,，是梗死区域出现室壁扩张、变薄、心肌全层坏死，,坏死的心肌逐渐被纤维疤痕组织所替代,，病变区薄层的,心室壁向外膨出,，心脏收缩时丧失活动能力或呈现反常运动，形成室壁瘤,临床分型：早期梗死后室壁瘤,晚期梗死后室壁瘤,室壁瘤,早期（急性）梗死后室壁瘤形成,梗死后,48,小时内梗死区域明显扩张的患者。通常存在,严重的、进行性,的最终致命性的,泵衰竭,，其死亡率极高。,晚期（慢性）梗死后室壁瘤形成,心肌功能失调伴明显心脏扩张，表现为无收缩运动或矛盾运动。,LVEF,通常在,20-30%,之间,心力衰竭、心室腔内血栓形成、心律失常、心绞痛,心肌梗死后室壁瘤对死亡率，尤其是早期死亡率有显著影响,Meizlish JL etal,N Engl J Med 1984;311:1001-1006,A,：心尖部室壁瘤形成（多数）,B,：下壁室壁瘤形成,诊断,心电图：持续性,ST-T,抬高,超声心动图：敏感性和特异性都高,左心室造影：是最重要的诊断标准,核素扫描和正电子断层扫描（,PET,）检查：,采用的磁共振检查（,MRI,）：,急性左心室室壁瘤的治疗,再灌注治疗,药物治疗,IABP,其他辅助装置,外科治疗：手术切除术、心脏移植,手术治疗室壁瘤,手术治疗的目的是为了减少室壁瘤体积及左心室容积，进而可减低左心室的室壁应力和心肌耗氧量。切除的边缘通常被缝合于垫片以维持几何形状，减少缝合张力,。,心脏游离壁破裂,室间隔破裂穿孔,心脏破裂,心脏游离壁破裂：,是急性心肌梗死后最致命的并发症,，占入院患者中的,1-6%,。心脏游离壁破裂时大量的血液迅速涌入心包腔，导致急性心包填塞和血流动力学障碍。,分为,:,急性游离壁破裂,亚急性游离壁破裂,心脏游离壁破裂,急性游离壁破裂,:,突发、无先兆,，并且是灾难性的，迅速导致,致命的心包填塞,，很少能够死里逃生，,2/3,的患者会在几分钟内死亡，仅,1/3,的患者会存活数小时,亚急性游离壁破裂,:,常有先兆，并且有一定获得抢救的机会。,87%,亚急性游离壁破裂在一周内死亡，而不会迅速死亡,心脏游离壁破裂的治疗,早期发现和迅速采取措施抢救是治疗的关键,治疗措施：,心包穿刺引流。,IABP,快速补液,为外科手术创造条件，但手术成功率低,当血栓、血肿和心包壁层粘连在一起将左心室破口封闭时可能发生心脏不完全破裂，逐渐出现血栓机化并与心包形成假性动脉瘤，此类情况应择期行手术治疗。,室间隔是急性心肌梗死少见但严重的并发症，大约占心脏破裂的,10%,，心肌梗死总死亡率的,5%,，,多发生于心肌梗死后,3-5,日,。,室间隔破裂自然病程凶险，预后差，一旦穿孔可迅速发生心力衰竭、心源性休克，内科保守治疗效果差。,室间隔穿孔引起突发的心室水平的左向右分流，心排出量急剧下降，其程度与穿孔大小、左右心室功能、肺循环阻力和体循环阻力的大小及两者之间比值有关。,室间隔破裂,临床表现：,大部分患者表现为胸痛加重,几小时内出现低血压或心源性休克,严重心力衰竭,新出现的杂音，杂音位于,胸骨左缘第,3-4,肋间或心尖区内侧,，,粗糙响亮的全收缩期杂音,心脏超声检查是诊断室间隔穿孔简便易行且较为准确的方法,再灌注治疗，溶栓与,PCI,相比，,PCI,后室间隔破裂发生率明显低于溶栓治疗,，可能的原因：,PCI,再灌注优于溶栓，减少了心肌坏死面积,溶栓可导致出血改变，增加了破裂的概率，尤其是晚期梗死,室间隔缺损的治疗,内科治疗,(,室间隔穿孔较小、分流量不大、血流动力学稳定,),利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物、,IABP,手术治疗,急诊手术、梗死后,3-6,个月,介入治疗,心梗后,2-6,周,心肌梗死后二尖瓣关闭不全,常见原因为缺血和梗死所致的二尖瓣功能不全,心室扩大、心室形态变化、室壁瘤形成等引起乳头肌功能异常,乳头肌断裂,梗死后二尖瓣关闭不全与乳头肌断裂,梗死后二尖瓣关闭不全对预后的影响,Grigioni F etal,Circulation 2001;103: 1759-1764,A,：正常乳头肌,B:,梗死后完全断裂的乳头肌,C,：梗死后部分断裂的乳头肌,D:,梗死后部分断裂乳头肌另一种类型,乳头肌断裂最常见的临床症状,急性肺水肿,心源性休克,电机械分离（无脉电活动）,典型体征：全收缩期杂音,乳头肌断裂的诊断：,心电图：相关性较低,胸片：肺水肿,食道超声心动图（,TEE,）：,可以清晰显示断裂的乳头肌,，是,最有效,的诊断手段,右心导管：不常用,冠状动脉造影,+,左室造影,治疗：,梗死后二尖瓣关闭不全及乳头肌功能失调的治疗,以扩张冠状动脉、改善心肌血供为首选，硝酸酯及,受体阻滞剂，,积极行,CAG+PCI,乳头肌断裂的治疗,尽早使用血管扩张剂,必要时植入,IABP,如血流动力学稳定，可先行内科治疗,择期行外科手术治疗,如病情恶化尽早行外科手术治疗,心肌梗死后综合征又称,Dresslers,综合征，与自身免疫反应相关，开展再灌注治疗后发生率明显降低。,临床表现：,发热,反复发作心包炎、胸膜炎、肺炎,白细胞增高及血沉增快,胸痛性质与心包炎类似，心包积液多见，多为中到大量心包积液，呈浆液性，少数血性。,胸膜炎及胸腔积液多为单侧。,心肌梗死后综合征,心肌梗死后综合征的治疗,多为自限性，主要目的为止痛,阿司匹林,必要时予非甾体类抗炎药和肾上腺皮质激素。最好在梗死后,4,周开始使用,(,非甾体类抗炎药可用于缓解疼痛，有增加心肌瘢痕变薄和梗死延展的,风险,),抗凝药物有增加血性心包积液和心脏压塞的可能性,急性心肌梗死患者中,20%,发生心室内附壁血栓,左心室心尖部的大面积前壁心肌梗死易发生,未行抗凝治疗,室壁瘤患者易形成附壁血栓,节段性室壁运动异常,附壁血栓脱落可导致脑肾脾等动脉栓塞,血栓与栓塞,诊断：,超声心动图,MRI,螺旋,CT,TTE,：心尖部非中心切面可见血栓形成,治疗,20%,附壁血栓可自行消退。,抗凝治疗：,1,、已发生体循环栓塞,2,、大面积前壁心肌梗死,3,、其他部位心肌梗死伴有心房颤动、心力衰竭,LVEF30%,急性期给予低分子肝素，,1-2,周后血栓仍在予华法林口服，,INR2.0-3.0,Thanks,！,