消化道的X线诊断

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,红 星 医 院 影像中心,李亚军,一、消化道X线诊断概要,消化道包括咽、食管、胃、十二指肠、空肠、回肠、结肠及直肠。他们之中，自食管至大肠在解剖上都属中空脏器，其中有的是空虚的（如食管），有的则经常含有不同程度的气体或液体（如肠道）。他们都是由软组织构成，各消化脏器之间和腹部其他脏器之间，其结构密度是一样的，并不存在天然对比，因此往往需要借助人工对比即造影检查，才能显示其解剖形态。,正确使用X线检查应该注意以下三点,1、事先详细的病史询问和临床检查，要有一个初步的临床拟断，要充分考虑X线检查的适应症和禁忌症。,2,、,进行,X,线检查要细致、耐心。,即要全面系统，又要有重点针对性。对所见到的一些,X,线表现要进行全面的，结合临床的分析和思考，得出较为可靠的诊断。,3,、对于一时尚难下结论或尚无所发现的病人，应当根据情况进行重复检查，以免遗漏一些早期病变。,胃肠道的解剖与生理（略）,二、 消化道X线检查方法,1、常规检查,随着设备的改进与新技术的开展，消化道的,X,射线检查方法越来越多，由于病人的具体情况以及各医疗单位的具体条件不同在检查方法的选择上有一定的灵活性。,透视及平片：腹部透视和平片可对腹部器官有大致了解，特别是可看到有无膈下游离气体，有无肠管胀气和液平等，大都用于急腹症。,2、普通造影检查（钡餐检查）,（,1,）、钡餐食管检查：吞服稠钡，专门观察咽和食管的病变。,（,2,）、钡餐胃十二指肠检查（上消化道检查）：重点检查胃和十二指肠的病变，但食管检查也包括在内，胸部和上段小肠也应该加以观察。,口服钡餐可以观察全部胃部的情况，系统的胃肠道检查应于早晨进行，包括胸部、腹部、食管、胃十二指肠和上段小肠的检查；,2-6,小时后观察胃的排空以及小肠和回盲部情况；此法费时较长，故通常根据病情需要而进行有重点的检查大致有如下几种：,（,3,）、钡餐肠系检查：口服钡餐后按时多次检查，重点检查肠道特别是小肠的病变，观察至少应该待钡剂达升结肠。,（,4,）、钡剂灌肠检查：经肛管灌入稀钡，检查全部大肠和回盲部的情况，主要用于观察大肠的病变，此法与钡餐肠系检查互为辅助作用。肠穿孔和急性出血、感染为其禁忌症。,现钡餐检查多使用气钡双重造影或低张气钡双重造影，钡灌肠多采用钡气双重造影。,3、特殊造影检查,（,1,）低张十二指肠造影：应用抗乙酰胆硷类药物使十二指肠平滑肌松弛，蠕动停止，肠管扩张，借以增加肠壁与周围组织，主要与胰头区接触。然后利用钡剂和空气，使十二指肠充分扩张。此法能很好地显示十二指肠形态，对观察十二指肠器质性病变以及邻近器官病变特别是胰腺病变有重要价值。方法有口服法和导管法两种。,（,2,）小肠灌肠法：通过特制的导管，在配以一直头和弯头导丝，将其送至十二指肠远端在透视下和电视下灌钡和,|,或气体以充分显示小肠。导管的优点是注气、注钡主动，可分别观察十二指肠粘膜像、双对比像和充盈像，检查较全面，避免了胃充盈钡而遮盖十二指肠。,（,3,）血管造影：选择相应的血管经导管注入造影剂，使检查部位的消化道壁的血管显影。此种方法即可显示血管异常也可显示血管破裂、出血和受压推移情况，还可以借助导管将栓塞剂或溶栓剂注于局部血管内止血、溶栓等。,三、消化道X线检查的注意事项,1,、胃肠道检查前,6,小时禁食禁饮，亦不得服用高密度药物。,2,、由于消化道检查必须禁食，对老、重病、儿童、体弱者应避免发生低血糖休克，必要时检查前注射高渗葡萄糖。,3,、上消化道出血病员，应在出血停止,2,周以后，才能进行检查。对于出血刚停止或正在出血期的急症检查病员，在检查中应该特别注意，扪压要尽可能的轻或不扪压。,4,、对胃肠道术后需检查的病员，应注射氯胺等造影剂。,5,、瀑布型胃于吞服第一口钡剂后，钡剂常停留于胃底不下，不应增加剂量，而应让病员弯腰活动，促其钡剂下降。,四、胃肠道钡剂检查的并发症及其预防,由于医用硫酸钡的惰性及不溶于水的特征，对胃肠道几乎无生理作用，因此它作为一种理想的人工对比剂应用于胃肠道疾病的检查。但也有某些患者在检查中或检查后出现一些并发症。,1,、口服硫酸钡检查的并发症,A,、钡剂可造成胃肠道狭窄的近端梗塞，主要在结肠。重者甚至可能引起穿孔。,B,、胃肠穿孔时，口服钡剂可发生腹腔感染和钡剂沉积；有时钡剂检查胃十二指肠，由于加压可致溃疡穿孔。,2、钡灌肠检查并发症,（,1,）穿孔原因可能是,：,A,、灌肠导管插入过程或位置不对，引起直肠破裂；,B,、结肠病变已使肠壁薄弱，如溃疡性结肠炎；,C,、钡或气体压力过高；,D,、注钡或注气过快，压力过高。,（,2,）水中毒：,钡灌肠后临床发现嗜睡、淡漠、出汗、呕吐和潮红，甚至抽搐等，这是水中毒的表现。原因是硫酸钡混悬液中所含的大量水在大肠内滞留和吸收，现钡气造影因钡水用量均较少，避免了水中毒的发生。,（,3,）钡入静脉：钡灌肠时，钡剂可经肠系膜下静脉或下腔静脉进入心脏和肺循环，形成肺栓塞而至死亡。,（,4,）钡剂通过狭窄区进入近端结肠，可与粪便混合，结成硬块而造成梗阻。,五 、预防措施,1,、对疑有穿孔和撕裂患者检查，最好不要用钡剂，可改用口服 水溶性碘造影剂，如泛影葡胺等，即使溢出也易于吸收。,2,、对胃肠道狭窄患者，尽量使用稀钡作检查，以避免钡团在狭窄以上肠道沉积造成梗阻。,3,、在低张造影时，应控制抗胆硷药物的应用，注意适应症；插管要轻柔，注钡或气要缓慢均匀，以免肠道过度扩张而穿孔。,4,、严格控制钡灌肠用量，对急性溃疡性结肠患者尤应小心。,5,、使用肛管应光滑，正确掌握插管方向，操作要轻柔，不要插管过深。,六、正常腹部X线所见,1,、横隔：右侧位于,9-11,后肋水平，左侧较右侧低于,1-2cm,，活动范围,4-8cm,2,、胃泡：通常胃内含有气体，大都由咽下而来，站位充盈胃底，如果胃内有食物或液体则成一个液平。高张力胃之胃泡较宽大，低张力胃泡较瘦小，瀑布型胃则含气体较多，两个气影和液平互相重叠。,3,、肝脏：位于右上腹，是现为软组织密度阴影，密度均匀，其上缘清晰锐利，与肠面相应。,4,、脾脏：显示有赖于胃和结肠脾曲的充气，透视下转动病人较易看到。,5,、肠内气影,6,、腰大肌,7,、骨骼：包括脊椎、肋骨和骨盆等。,七、消化道造影摄片常用体位,消化道造影的X线往往只是检查过程的瞬间记录，但又是X线诊断的主要依据，只有照片质量良好，各部位显示良好，诊断才能可靠。,1、食道：应摄正位、左、右斜位，再根据情况和病变部位加照其他位置。,2,、胃：应摄仰卧位、俯卧位、左前斜位、胃窦十二指肠充盈相、胃内十二指肠双对比相、胃、十二指肠加压,相,、立位相，必要时再摄半立位左前斜位相，俯卧头低足高位前壁相和俯卧左前斜位相、和右前斜位相。,3,、十二指肠应摄正位：左前斜位片。,上消化道钡剂造影检查或胃癌普查应包括下列体位：,1,、食道右前斜位相；,2,、仰卧水平位双对比相,(,显示胃体部病变较好,),；,3,、仰卧位右前斜位双对比相（显示胃体及胃角病变）；,4,、半立位左前斜位胃底、贲门双对比相；,5,、俯卧位（显示胃前壁病变）；,6,、胃与十二指肠加压相；,7,、立位左前斜位相（显示十二指肠各部病变）。,八、如何阅读消化道X线片,1、在了解X线检查的全过程的基础上分析X线片：,消化道造影往往是在透视下进行，并根据需要拍摄照片以互相补充观察。近年来由于机器设备及检查技术的改进，虽然有些检查可以根据一系列照片进行观察，但这些照片也是按一定程序，利用一定的体位拍摄的，而孤立的分析照片中的影像容易出现误诊及漏诊，因有些情况如病变部位的压痛、肿块的触诊、蠕动、胃壁是否柔软在照片中不能显示。,（1）分析消化道X线的步骤方法,：,A）、判定解剖部位及范围，要准确判断消化道照片影像的解剖部位及包括的范围，必须熟悉消化道以及其邻近结构的X线解剖。,B）、辨别充盈状态及时相：在分析消化道造影照片时必须注意造影部位的充盈情况，根据造影剂充盈的情况可分为充盈相、半充盈相、粘膜相、粘膜破裂和加压粘膜破裂相。,C）、鉴别正常与异常：消化道X线片中往往是检查过程中的一瞬间记录，阅读者必须仔细阅读全部照片，互相对照，去伪存真（有些X线将胃小弯的蠕动波误为影像拍摄下来，有时单凭照片无法鉴别）因此除了要熟悉消化道各器官的X线解剖及正常变异外，还要熟悉各种检查操作对影像的影响。,D,）、,全面分析异常征象，密切结合临床：消化道疾病的异常征象往往不能在一张照片中完全的反映出来 ，例如侵润型胃癌，在充盈相照片上显示胃腔狭窄，粘膜皱襞相上则可见粘膜破坏。分析照片时必须把 征象综合起来，确定病变部位与形态。在通过分析异常的,X,线征象作诊断时，一般来说可有三种情况，即明确诊断，疑诊和提不出诊断，因此,X,线诊断还需参考临床表现及其他检查。,E,）、复查： 有些病变难以定论，只有复查根据病变的发展或变化才能确诊。在临床上，为了观察病情变化，常需复查，由于消化道,X,线照片中影响影像变化的的因素较多，因此双对比的检查照片要注意条件大致相同（如位置、充盈状态等），诊断时不要牵强附会，防止用一些不太重要的所见勉强解释全部临床表现而延误病人，如果,X,线发现病变轻而临床表现较重，或,X,线所见与临床不符合，应注意是否两种病变合并存在。,九、消化道系统的基本X线病理征象,消化道疾病的,X,线表现，尽管多而复杂，但他们的表现确可予以归纳为若干基本征象，通过对这些征象的综合分析，可以揭示出病变的本质，甚至作为准确的诊断。,1,、消化道位置的改变,(,一,),、先天性消化道异位：,A,、内脏反位；,B,、间位结肠（或称结肠间位），结肠发育变异，原位于肝和脾下的结肠肝曲和脾曲，自肝和脾与腹壁间上移至膈下。此种情况常有气体郁积，致使病员有腹胀不适等症状。应与气腹、膈下脓肿，肝脓肿鉴别。,C,、先天性膈疝：膈疝泛指腹内脏器穿过膈肌进入胸腔而言，然而轻的通过膈肌裂孔进入胸腔的膈疝，常需要造影方可发现和确诊。,（二）、后天性消化道移位,A、牵引：由于受累段多消化道与邻近组织或脏器间有纤维束存在，因纤维收缩而被牵扯移位。这种情况发生于炎症或外伤以后，除消化道移位外，如系可扪压部还有固定和推压痛。,B、推压：脏器肿大或有占位性病变存在时，对于紧邻的消化道可造成推挤和压迫。因此，除了移位外，常伴有变形狭窄和活动减低等征象。(肝肿大、脾肿大、腹部包块、胃内包块、肿瘤、盆腔内包块或肿瘤)。,（三）、下垂：由于消化道张力过低造成部分位置过度降低，较多见于胃的体部以下和结肠的横段。,2、消化道体积（管径）的改变：,A）、消化道缩短：（1）增生性狭窄（炎症、肿瘤等）；（2）神经性缩窄：由于神经性（或精神性）的原因，使消化道平滑肌痉挛所致的消化道狭窄，但消化道本身无器质性改变（如贲门痉挛）；（3）压迫性缩窄：为邻近脏器肿大或占位性病变等，对局部消化道压迫而致管腔狭窄；（4）纤维（或瘢痕）性缩窄：消化道的病变当发生纤维增殖时，因瘢痕收缩损害了环肌或粘连压迫，导致管腔变窄，如肠结核，胃与十二指肠的溃疡等。,B）、消化道扩大：表现为消化道管径的增加。（1）原发性扩大，一般系指并非因为消化道本身的器质性而损害形成的累积性（或潴留性）扩张，多半仍为神经精神因素所致，如急性胃扩张，慢性肠炎、老年体衰的低张力等。（2）继发性扩大：当消化道的部分发生狭窄时，在狭窄部以上，引起继发的潴留性扩大，多见于食管癌、肠结核、幽门附近溃疡病，贲门痉挛等。,3、消化道张力的改变：,A、张力增强：表现为受累部管腔普遍地保持较小，壁厚、舒张不充分，排空增快，局部的张力明显增强称为痉挛，并常导致相应的潴留。其中有生理性的张力增强（常见于肥胖或强壮体型）和激惹性张力增加（是由于消化道本身或其他脏器病变所导致的受累部肌张力增加）。,B、张力减低：有生理性（常见瘦长体型）；梗阻性（为狭窄部以上的管腔内，因长期潴留，被动扩张，久之继发张力降低；神经性张力减低（系消化道神经功能障碍或紊乱所引起的）。,4、消化道形态的改变：,A、充盈缺损：为起自消化道壁的增生性病变，向管腔内突出，排斥了空间的钡剂，而在X线投影中显示的钡剂充填的残缺。,B、龛影：为消化道壁组织结构出现的与内腔相通的孔穴。广义而言，龛影应该包括溃疡和憩室两种病理的改变。X线的检查中，当病变属于切线位时，不难获得投影突出于消化道腔外的龛影。,C、短缩：系消化道管壁纤维化后瘢痕收缩导致的畸形变化，多发生于溃疡性疾病（如溃疡病和溃疡型肠结核、十二指肠溃疡等）,5、消化道蠕动的改变,在正常情况下，消化道为完成其运输、消化运转的功能，蠕动具有一定规律。但在病理情况下，可能出现蠕动规律异常的蠕动。,A、蠕动增强：为消化道推动力的亢进，表现为消化道蠕动波的强度和频率的显著增加。在无梗阻存在的情况下，它同时导致排空增快。以胃为例，当蠕动的强度增大时，原来不显著的胃壁环肌收缩变得明显，所以往往蠕动波的起始点上移至胃体的上部，而比较角切迹部蠕动波的深度（大小弯侧相加），则大于舒张时横径的一半（一般情况下，小于或接近舒张时的一半）。同时蠕动频率加大，在单位时间内，在胃壁上有4个以上的蠕动波同时存在，有时呈串珠样。,B、蠕动减弱与消失：蠕动减弱为消化道动力障碍的表现，在X线检查中，可见蠕动频率与强度的减小，然而应当提出的是频率与强度的改变，并非在任何时候都是并行的，同作为病理情况的阶段性的演变。甚至可能看到蠕动强度减小与频率的增加同时存在。这时频率的增加，并非功能亢进的表现，而恰恰是功能减退过程的假象代偿。原发的蠕动减弱、消失，见之于消化道管壁的破坏和硬变，亦见诸于严重的粘连。,C、反向蠕动：又称逆蠕动，是指与正常情况下食物向远段移动相反的一种上行运动。逆蠕动产生消化道局部内容物的返流，但返流并不一定是逆蠕动所引起。引起逆蠕动最常见的原因，是其下段的消化道发生了梗阻。,6、消化道粘膜的改变：,粘膜的改变，在消化道病变的诊断中，占有重要的地位，因为钡剂与它接触最为密切，对其结构的细致性也能尽可能的予以反应，而粘膜本身，又常是病变首先侵犯的地方。,（1）钡剂附着不良，除技术性因素（如钡剂过稠，禁食饮没有认真执行等）外，通常与胃内分泌、胃内谷物潴留及粘膜水肿时，呈现钡剂附着不良。,（2）粘膜皱襞增粗：是常见的病理征象，并可由许多病因所导致。粘膜皱襞轻度增粗，在X线上仅略大于正常，由于在不同的生理状态下，皱襞可有一定范围的变化（如进食后皱襞即可加粗增高），皱襞显著增粗时，其横径可超过正常的1.5-2倍，甚至可使皱襞扭曲变形呈脑回样或息肉样。,（3）粘膜皱襞变细：粘膜皱襞变细和低平伴有分泌功能和收缩功能低下或消失，消化管道变薄，是为消化道萎缩性改变的典型征象，此种改变仅见于慢性萎缩性胃炎和硬皮病等萎缩性疾病的晚期。,（4）粘膜破坏：是指粘膜的完整性缺失，综合病理表现可将其分为三类：,A、粘膜糜烂；,B、溃疡；,C、增生性破坏。,（5）粘膜皱襞集中：是溃疡时消化道壁的溃疡局部瘢痕化的特有征象。它表明由于局部瘢痕组织增生，对四邻粘膜组织的牵扯和向心性收缩的结果。,消 化 道 疾 病,一、食管,(,一,),食管先天性畸形：,1,、先天性食管闭锁,A,、先天性食管闭锁，近侧及远侧的盲端未连接。,B,、先天性食管闭锁，两盲端仅有纤维束连接。,C,、先天性食管闭锁，近侧食管气管瘘，远侧盲端。,D,、先天性食管闭锁，近侧及远侧各与气管成瘘。,E,、先天性食管闭锁，近为盲端，远侧与气管成瘘。胃内可出现气体。,2,、先天性重复食管。,3,、先天性食管狭窄。,4,、先天性短食管及胸腔胃。,（二）咽部病变：,1,、咽功能紊乱，原因一般分三类,A,、中枢神经病变，阻断了吞咽反射弧。如延髓麻痹，肌萎缩性脊髓侧束硬化等。,B,、周围神经损害，如颅神经损伤，食管癌引起迷走神经的损害等。,C,、咽肌自身病变引起局部肌肉活动失调。,咽功能紊乱表现：,A,、小量吞咽。,B,、不对称性吞咽。,C,、吞咽延迟。,D,、咽滞留。,E,、钡剂咽入气管。,发现咽功能紊乱应注意有无食管的器质性病变存在。,2,、咽部肿瘤：咽部肿瘤可以起自舌根、会厌、咽侧壁等处。在普通咽部侧片大都可以由该处衬出，显示为一软组织肿块影，吞钡检查可看到病侧梨状窝的充盈缺损和固定不活动，收缩功能差，常伴有咽功能紊乱，钡剂易咽入气管，食管入口亦常受侵犯。,3,、咽后壁脓肿：可由颈椎结核，骨髓炎、颈部炎症、异物感染等引起。表现为咽后壁（颈椎前）软组织阴影增宽和隆突部气道影向前推移。,4,、咽部憩室：咽部憩室多为咽后壁的内压性憩室， 服钡后显示为一个囊袋样突出。,5,、咽部异物。,（三）食管功能紊乱和贲门失驰缓症。,1,、食管功能紊乱：常因局部存在病变或胃肠道其他地方有病变而引起，但在大多情况下可不伴有临床症状。,A,、食管第三收缩波：在食管中下段出现不规则，紧密排列的收缩环，分布不对称。,B,、食管功能性憩室。,C,、贲门松弛（或贲门失禁）：于仰卧位观察，见钡剂从胃返流至食管，可达气管分叉部，甚至可达食管入口部，同时还可见不规则的 逆蠕动波出现。,2,、贲门失驰缓症：也称贲门痉挛。早期食管下端显示变窄，边缘光滑，如漏斗状，其上端食管显一般性扩张。当钡剂达贲门时，常只有少量钡剂通过，粘膜皱襞正常，晚期见食管下段呈圆锥状狭窄，如鸟嘴状，上端食管明显扩张，超过正常的,4-5,倍。,（四）食管肿瘤,1、食管良性肿瘤：可发生任何年龄与性别。常见肿瘤有平滑肌瘤。,2、食管癌：好发于40岁以上的患者，男性多于女性，可发生于食管的任何一段，但以中下段较多，约占70%左右。,基本征象：,A,充盈缺损；,B,管壁僵硬；,C,粘膜分离，破坏或中断；,D,龛影；,E,狭窄等。一般按其发展方向，浸润范围、有否溃疡、梗阻程度等，分为四种类型：,第一型：蕈伞型：肿瘤主要表现为起自一侧管壁，并向管腔内 突起的充盈缺损征象，向周围的浸润较轻，常局限于食管壁之一部。,第二型：溃疡型：癌自粘膜深达肌层，一边生长，一边溃烂，主要表现为溃疡，溃疡形状不规则，壁粗糙，较扁平，粘膜中断，蠕动消失，对侧管壁常可保持正常形态，梗阻亦不严重。,第三型：缩窄型：是以浸润为主兼有增生的损害，常累及一段的管壁，呈向心性狭窄常不对称，管壁僵硬，粘膜皱襞消失，表面粗糙程度不等，其上食管明显扩张。,第四型：髓质型：常累及一段管壁，向管壁外增生，亦可发生表浅溃疡，而管外的发展偶可显示为纵隔的包块征象。侵及管壁全层，粘膜消失与正常分界不清，狭窄明显，梗阻较重，其上明显扩张，有频繁的逆蠕动。,（四）食管静脉曲张：早期，食管下段局限性粘膜增宽，稍显迂曲，皱裂呈虚线状，但柔软，时见较小串珠状充盈缺损。管壁边缘不规则，呈锯齿状。晚期，食管张力减低而稍扩张，蠕动较差，伸缩性存在。食管中下段呈蚯蚓状和串珠样的充盈缺损。,显示食管静脉曲张的注意点：,A,、食管内存钡不宜太多（太多可将静脉曲张遮住），以显示良好的粘膜皱裂像。,B,、要在食管静止时摄片，才能显示皱襞像。食管正在收缩或扩张时不能显示。,C,、透视下在各种体位观察，早期改变需拍片才能显示。,D,、尽量避免咽入空气泡或唾液。,E,、深吸气法有助于食管静脉曲张的显示。,F,、注射抗胆碱药物，使食管张力降低，分泌减少，有利于显示轻度的静脉曲张。,（四）食管异物：不透,x,线异物，密度较高，用普通透视或平片均可显示清楚，明确诊断。可透,X,线异物如鸡骨、鱼刺等不能直接显示，需做食管钡餐检查。见钡剂至食管异物处显示部分或全部阻塞，或出现钡剂分流现象。钡棉形状多呈分叶、人参状、分流状，多次吞咽，稍待片刻或服,1-2,口水后再次检查，钡棉恒久停留处，表示异物之所在部位。,（五）食管憩室：,A,、压出性憩室；,B,、牵引性憩室。,（六）食管外病变引起的食管变化：,A,、纵隔肿瘤；,B,、心血管病变（左心房扩大致食管改变，全心增大；主动脉增宽；主动脉迂曲；异位右锁骨下动脉等）；,C,、肺部病变；,D,、脊椎畸形；,F,颈部病变。,二、胃部病变,（一）胃炎：是指由各种原因所致的胃壁（主要是粘膜层）炎症。,1、急性胃炎：一般不做X线检查，如进行钡餐造影也很少发现特征性改变。,2、慢性胃炎：通常分为浅表性胃炎、肥厚性胃炎、胃窦炎和萎缩性胃炎，这些胃炎实际是一个慢性炎症的发展的统一过程，在不同病例，不仅这一进程的发展速度有所差异，而且可以相应长时间地停留，甚至中止于某一阶段，其中萎缩性胃炎的改变一旦发生，恢复自愈少有可能。,（1）浅表性胃炎：X线表现在轻症病例可为正常，改变明显的可有皱襞稍有增粗，但尚无扭曲，蠕动稍有增强，而频率未超过正常，张力多无改变。胃小区相应增大，其大小不一致，小区的肿起伏小沟加深，因而显示清晰。,（2）肥厚性胃炎：浅表性胃炎进一步发展，炎性水肿加重，皱襞明显增粗而扭曲，张力可显示增强，蠕动增强。低张双对比胃小区明显增大，皱襞可呈结节状或息肉状改变。小弯侧粘膜纹走形迂曲，交叉、小弯轮廓高低不整。,（3）萎缩性胃炎：由于萎缩性胃炎对胃的分泌减少使粘膜的钡剂涂布较好，粘膜皱裂可以是变细变少，或迂曲增粗，胃大弯较光滑、平直。,（4）胃窦炎：轻症者可无异常征象，病变多限于粘膜面，较重的病例可出现皱襞增粗，扭曲，可出现锯齿状表现，因炎症的激惹，窦部张力增高，管腔变窄。,(,二,),胃溃疡：是一种慢性、反复发作，常见的消化系统疾病，好发于,20-50,岁之间的病人，男多于女性，胃溃疡和十二指肠溃疡，二者之比约,1,：,5.6,。临床表现主要是上腹部疼痛，进食后即痛。疼痛有三个特点：慢性发作，平均长达,5-8,年，周期性，于秋冬与早春季节易犯；节律性，一般餐后半个小时至一个半小时出现，除此之外还有恶心、呕吐、返酸、嗳气等症状，严重者可并发穿孔，大出血、幽门梗阻及恶性变。,X,线表现：主要征象为龛 影；粘膜纠集；,壁短缩畸形；触痛；挛缩切迹；,蠕动跳跃；伴有炎症；局部痉挛或狭窄。,总之，对溃疡的直接征象可靠取得，要具备三点：,恒定的钡点（扪压时）；放射状集中的粘膜皱襞；切线位上充填的龛影。,各部位溃疡特点及,X,线检查要点：,1,、幽门前溃疡：是溃疡的好发部位。采用站立多量薄钡加压扪诊，浅溃疡易查出；,2,、使用低张双重对比造影，采用低卧位右侧抬高，可能显示龛影。运用于胃后壁浅溃疡；,3,、若为前壁溃疡，可令病人俯卧位，龛影也可查出；,4,、溃疡在小弯，俯卧充盈更可清楚显示。,X,线表现：（,1,）一般浅小常不侵入肌层；溃疡易致幽门偏位变形、狭窄、梗阻。,2,、幽门溃疡要点：,站位正面观，在胃窦加压的情况下，幽门管常可显示。若有龛影也能显示；,采用右侧卧位、俯卧位，使幽门处于低位状态，易使幽门充盈显示，龛影也可借此显出。,3,、贲门区溃疡，,X,线表现：,龛影大，位于腔外，以穿透性溃疡多见，常伴狭颈症；,龛影口部光滑整齐，但不易显示；,胃底变形，但柔软。,要点：,站立位：右前斜位，按压胃体，将钡剂推向上至胃底部；,仰卧位右侧抬高对显示龛影很重要。贲门下龛影应与憩室相鉴别。,4,、胃大弯侧溃疡：较少见，溃疡一般较大，形状不规则恶性多于良性。故,X,线检查，立位加压扪诊或仰、俯卧位或左右斜位观察其龛影周围的粘膜皱襞与胃的蠕动对其诊断颇有帮助。,误诊溃疡的原因：,蠕动波；,陷入胃粘膜皱裂间凹处的钡块；,胃窦粘膜粗而紊乱，胃前后壁粘膜的交叉投影易误为龛影；,空肠与十二指肠的羽毛状皱裂与胃小弯重叠。,龛影未发现原因：,经验不足；,溃疡太浅小，不易被钡剂充填；,溃疡口部为粘液，食物或者水肿、肌肉痉挛等堵塞或者封闭，使钡剂难进入；,出血刚止不久的溃疡，被凝血块所堵；,钡剂量小，稀稠不当，往往龛影不易充盈；,滞留液多，检查前准备不良。,各种溃疡的,X,线特点：,穿透性溃疡与穿孔性溃疡，溃疡自粘膜向深层浸润达浆膜层者，称为穿透性溃疡，溃疡穿透浆膜层，与周围组织如网膜，胰腺等粘连包裹，称慢性穿孔性溃。 其共同特点为：,龛影较深而大，一般深度超过,1,厘米，如囊袋凸出在胃轮廓之外，狭颈征明显；,龙影周围有明显水肿带；,龛影内出现三层影像（立位）即空气、滞留液和钡剂。,溃疡癌变：,龛影口部出现结节状充盈缺损，呈“指压迹”状；,癌变部位在龛影的贲门侧或幽门侧，结节状充盈缺损影位于龛影的边缘，使龛影的一侧边缘成杯口状；,龛影周围的部分粘膜在近龛影口部呈杵状增粗或中断；,龛影周围出现一段透亮带“环堤”征；,经治疗的龛影反而增大，同时深度则无明显增加。,多发溃疡：胃内发生两个以上溃疡称为多发溃疡，胃与十二指肠同时发生溃疡称复合溃疡，约,30%,的溃疡为多发溃疡，但其中多数已成为溃疡瘢痕，常只有一个为活动性，好发于胃体和胃窦。,溃疡的愈合：,浅小的溃疡痊愈后可不留痕迹；,较大溃疡痊愈后常留下或多或少的瘢痕，并可见周围粘膜聚拢；,龛影变浅变小，周围炎性水肿减少或消失；,较大溃疡愈后使局部胃壁稍短，边缘平坦凹陷，蠕动呆滞，,粘膜平坦。,（三）胃肿瘤,1,、胃癌：,是消化系统最常见的肿瘤，男多于女，其比例为,2,：,1,，一般发病在,40,岁,-60,岁之间，但目前青壮年发病也不少见，其发生于胃窦部约,46.9%,，起于贲门胃底部约,39.1%,，弥散全胃约,3.8%,，体部约为,10.2%,，临床表现，早期出现上腹部隐痛不适，食欲不振，厌恶肉食，同时并有恶心、呕吐，晚期出现贫血，恶病质等。胃癌主要有两种，即腺癌和淋巴肉瘤，而腺癌占绝大多数。,胃癌的基本X线征象：,早期的局部皱襞零乱不规则，除非于切线位上显示胃内壁的不规则增生，亦难于肯定为癌肿；,局部胃壁僵硬；,癌肿继续生长向腔内突进，产生充盈缺损；,局部粘膜皱襞随之消失、中断；,癌肿表面溃烂而产生溃疡；,蠕动变浅、消失、中断；,扪诊有与病变相符的包块；,随腔内的充盈缺损而导致狭窄，甚至梗阻；,癌肿向邻近脏器浸润，而发生胃的粘连固定。,从形态学角度，将胃癌的,X,线表现分为三种类型：即：,（,1,）增生型（亦称蕈伞型、巨块型、息肉型）；,（,2,）溃疡型；,（,3,）浸润型（或称硬变型）。,胃良、恶性溃疡的鉴别：,1,、有肯定意义的征象；,（,1,）充盈缺损；,(2),周围的粘膜皱襞；,(3),龛影的形态；,(4),周围胃壁。,2,、有参考价值的征象：,（,1,）扪及肿块；（,2,）病变区的蠕动；（,3,）龛影的大小和病变的位置。,贲门癌：是胃癌中较常见的一种，三种病理类型均可在此发生。多发生在贲门周围,2-3/,厘米范围，但少量发生在胃底穹隆部或接近大弯侧。,检查贲门癌的方法应注意下列几点：,（,1,）立位观察，注意第一口钡通过贲门的情况，是不是有停滞、变形、狭窄等情况；,（,2,）注意贲门胃底区是否有肿块，特别需采用气钡对比检查,（,3,）显示贲门胃底区的粘膜皱襞以发现异常表现；,（,4,）应采用站、仰、俯、卧等多种体位并多方位旋转观察；,（,5,）除按照查胃的要求使用钡剂外，还应用稠钡检查食管，但在胃检查结束后施行，以免影响胃底粘膜的显示；,（,6,）尽量利用呼吸观察胃底柔软度，并尽量使用触诊检查贲门下区和胃体上部。,X,线征象：,（,1,）贲门区块影；,（,2,）钡剂走形异常；,（,3,）胃底变形、增厚；,（,4,）粘膜皱裂破坏、杂乱与正常时迂曲连续的皱襞不同；,（,5,）贲门下区胃壁僵硬，与正常胃壁分界清楚，其上下方出现的小的凹陷切迹；,（,6,）贲门胃底轮廓不规则，多呈多个线弧形，需转动体位才能发现；,（,7,）龛影；,（,8,）食管下端受累，出现狭窄、僵硬、变形，充盈缺损和粘膜破坏。,2,、胃良性肿瘤：,胃及十二指肠良性肿瘤少见，而除息肉与肌瘤外，其他肿瘤则更少发生。良性肿瘤一般生长较缓慢，呈圆形或卵圆形，损害局限，周界清楚，对消化道的机能活动多无影响。,（,1,）息肉：发生与粘膜层，具有或长或短的蒂，通常不大于,2,厘米，而大多在,1,厘米以下，,X,线表现呈一圆形或卵园形的透亮影，极易与钡剂中混杂的气泡相混淆。,（,2,）平滑肌瘤：起于消化道壁的肌层，,X,线见腔内充盈缺损，肌瘤大小多为,3-5,厘米，其表面中央可发生溃疡犹如脐样凹陷，也可发生恶变。,（,3,）脂肪瘤：呈类圆形，边缘光滑锐利。,胃良性肿瘤的,X,线表现共同点：,（,1,）胃腔内类圆形充盈缺损影，轮廓光滑整齐，边界锐利清楚；,（,2,）粘膜皱襞存在，被推开、展平、没有破坏、中断现象；,（,3,）胃壁柔软，有蠕动没有僵硬，固定之感。,（四）胃翻转（胃扭转）,胃扭转分为器官轴型（胃大弯沿胃的纵轴向上翻转）和网膜轴型（幽门区沿胃的横轴向贲门区翻转）。,1,、临床表现：分急性和慢性两种：,（,1,）急性：发病突然，是高位梗阻症状，上腹绞痛，进食即吐等；,（,2,）慢性：症状不典型，常反复发作，其似溃疡病症状，如上腹胀痛、恶心、吐酸等。,2,、分型：,（,1,）器官轴型；,（,2,）网膜轴型；,（,3,）混合型翻转。,X,线表现：器官轴型,（,1,）胃高位，胃大弯翻向上方与膈肌相接，胃小弯则成胃的下缘，幽门高于十二指肠，形如虾状，十二指肠呈悬垂状，胃体皱裂呈绞纱状；,（,2,）胃内积气较明显，一般除在胃底出现胃泡与液体外，胃窦部也常形成一较大液平面。,（,3,）吞服第一口钡时，钡剂积沉于胃底及胃体上部呈锯齿状下缘，乃由胃体皱襞所致；,（,4,）食管腹段延长。,网膜轴型：胃体下部 翻向左上方，胃体构成钡环，其中间为胃翻转绕成，胃粘膜多呈十字交叉，胃体及胃窦各有一液平。幽门高于十二指肠球部。,诊断胃扭转的注意点：,（,1,）检查和判断以站立位为准；,（,2,）大小弯变换位置是确诊胃扭转的可靠根据；,（,3,）大弯的凹面向下，上方者为大弯，下方者为小弯；,（,4,）粘膜的走向与大小弯基本平行，观察粘膜走向有助于判断有无大小弯位置交换；,（,5,）粘膜皱襞典型改变，如十字交叉，绞纱状等。,鉴别：应与瀑布型胃相鉴别。,（五）胃内异物（略）,（六）胃下垂（略）,（七）胃黏膜晚垂（略）,（八）胃静脉曲张（略）,（九） 胃嗜酸性肉芽肿（略）,（十）其他疾病，如胃憩室、胃结核、胃梅毒、胃克隆氏病、胃硬皮症等，较少见（略）,三、小肠病变,（一）十二指肠溃疡：其发病率比胃溃疡高，绝大部分发生在球部，约,90%,以上。多数位于后壁，位于球底部的溃疡容易侵及胃幽门。,临床表现：上腹疼痛常在夜间，或为饿时疼痛，进少量食物后疼痛可减轻。可造成出血，急性穿孔与幽门梗阻。,X,线表现：,（,1,）龛影；,（,2,）变形（三角形、梅花瓣形、杉树形、山字形、管状及不规则形等）；,（,3,）其他间接征象：,A,、激惹症；,A,、激惹症；,B,、肥厚性胃炎或胃窦炎，空腹滞留液较多；,C,、幽门痉挛，较久不能开放；,D,、局部压痛。 （,4,）球后部溃疡：是指球部与降部交界的一小段肠管，以龛影为主，局限性偏心性狭窄也是重要征象，有时狭窄与龛影同时存在。,(,二,),十二指肠炎：,X,线表现：好发于十二指肠球部，也可蔓延至球后和降部。主要为球部粘膜增粗紊乱，而无明显变形，亦无龛影发现。,（三）十二指肠肿瘤（略）,（四）十二指肠憩室（略）,（五）十二指肠淤积（略）,（六）其他，小肠病变（略）,四、结肠病变,（一）结肠炎：临床有腹泻、腹痛，甚或有里急后重等症状，在急性期表现尤为强烈，并可能具有发烧、呕吐、失水等重病症状。在慢性期则主要为腹泻或大便次数增加，腹病不甚剧烈。,X线检查，常采用钡剂灌肠方法，可见如下征象：,1、急性期：（1）肠张力增高，甚至肠痉挛；,（2）肠径不匀性减小；,（3）肠壁不平滑；,（4）激惹性增强；,（5）排空增强；,（6）粘膜水肿、粗大、零乱。,2、慢性期：前述征象有不同程度好转，一般都稍有张力增高，肠袋变浅（或加深），钡剂粘附差，肠壁边缘毛糙等。,（二）结肠肿瘤：,常见的仍是息肉和结肠癌，而其他纤维瘤、脂肪瘤和肉瘤等，则甚为少见。,1、结肠息肉：直肠，乙状结肠为息肉的最常发生的部位。,X线表现：见圆形或卵圆形透亮影，表面光滑，一般蒂是不易查见的。,3、结肠癌：直肠与乙状为结肠癌的最常发生部位，几乎占结肠癌的50%，而盲肠、升结肠居其次，其他可见与肝曲、脾曲、降结肠 、横结肠最少。,X线将结肠癌分为两型：,（1）浸润型：又称硬化型，以管壁浸润为主，初期仅显局部管壁僵硬，稍有增厚，皱襞改变不明显或仅有较轻粘膜破坏紊乱。病变发展，造成环状管壁损害时，出现狭窄，皱襞破坏加重，损害段与正常段分界较为清楚，局部粘膜面不平滑，狭窄恒定，舒缩功能消失。这种病例易出现梗阻。,(2)增生型：主要为局部管壁有癌肿生长，突入管腔，呈不规则的充盈缺损，局部粘膜破坏，这种表现在粘膜及双对比衬像上 ，表现最为清楚。因肿瘤多偏于一侧所以梗阻不明显，采用结肠低张双对比造影，可使肿块的显示大为改善，并可借助粘膜面粗糙，管壁僵硬，无明确的中断等征象，而获得早期诊断。,再 见,