新生儿心力衰竭

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,新生儿心力衰竭（）,北京大学医院儿科,新生儿心力衰竭（以下简称心衰）是新生儿常见的危重急症之一。特点：,临床表现不典型，易与原发病的表现混淆,与年长儿的表现也有很大不同。,病情变化快，死亡率高。,必须提高对此病的认识和警惕，早期诊断和治疗。,一、新生儿心力衰竭的定义,新生儿心力衰竭是指在某些病因的作用下，心脏泵出血量不能满足血液循环及组织代谢需要而出现的一系列病理状态。,二、新生儿心力衰竭的病因,（一）新生儿易发生心力衰竭的因素,1新生儿心肌结构未发育成熟,心肌肌节数少，肌细胞较细，收缩力弱，代偿能力差。,2新生儿心肌中交感神经未发育成熟,心肌中交感神经纤维少，正肾上腺素在心肌内储存少，因此，周围小动脉收缩不明显，易发生低血压。,3生后心排血量增加，左室压力和容量负荷均增加。,但新生儿心肌储备力低，代偿能力不足，易致心衰。,4动脉导管重新开放,新生儿早期常处于低氧状态下,（窒息缺氧、感染、肺透明膜病等）,低氧使动脉导管可重新开放，使血液左向右分流，增加心脏负担，导致心衰。,5新生儿易发生低血糖、低血钙，代谢性酸中毒。,影响心脏的收缩功能，也是引起心衰的重要因素,（二）新生儿心力衰竭的 病因,1 心脏血管疾病,1）前负荷增加：前负荷即心脏在收缩之前所面临的负荷，又称容量负荷。,前负荷增加可见于：,左向右分流性先天性心脏病如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等。,二尖瓣、三尖瓣返流。,医源性输血，输液过多。,2）后负荷增加,后负荷即心室肌开始收缩后才遇到的负荷，又称压力负荷。,使后负荷增加的疾病见于：,先天性心脏病主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、肺动脉狭窄及肺动脉高压等。,3）心肌收缩力减弱,心肌本身的收缩力减弱。,影响心肌收缩力的疾病有心肌炎、心肌病、心内膜弹力纤维增生症等。,4）严重心律紊乱,心率过快、过慢都可影响心室充盈，影响心排血量。,过快：阵发性室上性及室性心动过速、心房扑动、心房颤动,过慢：严重房室传导阻滞等。,2 非心脏血管疾病,1）新生儿窒息,引起心肌缺血缺氧可导致心内膜下心肌坏死，是新生儿心力衰竭的重要原因。,2）呼吸道疾病,新生儿肺透明膜病、肺不张、肺出血等,3）感染性疾病,败血症、肺炎等,因缺氧和感染影响心肌收缩力而引起新生儿心力衰竭。,4）严重贫血,如血型不合引起的溶血，或大量的胎儿胎盘输血或双胎间输血等引起严重贫血。,增加心脏负担，引起新生儿心力衰竭。,（三）日龄大小与心力衰竭原因的关系,不同日龄的常见病因：,1生后立即或数小时内,新生儿严重窒息缺氧缺血导致心肌损害：,心内膜下心肌、乳头肌坏死及急性二尖瓣及三尖瓣关闭不全，引起心力衰竭甚至死亡。,2出生2周,先天性心脏病中左心发育不良综合症、右心发育不良综合症、主动脉缩窄、大动脉转位（）、完全性肺静脉异位回流等。,新生儿心肌炎，严重心律紊乱。 ， 新生儿严重呼吸系统疾病（肺炎、肺出血、等），新生儿持续肺动脉高压。,新生儿严重贫血。,32周1个月：先天性心脏病中有大量左向右分流的室间隔缺损、动脉导管未闭、房室通道等。,心肌炎，严重心律紊乱，败血症，新生儿肺炎等。,四新生儿心力衰竭的临床表现,新生儿左、右心衰竭不易截然分开，往往表现全心衰竭。,主要临床表现有：,（一）心功能减退的表现,1心脏扩大：是心脏泵血功能的代偿机制，心脏可表现扩大或肥厚，(主要靠胸部X线、超声心动图诊断)。,如超过代偿能力，衰竭。,2 心率增快：也是一种代偿机制，安静时心率持续160次/分，如过快，反而使心室舒张充盈减少，故起代偿是有限的。,晚期心力衰竭可表现心动过缓，心率60次/分，病情重时可有呻吟、鼻扇、三凹征及青紫。,吃奶、平卧可使呼吸困难加重，直抱或卧肩可减轻。,肺部罗音：,肺淤血、支气管粘膜水肿时出现干罗音，,在新生儿闻及湿性罗音较少，一旦出现表明心衰严重。,（三）体循环淤血的表现（右心衰竭）,1肝脏肿大：为静脉淤血最早最常见的体征,在右肋缘下3，以腋前线最明显。,可在短期内进行性增大，心力衰竭控制后缩小。,2颈静脉怒张：,新生儿颈短、胖不易望诊，可将小儿抱起，观察颈部浅静脉是否,扩张或头皮静脉扩张（不哭时）。,3. 水肿：,可不明显，有时可见眼睑及胫骨、,骶骨处轻度水肿。,或可表现为短期内体重骤增，,4. 肾滤过率下降引起尿少和轻度蛋白尿,5 .肠道淤血致食欲不振。,其他检查,近年来提出一些小儿心力衰竭的新的检测手段，如心功能检查（超声心动图：射血分数、心肌工作指数指数），血浆脑利纳肽等，在新生儿的应用尚无经验。,五新生儿心力衰竭诊断标准,1993年全国新生儿学术会议制定的心衰诊断标准,1可能引起心衰的病因存在。,2提示心力衰竭：,心动过速160次/分；,呼吸急促60次/分；,心脏扩大（体检、X线或超声心动图）；,肺部有干、湿罗音，轻度肺水肿。,3确诊心力衰竭：,肝脏肿大3，短期内进行性增大，治疗后缩小，为右心衰竭的主要特征；,奔马律；,明显肺水肿，为急性左心衰竭的表现。,4.具备以下条件者确诊心力衰竭：,1项+2项中4条，多为左心衰竭的早期表现；,1项+2项中3条+3项中1条。,2项中4条+3项中任何1条；,2项中2条+3项2条；,5 重症或晚期心力衰竭出现周围循环衰竭，血压下降、脉弱、心率慢、肢端紫绀、呻吟等。,1992年提出婴儿心衰的诊断标准,0 1 2,喂养情况 每次喂奶量 100 70100 10时，血管收缩，心率加快，心排出量反而降低。,多巴酚丁胺：有较强的正性肌力作用，对周围血管作用弱，无选择性血管扩张作用。剂量520。,（2）磷酸二脂酶抑制剂：,此类药物增加心肌和血管平滑肌细胞内环磷酸腺苷（）浓度，使细胞内钙离子浓度增加，心肌收缩力增加。亦可扩张周围血管，减轻心脏前后负荷。,磷酸二脂酶抑制剂：,短期应用有良好的血液动力学效应，但长期应用不仅不能改善临床情况，反而会增加病死率。故仅用于急性心力衰竭。,用法：氨力农（）：静脉注射开始用0.250.75，2分钟内显效，10分钟达高峰值效应，可持续11.5小时，以后用510持续点滴。副作用为心律失常、血小板减少。,米力农：药效是氨力农的10倍，静注首次剂量50 ，以后持续静脉点滴，剂量0.250.5 ,5 血管扩张剂,使用血管扩张剂减轻心泵前后负荷，从而增加心排血量，并可使心室壁张力下降，致心肌耗氧量有所减少，心肌代谢有所改善。,血管扩张剂按其作用周围血管的部位可分为3类,第1类药物扩张静脉血管，减少静脉回流，减轻前负荷，有硝酸甘油、硝酸异山梨醇等。,第2类主要作用于小动脉，松弛动脉血管床，扩张小动脉，减少心脏排血阻力，减轻后负荷，增加心排血量，有酚妥拉明、肼苯达嗪等。,第3类药物动、静脉皆扩张，有硝普钠、哌唑嗪等。用法如下：,药物 用药途径 剂量,硝酸甘油 静滴 0.10.51,硝酸异山梨醇 静滴 0.520 ,酚妥拉明 静滴 0.55,肼苯达嗪 静滴 15 ,硝普钠 静滴 15,哌唑嗪 经口 2050,6 血管紧张素转换酶抑制剂（）,可抑制血管紧张素转换酶活性，使血管紧张素生成减少，小动脉扩张，后负荷减低。还可使醛固酮分泌减少，水钠潴留减少，降低前负荷。,为口服剂型，常用于慢性心衰。,（1）巯甲丙脯酸 （开搏通）：本药对严重心力衰竭疗效明显。,新生儿口服剂量为每次0.1，每日23次，然后逐渐增加至1。,副作用有血钾升高、粒细胞减少和蛋白尿等。,（2）乙丙脯氨酸（）：作用与巯甲丙脯酸相似，但其分子结构不含巯氢基结构，无巯甲丙脯酸的副作用。,用药后起作用慢，但持续时间长，一天服12次即可。,用药后血压下降较明显，要从小剂量开始，开始剂量0.1,逐渐增加，最大量不超过0.5,分2次服。,7 利尿剂,作用于肾小管的不同部位，可减轻肺水肿，降低血容量、回心血量及心室充盈压，达到减低前负荷的作用。分3类：,髓襻利尿剂 主要是速尿类，是强利尿剂。,噻嗪类利尿剂，作用于远曲小管，作用弱于速尿，但在肾小球滤过率下降时仍有效。,保钾利尿剂，也作用于远曲小管，保钾利尿。,需长期应用利尿剂者宜选择氯噻嗪或双氢氯噻嗪，加服安体舒通，前者利尿的同时失钾较多，后者有保钾作用，故二者合用较为合理。,近年来发现安体舒通有抗醛固酮作用，有益于心衰的治疗。,利尿剂的用法及剂量,药名 用法 剂量（）,速尿（呋塞米）静注 1,口服 23,利尿酸钠 静注 1,口服 23,双氢氯噻嗪 口服 23,安体舒通 口服 12,心肌能量赋活剂,改善心肌能量代谢，辅助治疗心衰。,果糖二磷酸钠（,FDP)：,剂量100200,mg/kg.d,每天1次静脉滴注，速度10,ml/min(75mg/ml),速度不要太快。,辅酶,Q,10：,每次2.5-5,mg,每天12次。,维生素,C：100150mg/kg.d,静脉滴注。,