转氨酶升高的诊断

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,转氨酶升高的诊断,与鉴别诊断,1,内容,一、概述,二、引起转氨酶升高的原因,三、各种疾病转氨酶升高的特点,四、转氨酶升高的处理流程,五、转氨酶升高的治疗,2,转氨酶升高患肝炎需要隔离,？,？,3,概论（一）,血清氨基转移酶（简称转氨酶）是临床最常用的肝脏生化指标，主要包括丙氨酸氨基转移酶（,ALT,）和天冬氨酸氨基转移酶（,AST,）。,4,概论（二）,理解转氨酶升高的意义须综合、全面,转氨酶升高并非都有肝细胞损伤,.ALT,主要存在于肝细胞，而,AST,除存在于肝细胞外，还广泛存在于心肌、骨骼肌、肾、脑、红细胞等。,因此，一些肝外疾病如溶血、肌炎、甲状腺等疾病，甚至剧烈或持久的运动也可引起血清转氨酶升高，故,ALT,水平升高较,AST,升高能相对特异地反映肝细胞的炎症状况。,5,概论（三）,转氨酶水平与病情严重程度并不平行,.,对于重症肝炎患者，肝细胞破坏殆尽，可能发生“酶,-,胆分离”现象，即血清胆红素显著升高，而曾经升高的转氨酶却迅速下降至正常或低水平。某些转氨酶仅轻度升高甚至完全正常的慢性乙肝患者，也有可能已发展至重度肝纤维化或肝硬化,.,因此，要对转氨酶水平进行全面、动态的分析，并结合胆红素、白蛋白、凝血酶原时间等其他生化指标进行分析，必要时进行肝活检等检查。,6,概论（四）,AST/ALT,比值可协助判断病情或病因,.ALT,主要位于肝细胞胞浆，而,AST,主要位于线粒体内。肝细胞变性、细胞膜通透性增加时，,ALT,便可大量释放入血，,AST/ALT,比值常,1,；而肝细胞严重病变、坏死时，线粒体,AST,释放入血，,AST/ALT,比值升高。由于,ALT,、,AST,在血循环中的半衰期分别约为,47h,和,87h,，在肝损害的不同时期进行检测，可能会使,AST/ALT,比值不同。,另外，肝硬化时，,AST/ALT,比值常,1,；酒精性肝炎时，该比值常,2,。,7,概论（五）,值得注意的是，服用联苯双酯或其衍生物也可导致,AST/ALT,比值升高。,8,概论（六）,问诊与体检对转氨酶升高的初步评价很重要,仔细问诊和体检对于初步判断血清转氨酶升高的病因至关重要。包括全身及消化道症状、既往肝病，有无其他疾病或肝脏生化指标异常史及近期是否进行剧烈或持久的运动，还要包括详细的饮酒史、用药史、输血史、手术史、预防接种史及家族中是否有类似患者等。对于转氨酶轻度升高者，如果无症状，既往也无肝病或肝脏生化指标异常史，且初步评价未发现转氨酶升高原因，可密切观察。近期内复查，约有,1/3,患者可能恢复正常。一项大型研究显示，经体检发现,ALT,、,AST,水平升高者，如果在,17.5,天（平均天数）后复查，分别有,31.2%,和,35.7%,恢复正常。但对于转氨酶明显升高、有全身或消化道症状、既往有肝病或肝脏生化指标异常史的患者，则须进一步检查以明确诊断,9,常见引起转氨酶升高的原因,1.,肝脏本身的疾患，特别是各型病毒型肝炎、肝硬变、肝脓肿、肝结核、肝癌、脂肪肝等，均可引起不同程度的转氨酶升高。,2.,除肝脏外，体内其它脏器组织如心、肾、肺、脑、睾丸、肌肉等，也都含有转氨酶，因此当心肌炎、肾盂肾炎、大叶性肺炎、肺结核脑炎、多发性肌炎、急性败血症、肠伤寒、流脑、疟疾胆囊炎、钩端螺旋体病、流感麻疹血吸虫病、挤压综合征等，亦均可见血中转氨酶升高。,3.,由于转氨酶是从胆管排泄的，因此如果患有胆管、胆囊及胰腺疾患，胆管阻塞，也可使转氨酶升高,4.,药源性或中毒性肝损害，以及药物过敏都可引起转氨酶升高，并常伴有淤胆型黄疸和肝细胞损伤。,5.,妊娠、妊娠中毒症、妊娠急性脂肪肝等，也是转氨酶升高的常见原因,6.,剧烈运动后，也可引起转氨酶升高。,10,引起转氨酶升高的常见原因（一）,急性病毒性肝炎,病毒性肝炎 慢性乙肝,慢性病毒性肝炎,慢性丙肝,非嗜肝病毒感染,11,引起转氨酶升高的常见原因（二）,肝炎后肝硬化,血吸虫病肝硬化,酒精性肝硬化,药物及化学毒物引起的肝硬化,肝硬化 营养不良性肝硬化,瘀血性肝硬化,胆汁瘀积性肝硬化,肠道感染及炎症引起的肝硬化,代谢性肝硬化,隐匿性肝硬化,12,引起转氨酶升高的常见原因（三）,原发性肝细胞癌,酒精性脂肪性肝病,脂肪肝,非酒精性脂肪性肝病,13,引起转氨酶升高的常见原因（四）,药物性肝损害,自身免疫性肝炎,肝豆状核变性（,Wilson,病）,遗传性血色病,缺血性肝炎,胆道系统疾病,工业化学中毒,继发于全身性疾病的多脏器功能损害,营养代谢障碍 糖尿病、甲亢,14,引起转氨酶升高的常见原因（五）,先天性胆红素代谢障碍,肝脓肿,肝脏寄生虫病,其他,某些非疾病情况也可引起转氨酶升高如跑步、举重等剧烈或持久的运动也是转氨酶升高的原因之一。,15,一、病毒性肝炎（一）,急性病毒性肝炎,甲型病毒性肝炎,乙型病毒性肝炎,丙型病毒性肝炎,丁型病毒性肝炎,戊型病毒性肝炎,16,病毒性肝炎（二）,症状（急性肝炎）：,1.胃肠道症状：厌食、厌油、恶心、,呕吐、腹部不适、腹泻；,2.黄疸；,3.右上腹不适、疼痛（隐痛、胀痛）；,4.全身症状：发热、乏力、疲倦、全,身不爽；,5.其它：关节痛、皮疹、心律失常、,出血。,17,病毒性肝炎（三）,体征：,1.黄疸；,2,.,肝脏肿大：轻到中度肿大，质地软，,有触痛，肝区有叩痛；,3.出血体征：齿龈出血、皮肤淤点淤,斑。,18,病毒性肝炎（四）,症状（慢性肝炎）：,1.急性发作时与急性肝炎相同；,2.,可无症状或症状轻微；,3.重度慢性肝炎：持续时间长，症,状重，及有肝功能失代偿的表现；,4.肝炎肝硬化：代偿期可无明显症,状，失代偿期表现为肝功能失代,偿和门脉高压的症状。,19,病毒性肝炎（五）,体征：,慢性肝病的各种体征：,1. 肝病面容、肝掌、蜘蛛痣；,2. 浮肿、 腹水；,3. 急性发作时肝脏肿大，重型肝炎,及肝硬化者肝脏缩小；,4. 脾脏肿大；,5. 腹壁静脉曲张等。,20,病毒性肝炎（六）,急性肝炎转氨酶升高特点：,丙氨酸转氨酶（,ALT、GPT）：,分布与,意义：肝,肾心肌肉；,疗效观察指标。,门冬氨酸转氨酶（,AST、GOT）,分布,：,心,肝,肌肉肾,意义：AST,ALT,时一般肝炎较重,升高的水平一般较高，多大于,500IU/L,通常大于,1000IU/L,且,AST/ALT1.,21,病毒性肝炎（七）,慢性肝炎转氨酶升高特点：,慢性肝炎的转氨酶升高特点为持续、反复、低度升高，一般不超过,10,倍正常值。但慢性肝炎急性发作时，也可高达,10,倍以上，应根据病史，注意鉴别。,但需注意的是：丙肝有“隐形杀手”之称。因为慢性丙肝有,30%,的病人转氨酶正常，,40%,的病人转氨酶,2,倍正常值，所以对有输血、不洁注射、纹身、拨牙、修脚、扎耳朵眼的病人，应行丙肝方面检查。,22,二、非嗜肝病毒感染,EB,病毒、巨细胞病毒等非嗜肝病毒感染患者多有糖尿病、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤、肾移植后接受免疫抑制剂治疗等导致免疫功能低下的基础病 ，少数无基础病。,患者常有发热、白细胞减少肝功能异常，多为转氨酶和或胆红素轻度升高，但少数患者仍可有严重的肝炎甚至肝衰竭。检测相应的,IgM,抗体有助于诊断，检测出相应的病毒抗原（如,CMV pp65),及,EBV DNA,、,CMV DNA,可确诊。,23,三、肝硬化（一）,肝炎后肝硬化,胆汁性肝硬化,酒精性肝硬化,肝硬化 血吸虫肝硬化,代谢性肝硬化,化学中毒肝硬化,瘀血性肝硬化,隐匿性肝硬化,24,肝硬化（二）,代偿性肝硬化,肝硬化,失代偿性肝硬化,25,肝硬化（三）,代偿性肝硬化的临床表现与慢性肝炎的临床表现相似，从临床表现上常难以鉴别。,肝功能受损的表现,:,消化道症状、,低蛋白血症、高胆红素血症、,出血现象、雌激素增高的表现,失代偿性肝硬化,门静脉高压的表现：脾大、腹,水、侧支循环,26,肝硬化（四）,肝硬化病人转氨酶升高的特点：升高幅度不高，多为轻度升高，且以谷草转氨酶为主。,27,四、肝癌,肝癌,临床表现除可出现肝硬化的表现外可出现肝区疼痛、消化道症状、消瘦、乏力、发热等，且有肝肿大、黄疸、腹水等体征，出现转移后可出现的相关表现。,其转氨酶升高特点与肝硬化相似。,28,五、酒精性肝病,酒精性肝病包括酒精性脂肪肝、肝炎和肝硬化，它们在重度酗酒者中的发生率分别为,90%,、,10%-35%,、,8%-20%,。,酒精性肝炎患者的转氨酶一般不超过,300IU/L,，通常以,AST,升高为主，约,70%,的患者,AST/ALT,比值,2,，比值,3,则高度提示酒精性肝病。,根据长期大量饮酒史和特征性的,AST/ALT,升高，并除外其他类型的肝病，基本可以作出酒精性肝炎的诊断，肝活检可进一步明确炎症和纤维化的程度。转氨酶,300IU/L,时，应积极寻找药物、病毒或代谢等其他导致肝损伤的病因，酒精可能是其他病因的协同因素。,29,六、非酒精性肝病,非酒精性脂肪性肝病是人群中转氨酶升高的最常见原因这一，一般人群的发病率为,12%-24%,，可发生于各个年龄段，无明显的性别差异。,该病起病隐匿，多无明显症状，部分患者可有右上腹疼痛不适、腹胀等。多数患者存在肥胖及相关的,2,型糖尿病、高血压、高血脂等疾病。,单纯性脂肪肝患者转氨酶正常或轻度升高，而非酒精性脂肪性肝炎患者往往转氨酶升高更显著，但一般,2,4XULN,，且,AST/ALT,1,，肝脏超声或,CT,等检查可协助诊断，肝活检可进一步明确脂肪变、炎症及纤维化的程度。必须除外病毒感染（尤其是慢性丙肝）、酒精、药物、自身免疫或代谢（尤其是,Wilson,病）等其他病因。,30,七、药物性肝损伤（一）,药物肝毒性是临床用药过程中需要重视和监测的问题。在已上市应用的化学性或生物性药物中，有,1100,种以上具有潜在的肝毒性，很多药物的赋形剂、中草药以及保健药亦有导致肝损伤的可能。其中，急性肝损伤是药物性肝病最常见的发病形式，约占报道病例数的,90,以上，少数患者可发生威胁生命的暴发性或重症肝功能衰竭，是药物肝毒性临床监测和防治的重点,1,，也是临床医师执业过程中可能遇到的职业风险问题。,31,药物性肝损伤（二）,急性药物性肝损伤的定义和分型,急性药物性肝损伤是指由药物本身或其代谢产物引起的肝脏损害，病程一般在,3,个月以内，胆汁淤积型肝损伤病程较长，可超过,1,年。为避免药物导致肝脏损害所用名词不一致，建议采用国际共识意见规定的统一术语“肝损伤”,(1iver imury),。根据用药后发生血清生化检测异常情况，将肝损伤定义为血清丙氨酸转氨酶,(ALT),或结合胆红素,(CB),升高至正常值上限,2,倍以上；或血清天冬氨酸转氨酶,(AST),、碱性磷酸酶,(ALP),和总胆红素,(TB),同时升高，且其中至少有,1,项升高至正常值上限,2,倍以上。,32,药物性肝损伤（三）,由于不同药物导致急性肝损伤的靶位不同，采用国际共识意见的分类标准有助于识别某些已知药物肝毒性反应特点。根据用药后血清酶学升高的特点，将药物相关性急性肝损伤分为,3,种类型。 肝细胞损伤型：主要表现为,ALT,水平明显升高，常先于,TB,水平升高和显著大于,ALP,升高水平，其临床诊断标准为血清,ALT,升高至少超过正常值上限,2,倍，血清,ALP,正常；或,ALT,ALP,升高倍数比值,5,。, 胆汁淤积型肝损伤：主要表现为,ALP,水平升高先于转氨酶，或者,ALP,水平升高比转氨酶水平升高更明显，其临床诊断标准是血清,ALP,活性超过正常值上限,2,倍，血清,ALT,正常；或,ALT,ALP,升高倍数比值,2,。, 混合型肝损伤：即血清,ALT,和,ALP,水平同时升高，其中,ALT,水平升高必须超过正常值上限,2,倍，,ALT,ALP,升高倍数比值在,2,5,之间。,33,药物性肝损伤（四）,药物性肝损害常发生于开始用药,1,2,个月内，但并不都如此。须详细询问患者用药史，包括非处方药、草药或保健品等。部分患者可有恶心、厌食、黄疸等症状，多为转氨酶轻度升高，但少数患者可有转氨酶显著升高甚至肝衰竭。职业或其他毒素暴露也可引起不同程度的转氨酶升高。,本病缺乏客观检查手段，诊断主要靠详细的用药史和除外其他肝脏病，因而漏诊和误诊均较常见。,34,药物性肝损伤（五）,临床分析线索,急性药物性肝损伤没有特异的临床征象或标志，诊断的可信度主要取决于被评价病例的数据完整性及其证据支持力度。在急性药物性肝损伤诊断过程中，特别强调排除肝损伤其他病因的鉴别诊断，强调收集详细的用药史及其肝损伤反应过程的临床数据，从而获得与药物反应特征有关的临床标识性证据。急性药物性肝损伤的主要临床分析内容及其诊断线索如下：,35,药物性肝损伤（六）,1,是否完全排除肝损伤的其他病因,?,应追问患者既往有无肝脏或胆道疾病史以及嗜酒史。需通过多种检查手段，仔细分析排除现症肝损伤是否因为肝炎病毒,(,包括,HAV,、,HBV,、,HCV,、,HDV,、,HEV),、巨细胞病毒,(CMV),、,EB,病毒、,Herpes,病毒感染、胆道病变、酒精性肝损伤、低血压、休克、心力衰竭、自身免疫性疾病、遗传或代谢性肝脏病变、职业或环境毒物所致的肝损伤等。,36,药物性肝损伤（七）,2,是否具有急性药物性肝损伤血清学指标改变的时序特征,?,药物暴露必须出现在肝损伤发生前，才能考虑药物诱发肝损伤。急性药物性肝损伤血清学指标改变的时序特征是：首剂用药至发生肝损伤的时间一般在,5,90 d,内；停药后肝脏异常升高指标一般迅速恢复；再次服用该药后又出现肝脏指标明显异常,(,再用药反应阳性,),。后者是评价药物性肝损伤关联性非常强的诊断依据，但应注意故意再用可疑肝毒性药物是有害的。此外，再用药并不总会导致肝损伤复发；每种药物诱发肝损伤的潜伏期变化较大，可从数天到,12,个月；在严重病例中，停药后肝酶水平下降，但伴有肝功能指标恶化时，可能提示即将出现肝功能衰竭而不是病情改善，需结合临床全面分析，综合判断。,37,药物性肝损伤（八）,3,肝损伤是否符合该药已知的不良反应特征,?,某些具有明显肝毒性药物大多具有特定的急性肝损伤类型、时序特征和,(,或,),免疫过敏反应全身征象，在药品说明书中已注明或曾有报道，是诊断急性药物性肝损伤的重要参考依据。然而，具有潜在肝损伤的药物众多，各种药物肝毒性发生率及其所致肝病的临床征象不一，尚缺乏详尽描述各种药物肝毒性数据库资料，尤其中草药和保健药更难以获得有关药物不良反应的参照资料。因此，对于肝毒性不明的可疑药物，尚需上网检索，尽可能获得有关药物肝毒性的报道性信息，依此作为诊断药物性肝损伤的重要参照信息。,38,导致药物性肝损伤的药物（,228,例）,39,药物性肝损伤（九）,药物性肝损伤的诊断为排除诊断，可参考下列标准：,1,诊断标准：, 有与药物性肝损伤发病规律相一致的潜伏期：初次用药后出现肝损伤的潜伏期一般在,5,9O d,内，有特异质反应者潜伏期可, 90 d,。停药后出现肝细胞损伤的潜伏期,15 d,，出现胆汁淤积性肝损伤的潜伏期,30 d,。, 有停药后异常肝脏指标迅速恢复的临床过程：肝细胞损伤型的血清,ALT,峰值水平在,8 d,内下降, 5O,(,高度提示,),，或,30 d,内下降,5O% (,提示,),；胆汁淤积型的血清,ALP,或,TB,峰值水平在,180 d,内下降,5O %,。,40,药物性肝损伤（十）, 必须排除其他病因或疾病所致的肝损伤。, 再次用药反应阳性：有再次用药后肝损伤复发史，肝酶活性水平升高至少大于正常值上限的,2,倍。,符合以上诊断标准的,+,，或前,3,项中有,2,项符合，加上第项，均可确诊为药物性肝损伤。,41,药物性肝损伤（十一）,2,排除标准：,不符合药物性肝损伤的常见潜伏期。即服药前已出现肝损伤，或停药后发生肝损伤的间期, 15 d,，发生胆汁淤积型或混合性肝损伤, 3O d(,除慢代谢药物外,),。,停药后肝脏异常升高指标不能迅速恢复。在肝细胞损伤型中，血清,ALT,峰值水平在,30 d,内下降, 5O %,；在胆汁淤积型中，血清,ALP,或,TB,峰值水平在,180 d,内下降, 5O, 。,42,药物性肝损伤（十二）, 有导致肝损伤的其他病因或疾病的临床证据。,如果具备第 项，且具备第 、 项中的任何,1,项，则认为药物与肝损伤无相关性，可临床排除药物性肝损伤。,43,药物性肝损伤（十三）,3,疑似病例：主要包括下列,2,种状况：, 用药与肝损伤之间存在合理的时序关系，但同时存在可能导致肝损伤的其他病因或疾病状态；, 用药与发生肝损伤的时序关系评价没有达到相关性评价的提示水平，但也没有导致肝损伤的其他病因或疾病的临床证据。,对于疑似病例或再评价病例，建议采用国际共识意见的,RUCAM,评分系统,(,表,1),进行量化评估 。,44,药物性肝损伤（十三）,RUCAM,简化评分系统,指标 评分,1,药物治疗与发生肝损伤的时间关系, 初次治疗,5,90 d,；后续治疗,1,15 d +2, 初次治疗, 9O d,；后续治疗, 15 d +1, 停药时间,15 d +1,2,撤药反应, 停药后,8 d,内,ALT,从峰值下降,5O +3, 停药后,30 d,内,ALT,从峰值下降,5O +2, 停药,30 d,后，,ALT,从峰值下降,5O 0, 停药,30 d,后，,ALT,峰值下降, 5O -2,45,药物性肝损伤（十四）,3,危险因素, 饮酒或妊娠,+1, 无饮酒或妊娠,0, 年龄,55,岁,+1, 年龄, 55,岁,0,4,伴随用药, 伴随用药肝毒性不明，但发病时间符合,-1, 已知伴随用药的肝毒性且与发病时间符合,-2, 有伴随用药导致肝损伤的证据,(,如再用药反应等,),-3,5.,除外其他非药物因素,46,药物性肝损伤（十五）,6,主要因素,:,甲型、乙型或丙型病毒性肝炎；胆道阻塞；乙醇性肝病，近期有血压急剧下降史。,其他因素,:,本身疾病并发症；巨细胞病毒、,EB,病毒或,Herpes,病毒感染, 除外以上所有因素,+2, 除外,6,个主要因素,+1, 可除外,4,5,个主要因素,0, 除外主要因素, 2,倍正常值上限,) +2, 可疑阳性,(,再用药后,ALT,升高, 2,倍正常值上限，,但同时合并使用其他药物,),。,+1, 阴性,(,再用药后,ALT,升高,8,，极有可能；,6,8,，很可能有关；,3,5,，可能有关；,1,2,，可能无关；,0,，无关,48,药物性肝损伤（十七）,(,一,),提高防治急性药物性肝损伤的临床意识,贯彻少而精的合理用药原则，慎重使用和及时停用可能具有肝毒性的药物，是防治急性药物性肝损伤的重要对策。如果在用药过程中，患者出现肝损伤症状或,(,和,),肝脏血清生化检测异常，继续用药有可能导致急性重症药物性肝损伤。早期发现并停用可能致病的药物，可以阻断急性药物性肝损伤的进一步发展，将发生急性重症药物性肝损伤的风险降至最低限度。,49,药物性肝损伤（十八）,(,二,),药物肝毒性临床监测建议,肝脏血清学指标是临床监测药物肝毒性的重要方法，需要在用药过程酌情确定临床监测方案。对于未曾报道的有明显肝毒性的药物，一般不需要监测；对于可能有肝毒性的药物,(,如抗结核药物或抗甲状腺素药物等,),，需要在用药过程中监测肝脏血清学指标，尤其在有合并肝病、嗜酒、妊娠等危险因素时，推荐至少每月监测,1,次。对于血清转氨酶升高达正常值上限,2,5,倍的无症状者，建议每,1,2,周监测肝脏血清学指标的动态变化；如果血清转氨酶水平继续升高，或血清转氨酶大于正常值上限,1O,倍，则肯定为急性肝损伤，需要立即停药观察。如果用药后血清转氨酶大于正常值上限,3,倍，血清胆红素随之增高至正常上限,2,倍以上，而血清,ALP,正常，提示为肝细胞性黄疸，容易发展为急性肝功能衰竭，需要立即停药，密切监测病情变化。,50,自身免疫性肝炎,关于自身免疫性肝炎，女姓多见，男女之比这,1,：,4.,各年龄组均可发病，青春期和女姓绝经期前后为两个高发年龄段。,该病多数起病隐匿，少数可呈急性甚至暴发性发作。临床表现包括低热、乏力、体重下降、食欲减退、恶心、肝区隐痛不适、肝脾肿大、黄疸等，常见关节炎、血管炎、皮疹、甲状腺炎或干燥综合症等肝外表现，约,10%,的患者无任何症状。,自身免疫性肝炎患者转氨酶可呈不同程度地升高，有时可超过,10XULN,。血液中有一种或多种自身抗体阳性，血清,球蛋白、免疫球蛋白,G,升高，肝活检组织学主要表现为界面性肝炎。可采用国际自身免疫性肝炎小组制定的积分系统进行诊断。,51,Wilson,病（一）,Wilson,病是铜代谢障碍的遗传病，患者可有家族史，主要表现为肝硬化和或神经、精神症状，多发生于儿童与青少年，罕见,6,岁或,50,岁发病。主要症状为：,52,Wilson,病（二）,一、神经系统症状：常以细微的震颤、轻微的言语不清或动作缓慢为其首发症状，以后逐渐加重并相继出现新的症状。典型者以锥体外系症状为主，表现为四肢肌张力强直性增高，运动缓慢，面具样脸，语言低沉含糊，流涎，咀嚼和吞咽常有困难。不自主动作以震颤最多见，常在活动时明显，严重者除肢体外头部及躯干均可波及、此外也可有,扭转痉挛,、舞蹈样动作和手足徐动症等。精神症状以情感不稳和智能障碍较多见，严重者面无表情，口常张开、智力衰退。少数可有腱反射亢进和锥体束征，有的可出现癫痫样发作。,53,Wilson,病（三）,二、肝脏症状：儿童期患者常以肝病为首发症状，成人患者可追索到“肝炎”病史。肝脏肿大，质较硬而有触痛，肝脏损害逐渐加重可出现肝硬化症状，脾脏肿大，脾功亢进，腹水，食道静脉曲张破裂及肝昏迷等。,54,Wilson,病（四）,三、角膜色素环：角膜边缘可见宽约,2,3mm,左右的棕黄或绿褐色色素环，用裂隙灯检查可见细微的色素颗粒沉积，为本病重要体征，一般于,7,岁之后可见。,四、肾脏损害：因肾小管尤其是近端肾小管上皮细胞受损，可出现蛋白尿、糖尿、氨基酸尿、尿酸尿及肾性佝偻病等。,五、溶血。可与其它症状同时存在或单独发生，由于铜向血液内释放过多损伤红细胞而发生溶血。,55,Wilson,病（五）,以肝病起病的,Wilson,病患者多隐匿发病或乏力、食欲减退等，血清转氨酶多轻度升高，可表现为慢性肝炎、肝硬化或急性肝衰竭。,需要检测患者的血清铜蓝蛋白和,24,小时尿铜水平，在眼科裂隙灯下检查角膜色素环（即,K,F,环），必要时进行肝活检的铜定量检测。,56,遗传性血色病,遗传性,血色病,是一种铁代谢异常的遗传性疾病。遗传性血色病在我国少见，该病起病隐匿，发病多在,40,50,岁，男性多见。患者除转氨酶轻度升高外，往往有乏力、性欲减退、腹痛或关节痛等症状。可发生糖尿病、皮肤色素沉着、充血性心力衰竭等 。,实验室检查包括血清铁增高,(,300mg/dl),血清,转铁蛋白,饱和度是一项反映铁增加的敏感指标,当,50%,有诊断价值，血清铁蛋白增高，必要时行肝穿活检组织学检查和铁定量测定。,57,缺血性肝炎,缺血性肝炎是继发于低血压和休克时肝缺氧所致的急性肝损害，原发病通常为低血压、低血氧、脓毒血症、心律失常、心肌梗死或出血等。,缺血性肝炎患者血清转氨酶常在,24,小时内显著升高，最高可达,100,250ULN,。如果患者循环和呼吸功能改善，转氨酶多在,1,周内降至正常。,58,急性胆管梗阻及其他,急性胆管梗阻患者通常有右上腹痛、恶心等表现，腹部超声检查可发现胆石及胆管扩张。在急性胆管梗阻时，转氨酶急剧升高可,10ULN,。即使患者梗阻不解除，转氨酶也可快速下降。需要注意的是，胆石通过所致的一过性胆管梗阻可能并无黄疸。,此外，一些肝外疾病，如溶血、多发性肌炎或皮肌炎等，也可导致,AST,或,ALT,水平升高，需要根据患者的临床情况进行相关检查。,59,甲状腺机能亢进引起的转氨酶升高,(,一）,甲亢是由多种原因引起的甲状腺激素分泌过多所致的一种常见内分泌疾病。甲亢主要临床表现为,:,多食、消瘦、畏热、多汗、心悸、激动等高代谢症候群，甲亢患者严重的可出现甲亢危相、昏迷甚至危极生命。,典型的甲亢有高代谢症状，甲状腺肿大，眼球突出等症状，诊断并不困难，但有约,20%,的甲亢病人临床表现不典型，多见于老年，有慢性疾病的病人或是甲亢早期和轻症甲亢病人，症状和体征不典型，往往无眼球突出，甲状腺肿大不明显，特别是有一些病人甲亢症状隐匿，而以某种症状较为突出，容易误诊为另一系统疾病，常见的不典型表现有以下几点：,60,甲状腺机能亢进引起的转氨酶升高（二）,1,、心血管型以心血管症状为突出症状，心动过速，心律失常，心绞痛或心力衰竭。,多见于妇女或年龄较大的病人及毒性结节性甲亢病人，临床上往往诊断为冠心病，高血压性心脏病、心律失常等病。此型甲亢病人，心血管症状用抗甲状腺药物治疗才能缓解，单纯用心血管药物治疗效果不佳。,2,、神经型以神经精神症状为突出表现，病人神经过敏，注意力不集中，情绪急躁、坐立不安、失眠，甚至狂躁、抑郁、幻觉，多见于女性，易误诊为神经官能症或更年期综合征。,61,甲状腺机能亢进引起的转氨酶升高（三）,3,、胃肠型常以腹泻为突出症状大便,1,天数次甚至数十次水样腹泻。无脓血便，常误诊为肠炎，慢性结肠炎。有部分病人以腹痛为主要症状，呈弥漫性或局限性腹痛，可类似胆绞痛、肾绞痛、溃疡病，胰腺炎，阑尾炎，往往诊断为急腹症而收体外科治疗。偶尔少数病人以剧烈呕吐为主要症状，甚至呈顽固性呕吐而误诊为胃肠炎。本型多见于中、青年人。,4,、肌肉型以肌无力、体力减退和周期麻痹为突出表现，往往无突眼，无甲状腺肿等甲亢体征和症状，或症状出现较晚，多见于中年男性，多在病人饱餐后及摄入大量糖类食品发生。,62,甲状腺机能亢进引起的转氨酶升高（四）,5,、恶病质型以消瘦为突出症状，体重迅速下降，肌肉萎缩，皮下脂肪减少或消失，甚至出现恶病质，往往误诊为恶性肿瘤，多见于老年病人。,6,、低热型约半数甲亢病人有低热，体温一般,38,，部分病人长期以低热为主要症状，伴有消瘦、心悸等症状，易误诊为风湿热、伤寒、结核病、恶急性细菌性心内膜炎等，主要见于青年人。本型低热的特点，体温升高与心率加快不呈正比，心率快更显著，应用解热药抗生素治疗无效，而抗甲状腺药治疗效果明显。,63,甲状腺机能亢进引起的转氨酶升高（五）,7,、肝病型以黄疸、上腹胀痛、肝大，转氨酶升高，白细胞减少为主要症状，往往误诊为肝病。,除上述不典型症状外，还有一些不典型体征，如甲亢性肢端病，男性乳房发育症，白癜风，指甲与甲床分离症,(Plummer,甲,),，局部常色素沉着，高糖血症，多饮多尿，肝掌，高钙血症等。这些都需要有进一步认识，以免误诊。,64,Reye,综合征（一）,Reye,综合征（下称,RS,），,即急性脑病合并内脏脂肪变性综合征，是一种急性、一时性、可逆性和,自限性疾病,。,本病在,1963,年由,Reye,医师首先描述。因此命名为,Reye,综合征，以急性弥漫性脑水肿、以及肝脏为主的内脏脂肪变性为病理特征。临床主要表现为急性颅内压增高，实验室显示肝功能异常，由于诊断和防治水平不断提高，本病病死率已从最初的,40,以上降至,10,左右，死亡原因大多与急性颅压增高导致的,脑疝,有关。,65,Reye,综合征（二）,患儿年龄在,4,12,之间，,6,岁为发病高峰，农村较城市多见。患儿平时健康，大多有,上呼吸道感染,等病毒性疾病。往往在疾病恢复过程中，突然出现频繁呕吐，其后病情迅速加重，出现反复,惊厥,和进行性意识障碍。并常在数小时内进入昏睡、昏迷至深度昏迷，严重者呈现“去大脑强直”。患者多有颅内压增高。若出现呼吸节律不规则或瞳孔不等大，要考虑并发枕骨大孔疝或小脑幕切迹疝。此时属于危重情况。若抢救不及时，病人会很快死亡。,66,Reye,综合征（三）,一般无神经系统定位体征、肝脏可有轻、中度肿大，但有时可不大。虽然,Reye,综合征肝功能显著异常，但临床无明显,黄疸,表现。肝功异常表现,转氨酶,增高、高氨血症、高游离脂酸血症及,凝血功能障碍,，婴幼儿易有,低血糖,。脑脊液检查除压力增高外无其他异常。周围血白细胞反应性增高，分类计数以中性粒细胞占优势。,67,Reye,综合征（四）,病程有自限性，大多在起病后,35,天不再进展，并在,1,周内恢复。重症患儿易在病后头,12,天内死亡，幸存者可能遗留各种神经后遗症，长时间持续昏迷者后遗症发生率高。,68,69,转氨酶升高的治疗（一）,一、病因治疗：如慢性乙肝、慢性丙肝、肝硬化的抗病毒治疗；酒精肝的戒酒；非酒精性脂肪肝的控制饮食、控制体重、运动；药物性肝损伤停用可疑药物及使用解毒药物等。,二、保肝降酶治疗：水飞蓟宾、护肝片、护肝宁、联苯双酯、双环醇及甘草酸制剂（甘草酸单胺、甘草酸二胺、复方甘草酸苷、异甘草酸镁等。,三、退黄治疗：腺苷蛋氨酸、门冬氨酸钾镁、能去氧胆酸、苦参素等。,70,转氨酶升高的治疗（二）,四、改善肝脏微循环：前列腺素,E1,、肝素、丹参、生脉等。,五、改善肝细胞代谢及解毒：还原性谷光甘肽、多烯膦脂酰胆碱、硫普罗宁、门冬氨酸鸟氨酸、能量制剂等。,六、促进肝细胞再生：促肝细胞生长素、肝水解肽、六合氨基酸、肝氨口服冲剂等。,七、抗肝纤维化：复方鳖甲软肝片、安络化纤丸、肝复乐等。,71,转氨酶升高的治疗（三）,需要注意的是，转氨酶反复升高的患者几经治疗，如果疗效不佳者，除了要考虑以上客观原因外，还要找找主观原因,治疗不当或不彻底的问题。转氨酶反复升高是一种征兆和表现形式，如果治疗时仅仅考虑保肝降酶，而忽略治疗疾病的根本，那就是只顾治标，不顾治本，造成了治疗的“本末倒置”，疗效自然不会很好。例如，慢性乙肝造成的转氨酶居高不下，其祸根在于乙肝病毒无休止的复制、机体免疫机制的紊乱。因此，治疗乙肝转氨酶升高必须“双管齐下”、“标本兼治”，如果一味使用降酶药物，治标而不治本，转氨酶可以得到暂时控制，但一旦停药，转氨酶往往再次升高，这种“反弹”现象在临床极为常见。,72,小结,一、引起转氨酶升高的最常见原因是肝炎病毒、酒精和非酒精性脂肪肝、药物性肝损伤。,二、自身免疫性肝病、胆道系统疾病、全身疾病引起的肝损伤也不少见。,三、少见病也需考虑如,Wison,病、血色病等。,四、详细询问病史、仔细体格检查是鉴别转氨酶升高的关键。,五、掌握转氨酶升高的诊治流程非常重要。,73,谢谢,74,