水电解质紊乱酸碱平衡

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,2024/9/22,1,水,电解质代谢和酸碱平,衡,失常,Disorder of Water -Electrolyte Metabolism and acid-base balance,2024/9/22,2,友情提示,感觉内容枯燥时睡觉属正常现象，但请将打呼噜的音量调低，以免吵醒周围的同学,2024/9/22,3,了解大纲轻松学习,掌握:,高渗等渗低渗性失水；血钾过高过低；代酸代,碱的-,病因、临床表现、诊断依据和治,疗,原则,。,熟悉：,水过多水中毒；呼酸呼碱的-,病因发病机理、临床表现、诊断和治疗,原则。,了解：,1临床常用静脉补液制剂的成分和特点，在使用静脉制剂以矫正水,电解质酸碱平衡失常时的剂量计算方法。,2复合型酸碱平衡失常的发生机理和诊断要点。,2024/9/22,4,体液含量及分布,60%,细胞内液,40%,细胞外液,20%,血浆,5%,组织间液,15%,成人体液含量占,2024/9/22,5,细,15%,Na,+,Cl,-,HCO,3,-,外,胞,血,5%,液,第三间隙液,40%,K,+,HPO,4,2-,2024/9/22,6,水在不同年龄人中所占比例不同,2024/9/22,7,男性比女性体液总量约高5%,2024/9/22,8,水，永远是谈论生命时离不开的话题,2024/9/22,9,进,出,饮水,1200ml/,天,食物水,1000ml/,天,Na,+,代谢水,300ml,呼吸蒸发,350ml/,天,皮肤,蒸发,500ml/,天,Na+,粪便,排出,150ml/,天,尿,1500,ml/,天,Na+,水钠摄入,=,水钠排出,正常人每日水的摄入和排出量,2024/9/22,10,水钠代谢的调节：,机体水分,钠含量,抗利尿激素,（,ADH,）,血浆（晶体）,渗透压,循环血量,血压,容量感受器,压力感受器,促进肾远,曲小管和集,合管对水的,重吸收,引起渴感,抑制,醛固酮分泌,2024/9/22,11,水钠代谢的调节：,机体水分,醛固酮,血浆（晶体）,渗透压,循环血量,血压,肾牵张感受器,抑制,ADH,分泌,肾素分泌,血浆,K,+,Na,+,促进肾,远曲小管对,Na,+,的重吸收，,常伴,Cl,-,和水的,重吸收，促进,K,+,、,H,+,的,排出,2024/9/22,12,体液的渗透压,(Osmotic pressure of body fluid),280310 mmol/L (mOsm/L),血浆渗透压,2024/9/22,13,有关渗透压的示意图,溶液浓度越大，渗透压越大,2024/9/22,14,第一节水、钠代谢失常,水、钠代谢失常是相伴发生的，单纯性水（或钠）增多,或减少极为少见。,钠盐果真很重要？,2024/9/22,15,2024/9/22,16,敌人封锁游击区，盐奇缺。敌人搜查很严，连盐水也不放过。冬子灵机一动，将盐溶化，把盐水撒到自己棉衣服上，骗过了敌人的搜查，把盐送到了山上。到了山上后，冬子把衣服脱下，把盐水弄出来，又在锅里熬成了盐，终于让游击队员吃上了盐。,2024/9/22,17,问：敌人封锁食盐的目的是什么？,答：敌人是想让游击队员患水钠代谢异常（低钠血症）而丧失战斗力。如果同时切断水源，对游击队威胁更大,2024/9/22,18,以下内容重点注意水与钠的关系,水过多,（稀释性低钠血症）,失水,（血浆胶体渗透压 （细胞内水、钠缺失，,毛细血管静脉压） 细胞外液容量减少）,高渗性失水,（浓缩性高钠血症）,低渗性失水,（缺钠性低钠血症）,等渗性失水,水钠代谢失常,较少见的：转移性和特发性低钠血症潴钠性高钠血症,2024/9/22,19,（一）高渗性失水（浓缩性高钠血症）,进水不足,失水过多,补给水或低渗溶液,H,2,O,丢失钠丢失,细胞外液呈高渗,原因,概念,治疗,2024/9/22,20,病因：进水不足，失水过多,2024/9/22,21,高渗性失水的临床表现,轻度失水,(,体重的2-3%)：口发渴尿量少,饮水多,中度失水,(,体重的4-6%)：口渴重咽下难,心率快皮肤干,工效低,重度失水,(,体重的7%以上)：躁谵幻脱水热,可昏迷休克现,肾衰竭,2024/9/22,22,高渗性失水临床表现的解释,失水,细胞外高渗,脑细胞脱水,神经系统异常,ADH,分泌,肾重吸收水,尿少,分解代谢,非蛋白氮,肾衰竭,皮肤蒸发水,影响体温中枢,脱水热,心率增快、皮肤干燥,血,浆,组,织,间,液,细胞,内液,口渴中枢,口渴多饮,2024/9/22,23,高渗性失水的诊断,病史：,临床表现：,实验室检查：1，尿钠升高,2，尿比重升高,3，RBC，HB，Ht升高,4，血清钠升高 145 mmol/L,5，血浆渗透压310 mOsm/L,2024/9/22,24,5.治则：,1）防治原发病；,2）补水为主，补钠为辅，补液以5%10%葡萄糖为主，适量补Na,+,(先糖后盐)。,高渗性脱水,适当补,K,+,2024/9/22,25,（二）低渗性失水（缺钠性低钠血症）,呕吐、腹泻、,胃肠引流、大量出汗、,大面积烧伤,只补水分，忽视钠补充,钠丢失,H,2,O,丢失,细胞外液呈低渗,及时给予生理盐水补充血容量，,纠正低钠和低氯的低渗状态,原因,概念,治疗,2024/9/22,26,低渗性失水的临床表现,轻度,(,血浆钠130mmol/l左右）：乏、少、渴、,晕、尿钠低,中度,(,血浆钠120mmol/l左右）：恶心吐、肌肉痛、,手足麻、静脉陷、,血压低、尿钠无,重度,(,血浆钠110mmol/l左右）：休克木僵昏迷,2024/9/22,27,失钠,细胞外低渗,脑细胞水肿,恶心、呕吐,口渴,木僵、昏迷,心输出量,循环衰竭、血压,头晕、,休克,肾血流量,滤过率,少尿、无尿,血,浆,组织,间液,细,胞,内,液,低渗性失水临床表现的解释,2024/9/22,28,低渗性失水的诊断,病史,临床表现,实验室检查：1 血钠130mmol/l,2 血浆渗透压20:1(正常10：1),2024/9/22,29,5 治则,1）防治原发病,2）合理补液 可补充等渗透液严重时补充高渗液。,严重时抢救休克,低渗性脱水,2024/9/22,30,（三）等渗性失水,丢失等渗体液,肺、皮肤失水,水丢失盐丢失,口渴、少尿,（高渗失水症状）,细胞内外液基本等渗,细胞内液不能补充外液的丢失,血容量减少,（低渗失水症状）,临床表现及其解释,2024/9/22,31,等渗性失水的诊断,诊断：,1，病史：,2，临床表现：,3，实验室检查：血钠、血浆渗透压正常；,尿比重升高，血液浓缩,2024/9/22,32,5.治则,(1)防治原发病,(2,),合理输液。补充等渗溶液为主，轻者口服等渗盐水；重者以静滴生理盐水为主，适量输以5%10%的葡萄糖液(先盐后糖),等渗性脱水,2024/9/22,33,补液方法,途径：口服或鼻饲，中重度失水者静脉。,速度：先快后慢。,注意：1监测出入量、电解质、酸碱度、,生命征,2 见尿补钾（尿量30ml/h）,3 纠正酸碱平衡,2024/9/22,34,练习题,张 峰 男,35,岁,主 诉：腹痛、呕吐腹泻二天,现病史：二天前突然腹痛、反复呕吐、腹泻、疲乏、,头晕、手足麻木。,治 疗：经静脉滴注,10%,葡萄糖液。,体检：,BP,：,110/80 mmHg , P: 86,次,/,分,腹压痛，有包块，肠鸣音亢进,化验：血清钠,: 128 mmol/L,， 钾,: 3.4 mmol/L,您认为患者属,什么类型,水、电解质代谢紊乱,？,治疗用药是否合理，应如何修正,？,2024/9/22,35,生命从水中来，也能从水中去,水能载舟,也能覆舟,水火无情,大水冲了龙王庙,水漫金山,看来，水多了也是祸,2024/9/22,36,水过多,(Water excess),水在体内过多潴留,2024/9/22,37,稀释性低钠血症,(hypervolemic hyponatremia),水中毒,(water intoxication),过多的水进入细胞内，导致,细胞内水过多,serumNa,+, 135 mmol/L,plasma osmotic pressure 280 mmol/L,2024/9/22,38,原因,(causes),(1),水排出减少,(d,ecrease of water excretion),(2),ADH,用量过多或分泌失调,心衰,肝硬化,肾衰,肾上腺功能减退：致肾小球滤,过率下降,正常情况下渗透压增高时,ADH,才分泌，病理情况下渗透压未增高,ADH,也分泌,(3),渗透阈降低,2024/9/22,39,水潴留,水过多主要临床表现及解释,ECF,量,ECF,渗透压,水移入细胞,血,Na,+,血液稀释,脑细胞水肿,嗜睡、躁动、脑疝,ICF,渗透压,ICF,量,2024/9/22,40,细胞内外液量均,，渗透压均,水潴留的主要部位是细胞内,对机体危害最大的是脑水肿,2024/9/22,41,诊断与鉴别诊断,诊断：病史、临床、实验,鉴别诊断：,鉴别以下两者，避免误当杀手,水中毒（,稀释性低钠血症,）,(,限水、补钠,),低渗性失水（,缺钠性低钠血症,）（补水、补钠）,临床上，上述两种病症临床表现常不易区分，比如都有精神症状，病史常错综交替，比如既有可引起水过多的心衰、肾衰存在，又有可引起低渗性失水的不能进食、呕吐等存在，这时鉴别诊断就要依靠查尿钠，水过多时,尿钠,20mmol/l,而缺钠性低钠血症尿钠明显减少或消失。,2024/9/22,42,防治,(prevention andtreatment),治病,限水,排泄：利尿,转移：小剂量高渗盐水,(,减轻细胞水肿,),2024/9/22,43,(Potassium homeostasis disorders),钾代谢失常,2024/9/22,44,认识钾从草木灰开始,百度搜索：草木灰,草木灰定义,植物(草本和木本植物)燃烧后的残余物，称草木灰。,草木灰的主要成分是,碳酸钾,（K2CO3）,2024/9/22,45,人类,骨灰,成分85是,钾,和钙,大自然将钾赋予了动植物的躯体，它必有其不可替代的重要之处,2024/9/22,46,钾的功能,(function),参与细胞代谢,(Promoting the cell metabolism),维持细胞膜静息电位,(Maintenance of the resting membrane potential),调节渗透压和酸碱平衡,(Regulating the osmotic pressure and acid-base balance),2024/9/22,47,正常钾代谢,(Normal metabolism of potassium),摄入,(intake),：,食物,吸收,(absorption):,肠道,2024/9/22,48,分布,(distribution)： 98%,细胞内,(ICF) 2%,细胞外,(ECF) serum K,+, 3.55.5mmol/L,排泄,(excretion) :,肾,（,urine 80%,90,）,肠,(feces 10,),皮肤,(sweat),2024/9/22,49,体内钾,(,50mmol/Kg,体重,),细胞外,2%,血清钾,（,3.55.5mmol/L,）,Distribution and content of potassium within body,细胞内,98%,(150mmol/L),2024/9/22,50,钾平衡的调节,(Regulation of potassium balance),跨细胞转移,肾调节,2024/9/22,51,示意图1：钾代谢与酸中毒,酸中毒,(acidosis),高血钾,血液,细胞,肾小管细胞,H,+,K,+,H,+,H,+,K,+,K,+,尿,H,+,多,K,+,少,2024/9/22,52,示意图2：钾代谢与碱中毒,碱中毒,(alkalosis),低血钾,血液,细胞,肾小管细胞,H,+,K,+,H,+,H,+,K,+,K,+,尿,H,+,少,K,+,多,2024/9/22,53,1.,激素：胰岛素，儿茶酚胺,2.,细胞外液的,K,+,浓度,3.,酸碱平衡,影响钾在细胞内外转移的因素,2024/9/22,54,醛固酮,:,Na,-,K,+,泵活性,细胞外液的,K,+,浓度,酸碱平衡,:,H,使,Na,-K,泵活性,远曲小管液流速加快,影响肾排钾的因素,2024/9/22,55,低钾血症,(Hypokalemia),概念,(concept),Serum K,+, 3.5mmol/L,钾缺乏,(potassium,deficit,),体内钾缺失,2024/9/22,56,原因和机制,(Causes and mechanisms),1.,摄入不足,(,decreased,K,+,intake),钾来源减少,不吃也排,Hypokalemia,2024/9/22,57,2.,失钾过多,(,increased,K,+,excretion),消化液丢失,肾失钾,排钾性,利尿剂,渗透性利尿,皮质激素、醛固酮 ,Cusing,s disease,2024/9/22,58,3.钾向细胞内转移,(,K,s,hifts into the cells),胰岛素治疗,(insulin therapy),碱中毒,(alkalosis),低钾性家族性周期性麻痹,(hypokalemic familial periodic paralysis),2024/9/22,59,皮肤,消化道,肾,体钾,ECF,ICF,血钾, 5.5mmol/L,2024/9/22,71,原因和机制,(Causes and mechanisms),1.,排钾减少,(,decreased,K,+,excretion),少尿,(,oliguria),潴钾性利尿剂,醛固酮,2024/9/22,72,2. K,+,从细胞内逸出,(K,+,shifts out of cells),细胞损伤,(cell injury),酸中毒,(acidosis),高钾性周期性麻痹,(hyperkalemic periodic paralysis),3.,摄入钾过多,4.,血液浓缩,2024/9/22,73,碱中毒,(alkalosis),H,+,H,+,K,+,血,K,+,酸中毒,(acidosis),H,+,H,+,K,+,血,K,+,2024/9/22,74,临床表现及解释,1,对心脏的作用:,心肌收缩力降低，心音低钝,心率减,慢，传导延缓或阻滞，室颤，心跳骤停。,2,对神经、肌肉的影响:,轻度血钾增高，神经、肌肉,兴奋性增加；,严重高血钾，肌张力减退，骨骼肌麻痹等症状，,呈现淡漠、嗜眠和昏迷等现象。,3,对酸碱平衡的影响：,高血钾时，可引起细胞内碱中,毒和细胞外酸中毒。由于血钾增高，肾脏远曲小管,K+-Na+交换大于H+-Na+交换 (尿为碱性，即反常,尿)以及K+进入细胞以换取H+和Na+出细胞，因而,引起细胞内碱中毒和细胞外酸中毒。,2024/9/22,75,高钾血症时心电图的变化,2024/9/22,76,高钾血症的诊断,对病史、临床表现提示高钾,血症者，应立即作血清钾测定,血清钾超过,5.5mmol/L,即可确诊。,心电图有辅助诊断价值。,2024/9/22,77,高钾血症的防治,防治核心：迅速降低血钾，保护心脏,总原则：,减少血钾来源,促进钾移入细胞,排钾,防治原发病,对抗钾的毒性,2024/9/22,78,总原则的延伸,1.防治原发病,2.促进钾移入细胞：注射葡萄糖和胰岛素,3.排钾：利尿剂、阳离子交换树脂、腹膜透析、血液透析,4.拮抗钾的毒性：钙剂、钠盐,5.减少钾的来源：低钾高糖饮食，清除体内积,血，不用库存血，控制感染，,减少细胞分解。,2024/9/22,79,酸碱平衡失常,2024/9/22,80,酸：释,H,+,者为酸,碱：受,H,+,者为碱,酸碱概念,2024/9/22,81,弱碱性水论,“,度,”,卖,2024/9/22,82,酸碱平衡的调节,体液缓冲系统,肺,肾,离子交换,2024/9/22,83,血液缓冲,:,化学缓冲系统（缓冲酸缓冲碱）,HPr,Pr,H,2,PO,4,HPO,4,2-,H,2,CO,3,(1),HCO,3,(20),pH ,特点,含量多；反应快；,不彻底，直接受肾、肺调节。,Hb,-,HHb,HbO,2,-,HHbO,2,碳酸氢盐 ； 磷酸盐； 血浆蛋白；血红蛋白,酸碱调节,2024/9/22,84,H,2,CO,3,H,2,O,+,CO,2,呼吸排出,特点,作用较快；,代偿能力大；,只对挥发性酸有效。,肺缓冲,酸碱调节,通过剌激呼吸中枢调节,2024/9/22,85,肾调节,排酸保碱,特点,作用慢、强、持久；,排酸（固定酸）保碱作用重要。,途径,HCO,3,的重吸收,磷酸盐缓冲的酸化,氨的分泌,酸碱调节,2024/9/22,86,细胞缓冲,:,离子交换,2H,+,K,+,Na,+,HCO,3,-,Cl,-,特点,反应较慢、缓冲能力强、,常引起血浆离子浓度变化,酸碱调节,2024/9/22,87,机体维持酸碱平衡调节示意图,血液缓冲最敏感,肾调节最慢但最持久,2024/9/22,88,2010年央视315晚会主持人曝光碱性水谎言,2024/9/22,89,1. pH,2.,PaCO,2,3.,CO,2,CP,4. SB,5.,AB,6. buffer bases (BB),7. base excess (BE),8. anion gap (AG),呼吸性因素,代谢性因素,呼吸,+,代谢因素,反映酸碱平衡变化的指标及其意义,2024/9/22,90,pH值,正常值:,意义:,pH,7.45,失代偿性碱中毒,pH,7.35,失代偿性酸中毒,pH正常,7.35 7.45,酸中毒,6.8,碱中毒,7.8,death,death,pH,16 nmol/L,40,160,【H,+,】,正常,代偿性,混合型,2024/9/22,91,动脉血,CO,2,分压,(PaCO,2,）,物理溶解的,CO,2,正常值,35,45 mmHg ,平均,40mmHg,意义,反映,呼吸性,因素,45 mmHg:,CO,2,潴留,原发性,呼酸,继发性,代偿后,代碱,代偿变化,推论3：原发失衡的变化决定PH偏向,例1：血气 pH 7.32，PaCO2,30mmHg，HCO3- 15,mMol/L。判断原发失衡因素,例2：血气 pH 7.42， PaCO2 29mmHg，HCO3-,19mMol/L。判断原发失衡因素,2024/9/22,160,例1：,分析：PaCO240 mmHg（30mmHg）提示可能为呼吸性碱中毒；而HCO3- 24 mmol/L（15 mmol/L）提示可能为代谢性酸中毒。根据原发失衡的变化代偿变化规律所决定的原发失衡变化决定pH偏向的推论，pH7.4（7.32偏酸），故代谢性酸中毒是原发失衡，而PaCO2的降低为继发性代偿。,2024/9/22,161,例2：,分析：,PaCO,2,40 mmHg（29mmHg）提示可能为呼吸性碱中毒；而HCO3- 24 mmol/L（19mmol/L）提示可能为代谢性酸中毒。根据原发失衡的变化代偿变化规律所决定的原发失衡的变化决定pH偏向推论，pH7.4（7.42偏碱），故呼吸碱中毒是原发失衡，而HCO3-的降低为继发性代偿。,例三,2024/9/22,162,患者 女 65岁,胆囊手术后3小时,A,pH 7.52,PaO,2,67mmHg,PaCO,2,74mmHg,BE 30 mmol,1 根据pH,碱血症,2 有呼吸性酸中毒,代谢性碱中毒,3 pH倾向于代碱,BE和PCO,2,的变化方向一致，但PCO,2,超出肺最大代偿限度,诊断：代谢性碱中毒,伴呼吸性酸中毒,2024/9/22,163,2024/9/22,164,听课效果的评价,2024/9/22,165,完全明白了,你是大师级人物，此类,人物尽管凤毛麟角，但,一定是存在的,2024/9/22,166,完全糊涂了,可能原因：,a你在听课时进入了梦乡,b你有更加宏伟的就业目标，基本没打算,靠行医谋生,c老师讲的课不适合你的口味。欢迎提,出改进意见。,2024/9/22,167,半明白半糊涂,亲爱的同学们，你可能在想，听了这堂课，我还有很多东西没搞明白，别着急，老师在这方面还有许多搞不清的东西，你肯定是人民群,众的主体，能考,入大学，,早已证明了你的,智力水准完全正,常，医学之路漫,漫，其修远兮，,上下而求索，,皇天不负你！,2024/9/22,168,谢 谢 ！,