消化道出血诊治进展

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,消化道出血诊治进展,消化道出血诊治进展消化道出血诊治进展 病 因一.上消化道(一) 上胃肠道疾病：1、食管疾病：食管炎,食管癌,食管溃疡,食管损伤 物理损伤：食管贲门粘膜撕裂综合征(Mallory-Weiss 综合征)，异物，放射损伤 化学损伤：强酸，强碱等2、胃十二指肠疾病：消化性溃疡，Zollinger-Ellisosn综合征，急性胃粘膜损害，胃癌，胃粘膜脱垂，术后胃病变 胃血管病变：血管瘤，动静脉畸形， 胃粘膜下恒经动脉破裂(Dieulafoy病) 其它：钩虫、胃血吸虫、胃或十二指肠克隆病等, 病 因,一.上消化道(一),上胃肠道疾病：,1、,食管疾病：食管炎,食管癌,食管溃疡,食管损伤,物理损伤：食管贲门粘膜撕裂综合征,(Mallory-Weiss,综合征,)，,异物，放射损伤,化学损伤：强酸，强碱等,2、,胃十二指肠疾病：消化性溃疡，,Zollinger-Ellisosn,综合征，急性胃粘膜损害，胃癌，胃粘膜脱垂，术后胃病变,胃血管病变：血管瘤，动静脉畸形，,胃粘膜下恒经动脉破裂,(Dieulafoy,病,),其它：钩虫、胃血吸虫、胃或十二指肠克隆病等,(二),门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂， 门脉高压性胃病,1、,肝硬化：各种原因,2、,门脉阻塞：门脉炎,血栓形成,门脉周围瘤压迫,3、,肝静脉阻塞：肝静脉阻塞综合征,(Budd-chiari,综合征,)4、,门脉高压性胃病,(三),上消化道邻近器官或组织的病变,1、,胆道出血：胆管或胆囊结石，胆道蛔虫症，胆囊或胆管癌，肝癌，肝脓肿或肝血管病变破裂,2、,胰腺疾病累及十二指肠：胰腺脓肿、胰腺炎、胰腺癌等。,3、,胸或腹主动脉破入消化道,4、,纵膈肿瘤或脓肿破入食管。,(四),全身疾病在胃肠道表现出血,1、,血液病：白血病、再障、血友病等,2、,尿毒症,3、,结缔组织病：,SLE,、结节性多动脉炎， 血管炎,4、,应激性溃疡：严重疾病引起应激状态下所 产生,5、,急性感染性疾病：流行性出血热，钩体病,上消化道出血病因中最为常见原因是：,1、,消化性溃疡,2、,食管胃底静脉曲张破裂,3、,急性胃粘膜病变,4、,胃癌,(一).肠道原发病,1.肿瘤和息肉 (癌和息肉多发生大肠其它较少见的多发生小肠),恶性肿瘤:癌、类癌、淋巴瘤、平滑肌肉,瘤、 间质瘤等,良性肿瘤:平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤,息肉 主要是腺瘤性息肉 P-J综合征,2.炎性病变：肠结核 、肠伤寒、菌痢、,寄生虫：钩虫、阿米巴、血吸虫、,鞭毛虫,非特异性炎症：溃疡性结肠炎、克罗,恩病,与抗菌素相关性肠炎、坏死性小肠炎,缺血性肠炎 放射性肠炎,3.血管病变：血管瘤、毛细血管扩张、血管,畸形（主要见于老年人）,静脉曲张（可见于门脉高压）,4.肠壁结构性病变：憩室、肠重复畸形、肠,气囊肿、肠套叠,5.肛门病变：痔、肛裂,临床表现 取决于病变性质，部位，出血的量及速度,一、呕血与黑便,(上消化道出血的,特征性表现,) 1、,呕血：一般幽门以上的出血,食管：鲜血,胃：咖啡色,(,胃酸作用而形成正铁血红素,),血块伴鲜血提示胃内大出血,2、,黑便：幽门以上可同时有，幽门以下可单有 黑便，下消化道出血部位较高时亦可出现。典型：黑而发亮，柏油样,(Hb肠内硫化物硫化铁)3、,暗红色或鲜血便：上消化道出血量大时及下消化道出血,二、失血性周围循环衰竭,1、,较大量失血：头昏，无力，心悸，口干，黑朦，皮肤苍白，,P,，,BP(,早期可症状加重,摔倒，BP100次/分,三、血象变化RBC，Hb出血34小时，与出血成正比，应注意出血前情况WBC 102010,9,/L出血后25小时 23天恢复Pt网织红细胞，515，24小时内发生，47天高峰如有脾亢，WBC，Pt不高,0,C，持续35天原因不清,综合因素：,1,、循环血量,周围循环衰竭T调节中枢障碍 2、贫血,五、,氮质血症：肠性氮质血症出血数小时后上升，2448,0,达高峰BUN14.3mmol/L，34天降至正常原因：1、肠道积血，吸收蛋白产物 2、周围循环衰竭肾血流如BUN持续，可提示继续出血，如无出血证据应考虑原有肾脏病或急性肾衰(休克所致),三 诊断一、,是否上消化道出血 1、排除假性呕血：来自鼻咽，口腔部出血 2、排除假性黑便：食动物血，药物，铁剂， 铋剂与咯血鉴别：基本疾病 出血方式 先兆，出血物 性状，出血情况 3、早期识别：未出现呕血，黑便，先出现循环衰竭时，应及时肛门指诊，观察未排出的黑便,二、出血是否停止的判断（一）、继续出血：1、仍呕血，黑便次数多， 质稀薄，肠鸣亢进2、BP，P3、Hb,网织红BUN4、补充足量的血容量，仍不能维持血压,（二）、再出血： 1、呕血量大 2、食管静脉曲张破裂出血 3、急性胃粘膜病变 4、有明显动脉硬化的老人及高血 压等。 再出血在2448小时内，上述情况可在48小时后。,四、出血病因诊断：1、病史：年龄、出血前病史、粪便颜色和性状、伴随症状2、体格检查：皮疹、紫癜、毛细血管扩张、浅淋巴结大小、腹部体征、肛查3、胃镜及肠镜检查，多主张2448小时内(急诊胃镜及肠镜)可达诊断，治疗，判断有无活动性大出血,5.核素扫描（出血速度大于0.1ml/min 对Mecket憩室出血有重要意义）,定位较准确),59岁男性 间黑便7年,再发20天,距回盲瓣30-40cm血管畸形,经肛,44岁男性 反复便血16天,空肠距屈氏韧带15cm肿块,经口,51岁男性黑便1年,回肠中上段肿块,经口,61岁男性 间黑便脐周痛10月,再发7天,回肠中下段血管畸形,经肛,61岁男性 反复黑便1年,空肠中上段钩虫,经口,42岁男性便血1周,回肠中上段肿块有溃疡少量渗血,经口,憩室开口旁溃疡,空肠中上段钩虫,治疗,主要对大出血一、,一般治疗1、卧床休息2、加强护理，严密观察,3、饮食：大出血在24小时内有可能手术的 禁食一般呕血停止及早恢复冷流汁(可中和胃酸)4、下胃管：观察止血否，还可注药，流汁、减压,二、补充血容量，纠正休克补充生理盐水，立即配血，补中分子右旋糖苷1000ml/d 输RBC，保持Hb810g肝硬化输新鲜血(防肝昏迷，补血小板)维持血压在90/60mmHg.输血指征： 1、晕厥，BP，P2、血压90mmHg（较基础压下降25）3、Hb4,可预防,SU,的发生,胃内,pH6,可治疗,SUB,PPI是防治,SU,的最佳药物,合理选择抑酸治疗,抑酸的程度,消化性溃疡，胃内PH3或,预防应激性溃疡和反流性食管炎，胃内PH4,根除幽门螺杆菌，胃内PH5,上消化道出血，胃内PH6,有效抑酸时间：应18小时,治疗酸相关性疾病的决定性因素, 食管静脉曲张出血及下消化道出血a、垂体后叶素 0.20.4u/min 0.2u/min 维持可降低门静脉压力，但对高血压，冠心病，A硬化，妊娠，老人慎用，必要时加用硝酸甘油,b、生长抑素奥曲肽(善宁) 生长抑素及其衍生物，常为人工合成，可使内脏血管收缩门脉主干血流量，2535，门V压，12.516.7，还可以抑制胃，肠道，胰腺的内、外分泌，胃泌素，胃酸保护胃粘膜细胞功能止血 首剂100ug iv 继以25ug/h, 静脉滴注维持12天，也可皮下注射。,c、VitK,1,100mg 加入液体中静滴或静注d、安络血：减少毛细血管通透性，增加血管收缩e、,抗血纤溶芳酸：0.40.6/d,静滴f、,中药：三七，白芍，地榆碳，生军，白药,四、手术指征：急性手术死亡率明显1、消化性溃疡： a、胃溃疡疑癌变 b、保守治疗2448,0,仍反复出血不止，球后 溃疡出血不止 c、大出血68小时，输血1000ml以上，仍 不能维持血压2、食管静脉曲张反复出血,3、下消化道出血：肿瘤、憩室、血管畸形,五,、,病因治疗：1、溃疡病：抗酸，保护胃粘膜，杀HP2、肝硬化：护肝，对症3、原发病的治疗,谢 谢,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,