糖皮质激素的临床合理使用与规范化管理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,激素,(hormone),的定义,激素,是内分泌细胞释放的高效能有机化学物质，经体液传送后，对其他细胞或器官的功能起兴奋或抑制的调节作用。,2020/11/3,1,激素的分类,按化学性质分类,：含氮类、,类固醇类,按来源分类,：下丘脑、垂体、,内分泌靶腺,按部位分类,：正位、异位,按功能分类,：水盐、物质、生长、,生殖,按作用分类,：促激素、靶腺激素,2020/11/3,2,主题激素？,肾上腺糖皮质激素,(glucocoticoids,GCs),激 素,2020/11/3,3,2020/11/3,4,球状带,束状带,网状带,性激素,糖皮质激素,氢化可的松,盐皮质激素,醛固酮,2020/11/3,5,主要内容,激素的概念,、来源,及分类,糖皮质激素的作用,、,副作用,及作用机制,糖皮质激素的,应用注意事项,糖皮质激素的临床应用原则,糖皮质激素在风湿病中的应用,2020/11/3,6,肾上腺皮质激素来源,肾上腺皮质激素合成,肾上腺皮质细胞利用血中胆固醇合成,C,21,甾体，属于类固醇激素（甾体激素），包括肾上腺糖皮质激素和盐皮质激素,人工合成的肾上腺皮质激素类药物,两类,与机体天然结构类似的药物,对肾上腺皮质激素结构进行改造的药物,2020/11/3,7,A,B,D,C,肾上腺皮质激素的基本结构,2020/11/3,8,糖皮质激素的基本结构,A,B,D,C,2020/11/3,9,可的松,C11,位羟化,糖皮质激素活性,内源性,糖皮质激素,2020/11/3,10,外源性糖皮质激素,糖皮质激素活性,4,盐皮质激素活性,0.8,C1=C2,双键结构,无需肝脏活化,亲脂性增加,糖皮质活性,20,盐皮质活性,0,糖皮质活性,盐皮质活性,亲脂性增加,糖皮质活性,5,盐皮质活性,0.5,2020/11/3,11,生理效应：,影响物质代谢,药理作用：,抗炎、免疫抑制,激素,2020/11/3,12,糖皮质激素是机体主要的,升糖激素,之一,刺激肝脏葡萄糖异生,抑制多种外周组织的葡萄糖利用,刺激肝糖原合成来促进糖原异生,增加肝糖原、肌糖原含量,减慢葡萄糖分解为,CO,2,的氧化过程,减少机体组织对葡萄糖的利用,糖皮质激素的生理作用,糖代谢,糖皮质激素过多时，出现类固醇性糖尿病；,糖皮质激素缺乏时则发生低血糖。,2020/11/3,13,糖皮质激素促进蛋白质的分解代谢，抑制蛋白质的合成，导致负氮平衡,长期过量的糖皮质激素可引起严重的肌肉萎缩、骨质疏松、影响儿童生长发育,糖皮质激素的生理作用,蛋白质代谢,2020/11/3,14,糖皮质激素直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素,等的脂肪分解作用来,促进脂肪分解,、增加游离脂,肪酸并进入血中产生作用；,因其升高血糖的作用，刺激胰岛素分泌，促进脂,肪合成，使身体内总的脂肪量增多。,超生理剂量的糖皮质激素可改变身体脂肪的分布，,形成满月脸和向心性肥胖。,糖皮质激素的生理作用,脂肪代谢,2020/11/3,15,皮质醇在生理情况下有较弱的盐皮质激素的作用，,可通过糖皮质激素受体促进钠离子的再吸收和钾、,钙、磷离子的排泌，即保钠排钾作用；,皮质醇过多时，大量皮质醇可使,11,-,羟类固醇脱,氢酶的代谢能力达到饱和而与盐皮质激素受体结合，,促进肾远曲小管钠、钾离子交换而致水钠潴留、钾,离子丢失；,糖皮质激素引起钾离子丢失的另一个原因是因组,织蛋白质分解增强而促使钾离子从细胞内释放。,糖皮质激素的生理作用,水和电解质代谢,2020/11/3,16,糖皮质激素的药理作用,抗炎作用,免疫抑制作用,抗毒作用,抗休克作用,2020/11/3,17,糖皮质激素的药理作用,抗炎作用药理剂量,抑制感染性和非感染性炎症反应,对抗物理、化学、生理、免疫所致炎性反应,减轻或防止急性炎症期的炎性渗出、水肿和炎症细胞浸润,减轻和防止炎症后期的纤维化、粘连及疤痕形成,2020/11/3,18,糖皮质激素作为抗炎药物,下调促炎因子：,IL-1,、,IL-1,淋巴毒素,IL-8,IFN-,、,IFN-,Mcp2,4,上调抑制促炎因子：,TGF-,IL-10,、,IL-10R,IL-1R,抑制炎症,2020/11/3,19,糖皮质激素,免疫抑制,抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原的作用,调节淋巴细胞数量和分布的变化,干扰和阻断淋巴细胞的识别,阻碍补体成分附于细胞表面,抑制炎症因子的生成,抑制抗体反应,2020/11/3,20,糖皮质激素的药理作用,抗休克作用,扩张血管，增强心肌收缩力,降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性，改善微循环,稳定溶酶体膜，提高机体对细菌内毒素的耐受力,广泛应用于各种严重休克，特别是感染性休克的治疗,2020/11/3,21,糖皮质激素,作用广泛,适应症广泛,副作用广泛,A,B,D,C,2020/11/3,22,1935,年,E. Kendall,得到小牛,GCs,结晶,1942,年化学家们从肾上腺皮质中提取了,28,种甾体化合物，其中包括氢化可的松和可的松。,1946,年美国默克研究实验室,L.H.Sarett,首次合成了可的松（,Cortisone),。,1949,年,Hench,首先用它治疗,RA,并获得神奇效果，但很快发现它有许多副作用。,1950,年，,Kendall,获得诺贝尔医学奖。,尽管它在临床应用已近半个世纪，关于它的风险和效益的争论一直持续不断,。,糖皮质激素的临床应用史,2020/11/3,23,糖皮质激素副作用,作用广泛，副作用亦多,(,双刃剑）,药源性激素增多,撤药综合征,2020/11/3,24,药源性肾上腺皮质功能亢进,物质代谢和水盐代谢紊乱,向心性肥胖、满月脸、痤疮、多毛、,乏力、低血钾、水肿、高血压、高血糖,2020/11/3,25,撤药综合征,原发疾病复发,HPA,轴受抑，肾上腺皮质功能低下：低血压、低血糖、低血钾、低血钠、恶心、呕吐、腹泻、昏迷、高热,乏力、关节痛、肌痛,2020/11/3,26,AP=Actived Protein,激活蛋白,糖皮质激素的作用机理：基因调控作用机制,2020/11/3,27,糖皮质激素作用机理,其他学说,非基因：细胞膜表面受体或细胞膜的物理、化学相互作用，数分钟出现效应,炎症时淋巴细胞增多及相应受体表达增多,2020/11/3,28,糖皮质激素疗效及不良反应差异,与,GR,多态性有关,-GR,：,GC,发挥活性,-GR,：内源性,GC,抑制物,2020/11/3,29,主要内容,激素的概念,、来源,及分类,糖皮质激素的作用,、,副作用,及作用机制,糖皮质激素的,应用注意事项,糖皮质激素的临床应用原则,我院糖皮质激素类药物临床使用管理办法,2020/11/3,30,糖皮质激素类药物使用注意事项,口服给药的吸收速度与其脂溶性程度成正比,注射给药的吸收速度则与其水溶性程度成正比,90%,以上的糖皮质激素结合球蛋白和血浆白蛋白结合而无生物活性,仅,10%,的游离部分具有生物活性,在体内的分布无选择性，但炎性反应部位血流量及血管通透性增加，其药物浓度可高于其他部位,2020/11/3,31,特殊情况下的药代动力学,-,肝脏疾病,肝脏疾病可影响强的松向强的松龙的转化，但同时亦减少它的清除，总的效应是强的松龙浓度增加。,肾脏疾病,GCS,在慢性肾功能不全的病人中浓度增加,。,老年人,肝脏和肾脏对,GCS,的清除与年龄成反比。,2020/11/3,32,特殊情况下的药代动力学,-,妊娠和哺乳,胎盘可把强的松龙转化为无活性的强的松，母体血与脐带血强的松龙浓度之比为,10:1,；地塞米松可顺利通过胎盘，母体血与脐带血浓度相似。,强的松和强的松龙在母乳中的浓度较低,不到新生儿内源性皮质醇的,1/10,。,孕妇和哺乳期妇女可以应用强的松,2020/11/3,33,糖皮质激素类药物体内相互作用,主要考虑以下相关因素：,不良反应的叠加,致溃疡药物：非甾体解热镇痛药,致感染药物：免疫抑制剂，疫苗,致高血糖药物：噻嗪类利尿药：,致精神症状药物：三环类抗抑郁药,致水肿药物：蛋白质同化激素,其他,2020/11/3,34,联合用药对糖皮质激素代谢的影响,GC,增加清除,%,减少清除,%,甲泼尼龙,卡马西平,苯巴比妥,苯妥英,利福平,(,哮喘者激素失效,),208,341,478,酮康唑,三乙酰竹桃霉素,红霉素,克拉霉素,口服避孕药,60,50-70,50-70,50-70,50,泼尼松龙,利福平,抗酸药,(,减少生物利用度,),卡马西平,苯巴比妥,苯妥英,41,79,76,酮康唑,口服避孕药,27,50,2020/11/3,35,主要内容,激素的概念,、来源,及分类,糖皮质激素的作用,、,副作用,及作用机制,糖皮质激素的,应用注意事项,糖皮质激素的临床应用原则,我院糖皮质激素类药物临床使用管理办法,2020/11/3,36,Why,What,How,糖皮质激素,？,2020/11/3,37,肾上腺皮质激素类药物,在临床多种疾病的诊断和治疗应用较广泛,不合理使用导致的不良后果,无指征广泛治疗,品种和剂量的错误选择,使用方法及疗程的不合理安排,给患者的健康乃至生命造成重大影响,2020/11/3,38,应规范使用及提高临床正确应用的水平,合理给药方案，避免或减少不良反应,保障患者用药安全，提高疗效及降低医药费用,正确掌握治疗原则及合理使用,肾上腺皮质激素类药物,2020/11/3,39,糖皮质激素类药物使用注意,从足量开始,逐渐减量,长期用药应寻找最适合的最小维持量,出现反跳现象应及时处理,密切监测肾上腺糖皮质激素类药物的不良反应,使用肾上腺盐皮质激素类药物也应注意适应症、严格掌握剂量及疗程。,2020/11/3,40,激素类药物临床应用的基本原则,应用生理剂量作为替代治疗时，无明显不良反应。,应用药理剂量时，不良反应多与疗程、剂量、用药种类、用法及给药途径等有密切关系。,应注意药理剂量的不良反应,2020/11/3,41,选用何种糖皮质激素,短效糖皮质激素,(,可的松,):,对,HPA,影响小,但作用弱,只适合肾上腺皮质功能不全的替代治疗,中效糖皮质激素,(,泼尼松,):,适合自身免疫性疾病的治疗,长效糖皮质激素,(,地塞米松,):,作用强,对,HPA,影响大,适合短期应用,2020/11/3,42,2020/11/3,43,如何口服泼尼松,?,夜间或睡前口服会破坏凌晨低谷,就不会产生,8,时的高峰,每日三次口服会严重扰乱生理激素分泌规律,长期用药损害,HPA,轴,2020/11/3,44,给药方法,短期给药,(,疗程短于,2,周,):,可以,3,次,/,日,长期给药,:,大剂量,2,周内,3,次,/,日,以后改顿服,小剂量不应,3,次,/,日给药,隔日顿服,:,将两日激素合一起顿服,对,HPA,轴影响小,但疗效差,不适合初期治疗,2020/11/3,45,选择合适的给药方案,持续大剂量方案,大剂量冲击治疗,持续小剂量疗法,隔日疗法,局部给药,甲强龙,800,1000mg ,3-5,天,用于血管炎及,SLE,威胁生命的并发症,安全,不抑制,HPA,轴,不产生骨质疏松,可出现头痛、高血压、高血糖、股骨头坏死,最小的有效剂量不详,320mg-100mg-1000mg,副作用小,对生长抑制及,HPA,轴抑制小,库兴氏面容发生率低,对骨质疏松的发生率无影响,一般在疾病控制后选用,没有单日给药疗效好,强的松,45mg/d 1w,强的松,7.5-10mg/d,2020/11/3,46,围手术期用药,成人每天皮质醇分泌量,5-25mg,对一年以内应用激素长达几周且处于应激状态者应补充皮质激素,分娩、大手术时皮质醇生理分泌量,75,150,毫克天,术后,24,48,小时恢复正常,术前给与,100,毫克氢化可的松，术后每,6,小时一次，持续,72,小时,2020/11/3,47,糖皮质激素减量指征,病情已控制,对糖皮质激素治疗无反应,出现严重毒副作用,出现机会菌感染不能控制,2020/11/3,48,糖皮质激素减量原则,疗程,30mg 5-10mg/w,20mg 2.5-5mg/2-4w,10mg 1mg/w,2020/11/3,49,超长效糖皮质激素的评价,每月肌肉注射一次,此类药物均为地塞米松等长效激素缓释剂,既方便又可维持疗效,对基层医生有吸引力,药效维持一个月,同时,HPA,轴受抑,连续几次体内生理曲线呈直线，危害可想而知,局部应用尚可，不可长期反复使用,2020/11/3,50,主要内容,激素的概念,、来源,及分类,糖皮质激素的作用,、,副作用,及作用机制,糖皮质激素的,应用注意事项,糖皮质激素的临床应用原则,我院糖皮质激素类药物临床使用管理办法,2020/11/3,51,组织管理 ：药事管理与药物治疗学委员会,制定全院糖皮质激素类药物临床使用管理规定,激素类药物使用指南,制定全院糖皮质激素类药物临床应用检查和考核标准；,定期组织糖皮质激素类药物合理应用培训与教育；,定期对科室糖皮质激素类药物使用情况进行督导检查,定期召开会议，讨论、分析全院糖皮质激素类药物使用情况,2020/11/3,52,糖皮质激素类药物采购与遴选,药品招标采购办公室统一采购供应,；,任何其他科室或部门不得从事糖皮质激素类药物的采购、调剂活动 ；不得在临床使用非药学部门采购供应的糖皮质激素类药物。,优先选用,国家处方集,、,国家基本药物目录,和,国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录,收录的糖皮质激素类药物品种,；,确因疾病治疗需求，对未列入医院药品处方集和基本药品供应目录的糖皮质激素类药物，可以启动临时采购程序,2020/11/3,53,糖皮质激素使用要求,青岛市市立医院“激素类药物使用指南”,严格掌握糖皮质激素治疗的适应证,合理制订糖皮质激素治疗方案,严格限制没有明确适应证的糖皮质激素使用,单纯以退热和止痛为目的,2020/11/3,54,糖皮质激素使用要求,糖皮质激素实施分级管理,冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定,长程糖皮质激素治疗方案，需由相应学科主治医师以上专业技术职务任职资格的医师制定,先天性肾上腺皮质增生症的长程治疗方案制订需由内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定，,随访和剂量调整可由内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。,2020/11/3,55,