糖尿病酮症酸中毒病例报告

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,*,*,*,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,2020/11/4,*,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,糖尿病酮症酸中毒病例报告,2020/11/4,1,病例回顾,一般资料,：陈某,，女，,68,岁。,主诉,：,“口干、多饮、多尿,12,年，加重伴腹痛、恶心、呕吐,1,天”,简要病史,2020/11/4,2,病例回顾,初步评估,：,患者,12,年前诊断为,2,型糖尿病，期间使用,“,诺和灵,30R”,、,“,诺和灵,50R”,不规律治疗，,1,月前出现口干、多饮、多尿加重，并出现腹痛、恶心、呕吐、纳差，偶有头晕、头痛，未予特殊治疗，且于入院前,4,天前自行停用胰岛素治疗，,1,天前症状加重，至我院急诊科就诊，血糖,40.8mmol/L,33.3mmol/L,尿酮体,+-,，血常规：,WBC17.4*10,9,/L,中性粒计数,15.11*10,9,/L,中性粒百分比,86.8%,。,有输血史，慢性丙型病毒性肝炎病史。意识清楚，精神差，痛苦面容，口唇干裂，皮肤弹性差，双下肢无浮肿。,舌质红，无苔，脉弱。,简要病史,2020/11/4,3,患者状况,腹痛不能缓解，尿频，发热，高血糖，口干多饮，乏力,.,进一步检查？,心电图、腹部,+,泌尿系超声、丙肝,RNA,检测。,讨论分析,2,型糖尿病,糖尿病酮症酸中毒,慢性丙型病毒性肝炎,泌尿系感染？,消渴,2020/11/4,4,初步处理,安置卧床休息,吸氧,心电监护,留置静脉通路，,NS500ml,静滴。,急查血气分析、血酮、三大常规、生化、糖化血红蛋白、凝血常规、血浆皮质醇、监测糖谱。,2020/11/4,5,病例回顾,项目,主要检查结果,血常规示,白细胞计数,17.4x10*9/L,中性粒细胞,15.11x10*9/L,血气分析,PH7.15,pCO,2,18.0mmHg,HCO,3,5mmol/l,BE,_,23mmol/L,pO,2,153mmHg,spO,2,99,急诊血生化,葡萄糖,40.8mmol/L,钠,117.7mmol/l,钾,5.7mmol/l,氯,87.3mmol/l,磷,2.32mmol/l,尿酸,474umol/L,血糖示,28.2mmol/l,肌酸激酶,12U/L,血淀粉酶,123U/L CO2,结合力,15.7mmol/L,尿常规,尿糖,3+,，酮体（,+-,），隐血（,+,）白细胞,565,，细菌计数,39/ul,腹部立位片,脊柱侧弯伴退行性变,腹部超声,未见明显异常,检查结果,2020/11/4,6,疾病相关知识,DKA,高血糖,酸中毒,酮症,定义：,由于体内胰岛素缺乏，胰岛素反调节激素增加，作用于敏感性脂肪酶，引起糖和脂肪代谢紊乱，以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征，是糖尿病的急性合并症。,DKA,病因病理,2020/11/4,7,DKA,诱因有哪些？,2020/11/4,8,2020/11/4,9,病理生理,严重失水,酸中毒、酮血症,电解质紊乱,中枢神经功能紊乱,2020/11/4,10,DKA,病因病理,胰岛素,升糖激素,血糖高但利用障碍,脂肪动员,游离脂肪酸,pH,正常：酮症,pH1mmol/L,，即高酮血症。,5mmol/L,时提示酸中毒。,血,PH,值,，,CO,2,CP,。,PH7.1,或,CO2CP10mmol/L,重度酸中毒,PH,在,7.1,7.2,或,CO2CP,在,10,15mmol/L,中度酸中毒,PH,7.2,或,CO2CP,在,15,20mmol/L,轻度酸中毒,血清电解质：钠、氯化物,。,K,。,血尿素氮、肌酐,。,血清淀粉酶、丙氨酸转氨酶,。,2020/11/4,16,诊断依据：,1,、有糖尿病病史或家族史，有发病诱因。,2,、神志改变。,3,、皮肤干燥、失水、,Kussmaul,呼吸，酮味。,4,、,血糖、血酮过高,。,5,、,尿糖、尿酮阳性,。,6,、,血二氧化碳结合力,及,血,PH,值,降低。,2020/11/4,17,诊断,对昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，要想到的可能性。如尿糖和酮体阳性伴血糖增高，血和,/,或二氧化碳结合力降低，无论有无糖尿病病史，都可诊断为。,DKA,分级,轻度,仅有酮症，无酸中毒，即糖尿病酮症。,中度,有酮症，有轻度酸中毒，即糖尿病酮症酸中毒。,重度,酸中毒伴有意识障碍，即糖尿病酮症酸中毒昏迷。或虽无意识障碍，但,CO2CP10mmol/L,疾病相关知识,参考文献：,中国型糖尿病防治指南（,2013,年版）中华医学会糖尿病学分会,2020/11/4,18,项目,酮症酸中毒,高渗性非酮症糖尿病昏迷,乳酸性酸中毒,诱因,有或无糖尿病病史，有,中断胰岛素治疗、胰岛素用量不足等,DKA,的诱因,多见于老年型糖尿病患者。有限制进水，呕吐，腹泻，注射高渗糖，用利尿剂等,感染，失血，休克，缺氧，饮酒，或大量使用降糖药，多为原有心血管或肝肾疾患者,症状,厌食，恶心，呕吐，口渴，多尿，神经症，昏睡等,意识障碍，躁动，局灶症状，抽搐瘫痪，昏迷,厌食，恶心，气短，乏力，昏睡，眩晕等,体征：,呼吸,皮肤,腱反射,深大，有酮味,干燥缺水，弹性差,迟钝,正常,干燥缺水,亢进或消失,深大,可失水,迟钝,实验室检查：,血糖,血,PH,血,HCO3,血浆渗透压,血钠,显著升高,降低,350mmol/L,正常或显著升高,正常或升高,降低,10mmol/L,正常,降低或正常,尿糖,尿酮,(+)(+),（,+,）,（,+,）,(+)(+),阴性,（,+,）,阴性,（,+,）,阴性,（,+,）,疾病相关知识,鉴别诊断,2020/11/4,19,纠正,电解质酸碱失衡,补液,处理,诱因及并发症,降糖,治疗要点,疾病相关知识,治疗要点,参考文献：,中国型糖尿病防治指南（,2013,年版）中华医学会糖尿病学分会,2020/11/4,20,抢救,DKA,首要的关键的措施。,纠正失水，恢复肾灌注,有利于血糖下降和酮体清除,。,怎么补？,补什么？,补多少？,原则,：,先盐后糖，先快后慢,补液量,：,补液总量约体重的,10%,，,10002000ml/,前,2,小时内,40005000ml/24,小时内,根据血压、心率、每小时尿量及循环状况决定输液量及输液速度,清醒患者可鼓励多饮水，,昏迷者可同时胃肠补液，占总量,1/31/2,补液,黄磊，循证护理在救治和监护糖尿病酮症酸中毒中的应用，现代医药卫生，,2012,年,5,月,15,日，第,28,卷,19,期,治疗要点,2020/11/4,21,降糖,小剂量胰岛素治疗,既能有效抑制酮体生成，又能避免血糖、血钾、血浆渗透压降低过快带来的各种危险,。,胰岛素,剂型,：一律采用短效胰岛素。,剂量,：,以每小时每公斤体重,0.1U,速度，静脉泵入,。,血糖下降速度,：每小时,3.6-6.1mmol/L(70100mg/d1),为宜。如开始治疗后,2,小时血糖无肯定下降，胰岛素剂量应加倍。,当血糖降至,11.1,_,13.9mmol/L,，改输,5,葡萄糖液加入普通胰岛素,(,按每,34g,葡萄糖加,1U,胰岛素计算,),静滴。,治疗要点,2020/11/4,22,纠正电解质及酸碱平衡失调,补钾原则,血钾低于,2,，尿量在,40ml/h,以上， 即可静脉补钾,，,严重低钾血症（）可危及生命，此时立即补钾，当血钾升至时，再开始胰岛素治疗，以免发生心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹,补碱原则,宜少，宜慢,PH6.9,应考虑适当补碱，直到上升至,7.0,以上。,治疗要点,参考文献：,中国型糖尿病防治指南（,2013,年版）中华医学会糖尿病学分会,2020/11/4,23,处理诱因及并发症,诱因,：,如感染，休克，治疗饮食不当，其他应激等,并发症,：脑水肿，低血钾，低血糖，心衰心律失常，肾衰竭，严重感染等,遵医嘱使用抗感染药物。,严密观察生命体征变化，意识变化,监测血糖、尿糖、尿酮，并随时调整胰岛素的用量,监测血电解质及血气分析的变化，特别是血钾变化,护士应准确执行医嘱，确保液体和胰岛素输入，准确记录出入液量,治疗要点,参考文献：,贾雪欢,岳晓妍，糖尿病酮症酸中毒的病情观察和护理，中国当代医药,2010,年,3,月第,17,卷第,8,期,2020/11/4,24,中医认识-消渴,定义：,消渴是由于多种原因导致阴精亏损，燥热偏盛，临床以多饮、多食、多尿、形体消瘦，或尿有甜味为特征的一种疾病。,2020/11/4,25,病因病机,饮食失节,过食肥甘,醇酒厚味,辛辣香燥,积热于胃,熏灼于肺,化燥伤津,消谷耗液,消渴,情志失调,郁怒伤肝，肝气郁结,劳心竭虑，营谋强思,郁久化火,消灼肺胃阴津,消渴,消渴,过度劳倦,脾胃受损,水谷精微不能上承 肺津干涸,不能输津滋润于胃 胃阳独旺,阴精化源不足 不能充养形体,脾气不升 津液趋下,消渴,劳欲过度,房事不节,劳欲过度,肾精亏损，虚火内生,肾虚肺燥胃热,禀赋不足,肾阳虚衰,无以化气上蒸,下焦不摄,消渴,日久,2020/11/4,26,治疗,金匮要略,有专篇对消渴的证治进行阐述,立有白虎加人参汤、肾气丸等有效方剂。,诸病源候论,消渴候,主张“先行一百二百步，多者千步，然后食之”，初步认识到体育疗法对治疗消渴的意义。,2020/11/4,27,健康指导,2020/11/4,28,小结,DKA,是糖尿病最常见的急性并发症，起病急，进展快，如处理不及时，预后较差，甚至会危及患者生命。,DKA,死亡率在胰岛素问世前为,60%,胰岛素以后为,515%,死亡率随年龄而增加。,1.,接诊,病情评估要准确，病史采集要全面,2.,处置,治疗处理要及时，避免病情恶化,3.,观察,动态观察病估病情，及早发现和处理并发症。,2020/11/4,29,让我们携手努力！,谢谢大家！,2020/11/4,30,