神经外科病人的血糖管理important

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,神经外科病人的血糖管理,中山大学附属第三医院,神经外科,吴 珍,1,主要内容,一、神经外科病人血糖升高的机制,二、高血糖对神经系统的影响,三、血糖水平和患者预后的关系,四、神经外科病人的血糖管理,五、胰岛素的种类及注意事项,2,一、神经外科血糖升高的机制,复杂，国内外公认的是神经内分泌紊乱所致,应激性血糖升高,下丘脑,-,垂体系统损伤：儿茶酚胺的升高,胰岛素量相对不足和胰岛素抵抗：脑损伤程度越重，胰岛素抵抗指数的值越高,药物的影响：含糖溶液的输注、糖皮质激素的应用,3,二、高血糖对神经系统的影响,1,、无氧代谢，乳酸中毒,2,、自由基生成,3,、影响血脑屏障，引起脑水肿,4,、与脑梗塞的出血转化有关,5,、降低免疫功能，增加感染,4,三、血糖水平和患者预后的关系,高血糖是判断病情变化及预后的标准之一,同时可加重脑功能损害。,张新民在,急性脑出血血糖变化与病死率的临床探讨,对,165,名脑出血者的血糖变化和预后关系中，认为发病后血糖越高者，愈后越差，病死率越高，同时提示脑损伤程度严重。,baird,等对卒中患者行皮下血糖检测,72h,，发现高血糖患者梗死体积增加更多，即高血糖和梗死体积的变化呈独立相关。,5,三、血糖水平和患者预后的关系,血糖控制,4 .4-6.1mmol/L,1 0 .0 -11.1mmol/L,感染性并发症发生率,2 2 .0,41.3%,宋大刚等对,9 6,例合并应激性高血糖的重型颅脑损伤患者随机分组实施强化胰岛素治疗或常规治疗得出的结论：,宋大刚等,2010,年,强化胰岛素治疗对重型颅脑外伤后高血糖患者感染性并发症的疗效探讨,6,柴瑞丽、史辉,不同血糖水平对重型颅脑损伤预后的影响,表明将血糖控制在,6,8 mmol,L,，也可明显降低死亡率，且更为安全，避免大剂量的,RI,治疗有可能导致低血糖和低血钾的危险。,7,四、神经外科病人的血糖管理,血糖控制范围及手段未达成共识：但是均认为持续的高血糖会加重脑损害，应给予胰岛素治疗。,对于高血压脑出血，穆吉兴等的研究认为,运用强化胰岛素治疗用量,将血糖水平,24 h,维持在,4. 5,6. 5 mmol/ L ,可以改善患者预后。,作者：穆吉兴 刘素霞,强化胰岛素治疗对脑出血 后高血糖患者预后的临床观察,脑与神经疾病杂志,2008,年第,16,卷第,3,期,8,四、神经外科病人的血糖管理,对于颅脑手术后，段颖等的研究认为用普通胰岛素持续微量泵输注控制血糖,:,空腹血糖, 6.1mmol/L ,餐后,2h,血糖,8.9mmol/L,明显改善患者的近期预后，有积极推广价值。,段 颖，刘高雯，刘 博 普通胰岛素持续微量泵输注控制颅脑手术后血糖水平的临床应用 实用心脑肺血管病杂志,2 0 0 8,年,1 O,月第,1 6,卷第,1 0,期,9,四、神经外科病人的血糖管理,脑出血和重型颅脑伤术后,陈洁波认为开始正规胰岛素皮下注射,6 U/Q6H,，,通过监测血糖，调整胰岛素用量可以有效地控制,应激性高血糖的发生，且可以使血糖处在一个较,为平稳的状态。认为患者术后血糖维持在,1 0 mmol,L,以下即可，不必达到正常水平。,陈洁波 上海市杨浦区中心医院 脑出血和重型颅脑伤术后的高血糖控制中国医药指南,2 0 1 0,年,1,月第,8,卷 第,1,期,10,四、神经外科病人的血糖管理,缺血性卒中,/TIA,血糖管理的中国专家共识,高血糖是卒中的危险因素,合并高血糖的卒中患者其梗死灶体积及梗死灶体积的增加显著高于血糖正常的患者,高血糖对缺血性卒中,/TIA,患者预后的影响,神经功能恢复更加缓慢，并发症更多，再发急性心脑血管意外风险更大。,11,四、神经外科病人的血糖管理,负荷后高血糖对缺血性卒中,/TIA,的影响,负荷后血糖（包括正常餐后血糖和,OGTT,诊断试验葡萄糖负荷后血糖）与大血管并发症的关系更密切,卒中急性期高血糖的处理,无论何种形式的高血糖，均会加重卒中后缺血性脑损害，应予胰岛素治疗。,早期、良好的血糖控制,血糖控制目标个体化，避免低血糖,多重危险因素综合干预,12,四、神经外科病人的血糖管理,作者：缺血性卒中,/TIA,血糖管理中国专家共识 组,13,低血糖,大脑缺能量性代谢不良，影响患者预后,严重低血糖可以诱发心绞痛、 心肌梗死或脑血管意外；,反复或持续低血糖可以导致神经系统的不可逆损伤，甚至昏迷、死亡。,适量补偿性的糖量，来抵消伤后脑组织代谢亢进的耗能需求，,加强血糖的测，防止低血糖的发生。,14,胰岛素选择,急性期口服降糖药效果不明显，需使用胰岛素进行治疗，一般治疗分静脉和皮下,所有胰岛素血管给药参照人的正规胰岛素，,经皮下给药，正规胰岛素在2030分钟内起效，并且可持续23小时。,静脉给药，正规胰岛素35分钟起效，作用可持续2030分钟。,15,危重病人组织水肿、低体温、血流动力学不稳定及应用血管活性药物治疗可造成皮下和肌肉注射胰岛素吸收不稳定。,所以在这种情况下，连续普通胰岛素静脉应用是最好的选择。,16,注射,五、胰岛素,1,2,3,4,2,3,种类和剂型,不良反应,保存,17,(,一,),、种类和剂型,1,、按作用的时间分,超短效（速效）：,诺和锐、优泌乐,短效,：普通胰岛素、诺和灵、优泌林,中效胰岛素,：诺和灵、优泌林、,PZI,超短效预混,：诺和锐,30,特充、优泌乐,25,短效预混,：诺和灵,30,、优泌林,30,、诺和灵,50,长效人胰岛素类似物,：甘精胰岛素、诺和平,18,19,短效人胰岛素,中性可溶性人胰岛素,无色澄清溶液,可以皮下注射、肌肉注射,静脉点滴,起始作用时间,:0.5,小时,最大作用时间,:1,至,3,小时,作用维持时间,:8,小时,0 2,4 6 8 10,12 14 16,18 20,22,24,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,（小时）,诺和灵,R,20,中效人胰岛素,低精蛋白锌人胰岛素,白色混悬液,只用于皮下注射,起始作用时间：,1.5,小时,最大作用时间：,4,至,12,小时,作用维持时间：,24,小时,0 2,4 6 8 10,12 14 16,18 20,22,24,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,（小时）,诺和灵,N,21,预混人胰岛素,双时相低精蛋白锌人胰岛素,白色混悬液,只用于皮下注射,起始作用时间：,0.5,小时,最大作用时间：,2,至,8,小时,作用维持时间：,24,小时,0 2,4 6 8 10,12 14 16,18 20,22,24,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,（小时）,诺和灵,30R,30%,70%,30R,22,预混人胰岛素,双时相低精蛋白锌人胰岛素,白色混悬液,只用于皮下注射,起始作用时间：,0.5,小时,最大作用时间：,2,至,8,小时,作用维持时间：,24,小时,0 2,4 6 8 10,12 14 16,18 20,22,24,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,（小时）,诺和灵,50R,50%,50%,50R,23,胰岛素类似物,治疗全面升级,速效,诺和锐,特充、笔芯,橙色,预混,诺和锐,30,特充、笔芯,深蓝色,24,诺和锐,30,餐前立即注射,餐前立即注射提供了灵活的就餐时间，提高患者生活质量,25,(,一,),、种类和剂型,2,、按成份分,动物胰岛素,:,普通胰岛素（牛胰岛素）,人胰岛素,：诺和灵,R,、诺和灵,30R,及优泌林笔芯、优泌林笔芯、优泌林,30R,笔芯,胰岛素类似物,：超短效（诺和锐、优泌乐）、超短效预混（诺和锐,30,特充、优泌乐,25,）、长效人胰岛素（甘精胰岛素、诺和平）,26,(,一,),、种类和剂型,普通胰岛素（牛胰岛素）,长效人胰岛素类似物（甘精胰岛素）,超短效、超短效预混类似物,27,(,一,),、种类和剂型,3,、按生产公司分,诺和公司：诺和灵,R,、,N,、,30R,、,50R,，诺和锐、诺和锐,30,28,(,一,),、种类和剂型,礼来公司：优泌林,R,、,N,、,30R,，优泌乐、优泌乐,25,29,(,一,),、种类和剂型,安万特公司：甘精胰岛素,30,（二）胰岛素的保存,1,、未使用前：,用保鲜盒盛放置于,2,8,的冰箱内保存（不要太接近冷冻室）。,如无冰箱请放于阴凉通风处保存，不要将胰岛素暴露于热源或直接光照下。,不要将其冷冻，冷冻后胰岛素不得使用。,按包装盒标示的有效期内使用。,31,（二）胰岛素的保存,未开封的胰岛素或已启用的胰岛素，应尽可能放在温度,28,的冷藏室储存。,32,33,（二）胰岛素的保存,避免阳光直射,避免用干冰,避免长时间震荡,需准备备用的胰岛素,乘飞机时不能托运，需随身携带,在室外温度过高时，外出建议使用保温袋,33,（二）胰岛素的保存,2,、开启使用后：,普通瓶装胰岛素,25,以下或,2,8,冰箱内保存，有效期,42,天,笔芯装胰岛素,25,以下室内，最好不要放于冰箱内，有效期,28,天。,开启后应注明有效日期，过期不得使用。,不使用时应盖上笔帽，避光保存。,34,（四）不良反应,低血糖反应（,hypoglycemia reaction,）,过敏反应（,anaphylactic response,）,耐受性（,tolerance,）,皮下注射局部可出现红肿、硬结和皮下脂肪萎缩,其它：胰岛素性水肿、,眼屈光不正、体重增加、皮下红肿、淤血,35,（三）胰岛素的注射,1,、普通,1ml,注射器：以,ml,为单位，,4u/0.1ml,为分体式针座，注射死腔为,0.05,0.1ml,，误差大，针头长,1.5cm,，一般只适合于加药（,400U,）时用。,胰岛素专用注射器：以单位为刻度，每支,40,单位，采用固定式针座，注射死腔,0.007ml,，针头长,1.2cm,，用作普通胰岛素（,400U,）注射。,注意：,1ml,注射器只适用,于,400U,瓶装胰岛素,禁止抽吸笔式胰岛素！,使用酒精消毒，有研究表明，,安尔碘及碘伏会减弱胰岛素的活性,36,（三）胰岛素的注射,3,、胰岛素注射笔：如优伴笔、诺和笔，使用专用笔芯（,300U,）和笔用针头。,胰岛素特充笔：如甘精胰岛素、诺和锐特充、诺和锐,30,特充，使用笔用针头。,37,复温,安装针尖,选择注射部位,消毒皮肤,皮下注射,等待,10,秒后拔出针头,胰岛素注射的方法,5mm,8mm,12.7mm,38,（三）胰岛素的注射,正确的胰岛素注射应是,皮下注射,注射至肌肉层的危害,加快胰岛素的吸收速度，导致体内血糖控制 不稳定,增加疼痛感,注射至真皮层的危害,可能导致胰岛素渗出、疼痛,39,胰岛素注射部位的选择,腹部,大腿外侧,手臂外侧四分之一处,臀部,人体正面,人体背面,40,捏起皮肤注射的重要性,保证皮下注射，避免误入肌肉层,正确捏起皮肤的方法,不正确捏起皮肤的方法,胰岛素注射的方法,41,胰岛素注射的方法,注射完成后应立即将针头从注射笔上取下，避免空气进入药液；注射剂量不准确。,注射完胰岛素的部位应避免激烈的运动。运动会加快胰岛素的吸收，出现低血糖现象。,42,43,使用前,使用一次,使用两次,使用六次,针头重复使用,安全吗？,43,注意事项,根据胰岛素的剂型选择进餐时间。,合理选择注射部位，避开炎症，硬结，瘢痕等部位。,注射部位及注射针头每次更换。,44,（三）胰岛素的注射,胰岛素注射泵（,CSLL,）：又称持续皮下胰岛素注射，由胰岛素泵与专用管路组成。,45,胰岛素注射方式的改进,胰岛素泵是目前最方便、最现代化的注射方式，可以自动定时定量地注射胰岛素，能较好模拟生理性胰岛素分泌，可以准确控制胰岛素的输入剂量，并能经导管连续不断按需要将胰岛素输入患者皮下。随着技术的发展，胰岛素泵越发小巧，功能亦不断完善，目前的胰岛素泵仅重约,100,克,如一台寻呼机大小，携带方便。,胰岛素泵,46,非注射用胰岛素,正在研究中的其它非注射胰岛素给药途径包括,:,口腔喷雾 鼻腔给药 直肠栓剂给药,均还在研究阶段,滴眼剂 透皮或口腔粘膜给药,47,It is not impossible, if we work together,Then, I can reach it.,谢谢！,48,