河南大学内科学尿路感染

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,尿路感染,河南大学淮河医院肾内科,副主任医师 杨素霞,内容提要,概述,3,1,病因、发病机制,3,2,病理,3,3,临床表现、辅助检查,3,4,诊断及鉴别诊断,3,5,治疗与预防,3,6,多见于,： 育龄期妇女、 老年人、 免疫力低下、 尿路畸形 者。,1)尿路感染定义（UTI）,尿路感染：,由各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的炎症性疾病。,Urinary tract infection (UTI),概述,3,1,2,),尿路感染分类,分类 定义,按,部位,分,上尿路感染 急性肾盂肾炎,下尿路感染 膀胱炎,按,缓急,程度分,急性尿路感染 急性起病，病程短,慢性尿路感染 病程持续半年以上,根据有无尿路结构和功能异常,非复杂性尿路感染 无泌尿系结构和功能异常,复杂性尿路感染,有结石、积水、畸形膀胱输尿管反流 或有慢性肾脏病基础,女性,男性,kidney,ureter,bladder,urethra,下尿路,上尿路,2,),尿路感染分类,分类 定义,按症状分,无症状性尿路感染 病人无症状，但有真性细菌尿,有症状性尿路感染 病人不仅有症状，而且出现真性细菌尿,按复发情况分,复发 病原菌未彻底清除，,6,周内出现相同病原菌感染,再感染 病原菌已被彻底根除，,6,周以上由新的病原菌引起,(1),尿路感染的病原微生物,细菌性,病原体,真菌性,病原体,其他,病原体,革兰氏阴性杆菌,常见，,-大肠埃希菌,最占,85%,，其次为,克雷伯杆菌、变形杆菌,等 。,约,5-15%,由革兰阳性细菌引起,-主要有肠球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌,白色念珠菌。,沙眼衣原体、生殖支原体、立克次体、病毒等。,病因、发病机制,3,2,-感染途径,1)上行感染：,占,95%,以上,尿道口细菌,大肠杆菌为主,诱因：性生活、尿道插管和器械,检查、尿路梗阻和生殖器感染,(,2,),发病机制,(2),发病机制,2)血行感染：,病原菌入血，到达肾脏和尿路其它部位引起的感染。金黄色葡萄球菌；少见（不足,2%,）。,3)直接感染：,泌尿系统周围器官、组织感染后病原菌直接入侵导致感染。少见。,4)淋巴感染：,盆腔和下腹部器官感染后，病原菌从淋巴道感染泌尿系统。罕见。,-感染途径,病因、发病机制,3,2,机体的防御功能,尿路梗阻,结石、前列腺增生、畸形、肿瘤、异物等,膀胱输尿管返流,免疫缺陷,长期使用免疫抑制剂、糖尿病、,HIV,等,神经源性膀胱,妊娠,性别,医院性因素,导尿或留置导尿管、膀胱镜和输尿管检查、逆行 性尿路造影等。留置导尿1天尿感发生率5,0%,，,3,天以上尿感发生率,90%,泌尿系结构异常,肾发育不良、肾盂及输尿管畸形、 多囊肾等,遗传因素,尿路粘膜免疫能力缺陷,病因、发病机制,3,2,-易感因素,3,尿路感染的病理改变,急性肾盂肾炎,肾盂肾盏黏膜充血、水肿、中性粒细胞浸润，表面有脓性渗出物，黏膜下可有细小脓肿；,较大的炎症病灶愈合后局部形成瘢痕，肾小球一般无形态学改变,3,尿路感染的病理改变,临床表现,膀胱炎,肾盂肾炎,无症状细菌尿,导管相关性细菌尿,临床表现、辅助检查,3,4,（,1,）,辅助检查,尿常规,尿细菌学检查,影像学检查,定位诊断方法,临床表现、辅助检查,3,4,一）、膀胱炎（下尿路感染）,急性单纯性膀胱炎,反复发作性膀胱炎,尿频，尿急及尿痛,尿液浑浊，,有异味,有时呈血性,一般无全身感染症状,30%,为自限性,临床表现,占尿感的,60%,以上,大肠杆菌最为常见,致病菌,）,二）、肾盂肾炎（上尿路感染）,急性肾盂肾炎,1.全身症状,：,起病急， 发热、寒战、体温多在,38,以上；可伴恶心、呕吐、头痛、全身酸痛等。,2.泌尿系统症状,：,膀胱刺激征，排尿困难，腰痛等，部分患者膀胱刺激症状不典型或缺如,3.体格检查：,肋脊角或肾区叩击痛,1.临床表现较复杂，,2.全身及泌尿系统局部表现,可不典型,3.,程度不同的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损表现，如夜尿增多、低比重尿等,4.,病情持续可发展为,慢性肾衰竭,5.,急性发作时患者症状明显，类似急性肾盂肾炎,慢性肾盂肾炎,三）、无症状细菌尿,1.,患者有真性细菌尿而,无尿路感染的症状,，,可由症 状性尿感演变而来或无急性尿路感染病史；,2.,2040,岁女性无症状性细菌尿的发病率低于,5%,，,老年女性及男性发病率为,40%50%,；,3.,患者可长期无症状,：,尿常规可无明显异常，但尿培养有真性菌尿，致病菌多为,大肠埃希菌,。,导管相关性尿感,定义：指留置尿管或先前,48,小时内留置尿管者发生的感染；,导管相关性尿感在全球范围内最常见；,发病机制：主要是导管上生物被膜的形成提供细菌定植繁殖条件；,预防：避免不必要的导尿管留置，并尽早拔出。,尿路感染的并发症,（,2,）辅助检查,症状及体征,尿常规,尿细菌学检查,影像学检查,定位诊断方法,尿液检查,尿细菌学检查,影像学检查,尿液检查,尿常规,尿白细胞排泄率,白细胞尿：,尿沉渣镜检白细胞,5/HPF,；,镜下血尿,:,尿沉渣镜检红细胞数多为,310,个,/HP,呈均一性红细胞尿 ，极少数急性膀胱炎患者可出现肉眼血尿；,蛋白尿多为阴性,微量,白细胞管型,-,肾盂肾炎,（,3,小时尿液，进行白细胞计数）,正常人白细胞计数,3105/h,可疑：介于,2,3105/h,3.尿细菌学检查,尿路感染的确立，主要依靠细菌学检查,涂片细菌检查,涂片细菌检查若每个视野下可见,1,个或更多细菌，提示尿路感染。检出率达,80%90%,3.尿细菌学检查,膀胱穿刺尿,导尿,清洁中段尿,尿细菌培养,3.尿细菌学检查,尿培养假阳性和假阴性,假阴性,患者近,7,天内用过抗菌药；,尿液在膀胱内停留不足,6,小时；,消毒药混入尿标本内；,饮水过多，尿液被稀释；,感染灶排菌呈间歇性,尿标本被白带污染；,尿标本在室温下放置超过,1,小时；,检验技术错误,假阳性,影像学检查,A.,再发感染,B.,疑为复杂性尿感,C.,拟诊为肾盂肾炎,D.,感染持续存在，对治疗反应差,（尿感急性期不宜,IVP,）,.,女性,IVP,指征,:,.,男性：首次尿感应作,IVP,真性菌尿的概念,膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长；,导尿细菌定量培养,10,5,/ml;,清洁中段尿定量培养 ,10,5,/ml,。,但如临床上无尿感症状，则要求做两次中段尿培养，细菌数均,10,5,/ml,，且为同一菌种，才能确定为真性细菌尿,不同病人有意义菌尿的诊断标准,清洁中段尿,女性病人,症状 10,2,10,5,无症状 10,5,10,5,男性病人,症状 10,3,10,3,无症状 10,5,10,5,保留导尿病人,10,3,10,5,耻骨联合上穿刺尿,任一数字,集落形成单位,/ml,大肠杆菌和杆菌属,其他病原体,诊断及鉴别诊断,3,5,5,（,1,）,诊断,症状及体征,尿常规,尿细菌学检查,影像学检查,定位诊断方法,确诊尿路感染,尿路感染定位诊断,确定病原体,排除潜在致病因素,慢性肾盂肾炎的诊断,感染定位方法,上尿路感染与下尿路感染的区别,确定病原体,排除潜在致病因素,清洁中段尿培养结合药敏试验，不仅可明确诊断，对治疗也有指导意义。,对于反复发作的尿路感染，积极寻找是否存在泌尿系统畸形、梗阻、糖尿病等,慢性肾盂肾炎的诊断, 肾外形凹凸不平，且双肾大小不等, 静脉肾盂造影可见肾盂肾盏变形、缩窄, 持续性肾小管功能损害,反复发作史并结合影像学及肾功能检查,具备上述前,2,项的任何一项再加第,3,项即可诊断,5,（,2,）鉴别,诊断,症状及体征,尿常规,尿细菌学检查,影像学检,泌尿系结核,尿道综合征,慢性肾小球肾炎,全身感染性疾病,鉴别诊断,鉴别诊断,治疗与预防,3,6,6,治疗及预防,症状及体征,尿常规,尿细菌学检查,1,、一般治疗,2,、抗感染治疗,3,、分型治疗,治疗方案及原则：,根据药敏试验选择抗生素，在结果未回之前，选对革兰氏阴性杆菌有效的抗生素。,去除诱因,注意休息,多饮水，勤排尿,碱化尿液,抗感染治疗,用药原则,分型治疗,急性膀胱炎,用药原则,单剂量疗法,：,副作用小、依从性好、复发率高,短疗程疗法,：,更有效，耐药性并无增高，可减少复发，增加治愈率。连用抗生 素,3,天，约,90%,的患者可治愈 。,最为推荐,。,长 疗 法,：,适用于妊娠妇女、老年患者、糖尿病患者、机体免疫力低下及男,性患者,注：,停服抗生素,7,天后尿细菌培养阴性表示急性细菌性膀胱炎已治愈，仍有真 性细菌尿者应继续给予,2,周抗生素治疗 。,分型治疗,急性膀胱炎,单剂量疗法,分型治疗,急性膀胱炎,短疗程疗法,分型治疗,肾盂肾炎,用药原则,分型治疗,急性肾盂肾炎,分型治疗,再发性尿路感染,分型治疗,无症状性菌尿治疗,1.,一般认为有下述情况者应予治疗,妊娠期无症状性菌尿,学龄前儿童,曾出现有症状感染者,肾移植、尿路梗阻及其他尿路有复杂情况者,2.,根据药敏结果选择有效抗生素，主张短疗程用药，如治疗后复发，可选长程低剂量抑菌疗法,1.,一般认为有下述情况者应予治疗,妊娠期无症状性菌尿,学龄前儿童,曾出现有症状感染者,肾移植、尿路梗阻及其他尿路有复杂情况者,2.,根据药敏结果选择有效抗生素，主张短疗程用药，如治疗后复发，可选长程低剂量抑菌疗法,分型治疗,其他尿路感染,(1),用药原则,妊娠尿路感染,。,宜选用毒性小的抗菌药物，孕妇的急性膀胱炎治疗时间一般为,37,天,孕妇急性肾盂肾炎应静脉滴注抗生素治疗，疗程为两周,反复发生尿感者，可用呋喃妥因行长程低剂量抑菌治疗 。,儿童尿路感染,。,注意排除有无膀胱,-,输尿管反流与肾脏疾病。儿童尿路感染的治疗原则及方法同成人,留置导管相关尿路感染,。,最有效减少导管相关性感染的方式，避免不必要的导尿管留置，并尽早拔出导尿管,分型治疗,其他尿路感染,(2),糖尿症并发尿路感染,。,治疗原则：严格控制血糖，合理使用抗生素,复杂性尿路感染,。,采用,7,天疗法或更长程治疗，同时于感染控制后去除尿路结石等复杂因素，必要时考虑外科手术治疗,轻症：喹诺酮类或磺胺甲恶唑治疗,2,周，必要时延长,46,周,明显的肾盂肾炎或脓毒症：联合使用抗生素,停药,1014,天需复查清洁中段尿培养,尿感疗效的评定标准,治愈,。,症状消失,尿菌阴性,疗程结束后,2,周，,6,周复查尿菌仍阴性,治疗失败,治疗后尿菌仍阳性，或治疗后尿菌阴性，但,2,周或,6,周复查尿菌转为阳性，且为同一种菌株,预后,非复杂尿感的处理程序,尿频、排尿不适 急性下尿路感染 急性上尿路感染单剂量疗法 3天疗法 7天疗法 影象检查排除梗阻 首次或非 UTI病史 男性 中等程度 严重患者 复杂的UTI 真性菌尿 低计数菌尿 持续存在 门诊治疗 住院治疗 症状不能控制 不充分治疗 口服药物14天 静脉14天 尿细菌学检查 影象学检查 治疗72h后症状持续 按药敏用药 排除复杂因素 重复尿和血的检查 影象学排除复杂因素,治疗完成后追踪2W,( Franz et al,NDT.1999;14:2756,),响尾蛇在极度生气时会咬自己，控制不住怒火的人就像响尾蛇一样，,他们随时都可能爆发的怒火会让自己的身体中毒，还会给周围的人带来不幸。,3.,尽量避免尿路器械的使用，必需应用时，严格无菌操作,4.,如必须留置导尿管，前,3,天给予抗生素,这个世界上不存在完美的人，重要的不是我们遇到了怎样的人，,而是找到与他人友好相处的方法，调节好自己的情绪。,解决问题的关键在于我们自己。,1.,多饮水、勤排尿,2.,注意会阴部清洁,5.,与性生活有关的尿感，应于性交后立即排尿，并口服一次常用量抗生素,6.,膀胱,-,输尿管反流者，每次排尿后数分钟，再排尿一次,预防,尿路感染的定义,尿路感染的病因和发病机制,急性肾盂肾炎、急性膀胱炎的诊断、鉴别诊断,急性肾盂肾炎、急性膀胱炎的治疗,小结,谢谢大家,TEL：13693908372,河南大学淮河医院肾内科杨素霞,