糖尿病足的介入治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2024/9/22,糖尿病足的介入治疗,广州中医药大学附属佛山中医院,糖尿病中心,郎江明,1,内 容,我们为什么要开展介入治疗糖尿病足？,我们怎样开展糖尿病足的介入治疗？,我科介入治疗概况及病例报告,糖尿病足 定义,糖尿病足是发生于,糖尿病患者,的、与,局部神经异常,和,下肢远端外周血管病变,相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。,以肢体麻木，感觉减退，肢端发凉，间歇性跛行，静息疼痛，溃疡及坏疽为特征。,是糖尿病患者尤其是老年糖尿病患者最痛苦的一种慢性并发症，也是患者致残主要原因之一。,糖尿病足的分类和分级,糖尿病足的主要病因是,神经病变，周围血管病变和感染,。,根据病因，可将糖尿病足溃疡和坏疽分为,干性、湿性和混合性,。,根据病情的严重程度可进行分级。,糖尿病足的,Wagner,分级法,分级 临床表现,0,级 有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡,1,级 表面溃疡，临床上无感染,2,级 较深的溃疡，影响到肌肉，无脓肿或骨的感染,3,级 深度感染，伴有骨组织病变或脓肿,4,级 局限性坏疽（趾、足跟或前足骨）,5,级 全足坏疽,内分泌医师为什么开展介入治疗？,患病率大量增加，有大量患者需要处理,糖尿病足病患病率随诊糖尿病的患病率升高而逐渐升高,.,目前国内成年人糖尿病患病率约,10%,，按,9000,万计算，我国目前尚无大样本的糖尿病足患病率报告，参考国外统计结果，糖尿病患者发生糖尿病足溃疡患病率为,4%-10%,，年发生率,1%-4%,，预计我国糖尿病足患者,360,万,-900,万,.,为什么要内分泌医师开展介入治疗？,内分泌科医师掌握糖尿病足病诊治的综合措施,糖尿病足是糖尿病最严重的并发症之一，常常合并其他严重并发症及合并症,.,糖尿病足病糖尿病周围神经病变是微血管病变的表现，很大部分患者合并糖尿病肾病及视网膜病变,.,糖尿病足病下肢血管病变是全身血管病变的一部分，多数患者合并冠心病、脑血管病，需要内分泌医师全面掌握处理,.,内分泌医师为什么开展介入治疗？,影响糖尿病足病溃疡愈合最主要的因素是下肢血管病变,增加下肢、足部血流为溃疡愈合创造基础条件,介入治疗是目前最安全、有效的改善下肢动脉血流的措施，较旁路血管移植更安全，比药物及物理治疗更有效,内分泌医师为什么开展介入治疗？,影响糖尿病足病溃疡愈合最主要的因素是下肢血管病变，血管不通是治疗的瓶颈,.,以前：糖尿病足溃疡通过清创、抗感染，敷料使用等，血管病变较轻的患者得以愈合，血管病变严重的患者溃疡经久不愈,.,目前：经过介入治疗改善下肢动脉血流后，患者足部溃疡大部分可完全愈合,.,内分泌医师为什么开展介入治疗？,内分泌科医师的优势,术前：对患者病情了解全面，便于为患者选择最佳治疗方案,术中：内科情况熟悉，对病情变化的处理更准确,术后：观察处理及随访病人更方便,冠心病：心内科的心脏介入,脑血管病：神经科脑血管介入,下肢动脉：内分泌科,糖尿病足介入治疗的方法,1,、经皮血管腔内成形术（,PTA,）；,2,、,血管内支架植入术；,3,、血管腔内硬化斑块旋切术（,PAC,）；,4,、,血栓取出术；,5,、,激光血管成形术；,6,、血管内超声消融术。,下肢血管介入治疗适应症,主髂动脉病变、股浅动脉、膝下血管病变；,有明确的临床缺血症状及（或）缺血证据的下肢动脉病变患者，临床指征包括：,典型的下肢发凉、间歇性跛行、静息痛症状，下肢缺血性溃疡、坏疽，股动脉及其分支、腘动脉、足背动脉搏动减弱或不能触及；,无症状但有下肢动脉缺血证据：彩超、,MRA,、,CTA,提示下肢动脉明显狭窄患者；,狭窄程度,70%,介入治疗禁忌症,凝血功能障碍,严重肝功能、肾功能不全,慢性闭塞病变，临床及解剖学判断其成功可能性极低时,不能合作的患者,糖尿病下肢动脉病变介入治疗时机,下肢冷感、间歇性跛行：多为中度狭窄性病变，,PTA,成功率较高，预后好,及时介入,静息痛或新近出现的溃疡：此时血管多为狭窄病变而尚未闭塞，介入成功率高、症状改善最明显,首选介入,明显干性坏疽：胫前动脉、胫后动脉、腓动脉常常长段闭塞，介入成功率较低,尝试介入，力保患肢,介入治疗前的准备,介入治疗前应充分评估病情,病变部位；,阻塞的性质；,病变长度；,介入路径中的解剖异常,其他术前常规,-,化验指标、皮肤准备、耗材的准备,-,病人知情同意：部位、费用、注意事项、特殊药物使用等,所需设备,数字减影大型,C,臂,X,光机,所需器械,所需器械,造影导管,导丝,所需器械,压力泵,交换导丝,所需器械,所需器械,血管内支架系统,经皮血管腔内成形术（,PTA,）步骤,动脉血管穿刺,PTA,术前血管造影,导丝通过动脉狭窄或闭塞段血管,导管通过狭窄段,造影证实进入正常腔道,交换导丝、选择球囊导管引入、肝素化,扩张球囊,-,抽瘪球囊,退出球囊、术后造影,PTA,术并发症,穿刺部位出血、血肿,假性动脉瘤,动脉痉挛,动脉粥样斑块脱落、急性血栓形成,动脉内膜损伤,血管穿孔或破裂,球囊破裂,PTA,术后处理,穿刺部位压迫止血或留置导管鞘,肝素抗凝、阿司匹林抗血小板,降纤或溶栓,前列地尔等扩血管,我科介入治疗概况,2008,年,2,月,2013,年,5,月,糖尿病足住院患者,463,例次,下肢动脉造影,87,例次，,2,例正常，（,82,例患者）,85,例次存在狭窄和（或）闭塞病变髂,-,股,-,腘动脉：闭塞病变,46,例次、单纯狭窄病变,39,例；,膝下动脉：至少,1,支闭塞病变,79,例次，单纯狭窄病变,3,例；,膝下闭塞病变中以胫后动脉闭塞比例最高，为,62/79,例次（,78.5%,），胫前动脉闭塞,54/79,例次（,68.4%,），腓动脉闭塞,45/79,例次（,60%,），足背动脉闭塞,48/79,例次（,60.8%,）。,我科介入治疗概况,2008,年,2,月,2013,年,5,月,2,例患者介入治疗失败,成功介入治疗,79,例次,单纯球囊扩张,54,例次，其中,2,例单纯球囊扩张术,1,年后因血管再闭塞再次介入治疗获得成功,置入髂动脉或股动脉血管内支架,25,例次,我科介入治疗概况,2008,年,2,月,2013,年,5,月,介入治疗的,79,例糖尿病足患者中有,4,例介入术后进行了踝关节以上大截肢，但降低了介入术前预期的截肢平面，保肢率,94.9%,12,例患者术后进行坏疽足趾切除，术后创面愈合良好,无手术死亡病例，手术并发症为局部血肿,6,例，假性动脉瘤形成,2,例，血管破裂,2,例，经过局部加压或血管覆膜支架置入后治愈,我科糖尿病下肢动脉病变,介入治疗术后再狭窄的初步探讨,2008,年,2,月,2013,年,5,月,方法,Fontaine,分级法,IIIV,级糖尿病下肢动脉病变患者，已成功实施下肢动脉介入术并完成随访的患者共,79,例,随访分析患者介入治疗的血管病变进展情况，将血管病变进展狭窄达到,50%,及以上的患者纳入再狭窄组，所有干预血管病变狭窄程度均小于,50%,纳入通畅组,我科糖尿病下肢动脉病变,介入治疗术后再狭窄的初步探讨,2008,年,2,月,2013,年,5,月,结果,随访到,79,例下肢动脉介入术后患者，通畅组,27,例，再狭窄组,52,例，共成功实施介入干预治疗血管共,129,条,再狭窄及通畅组患者首次介入手术时性别、年龄、吸烟率及高血压患病率、高血压病程，低密度脂蛋白胆固醇及总胆固醇水平均无差异。,我科糖尿病下肢动脉病变,介入治疗术后再狭窄的初步探讨,与通畅组比较，再狭窄组患者糖尿病病程较长（,14.6,7.3 vs. 3.6,2.5,年，,P 0.01,），糖化血红蛋白较高（,8.6,1.5% vs. 7.3,1.3%,，,P 0.01,），纤维蛋白原水平较高（,3.49,1.15g/L vs. 2.93,0.74g/L,，,P0.01,）,从血管病变部位及程度看，膝下动脉与膝上动脉相比，再狭窄发生率高（,73.1%,（,38/52,）,vs. 39.0%,（,30/77,），,P 0.01,）,闭塞病变，膝下动脉介入治疗后再狭窄显著高于膝上动脉（,80.1%(25/31) vs. 48.3%(28/58),，,P 0.01,）,动脉病变越重，介入治疗后再狭窄发生率越高,我科糖尿病下肢动脉病变,介入治疗术后再狭窄的初步探讨,结论,糖尿病下肢动脉病变患者介入治疗后再狭窄发生率较高，膝下动脉再狭窄发生率高于膝上动脉,介入手术时血管病变越严重，术后发生再狭窄风险越高,糖尿病代谢因素和纤维蛋白原升高可能是导致再狭窄的原因，适合介入治疗的糖尿病下肢动脉病变患者适宜尽早治疗，积极降低纤维蛋白原可能对防治再狭窄有益,术前下肢动脉,MRA,腓动脉显影良好，胫前及胫后动脉显影不佳,左侧股浅动脉闭塞,腓动脉显影良好，胫前及胫后动脉显影不佳,术前下肢动脉,MRA,股浅动脉显著狭窄、部分闭塞,腓动脉闭塞,胫前动脉闭塞,股浅动脉部分闭塞,下肢动脉造影：正常股动脉,动脉造影：正常膝下动脉,动脉造影：正常足背动脉,介入病例,1,男性，,55,岁,右下肢间歇性跛行,2,年，静息痛,3,月，右侧腘动脉、足背动脉、胫后动脉均未触及,血管,MRA,提示右下肢动脉弥漫性狭窄、,腘动脉完全闭塞,右侧腘动脉、股动脉动脉球囊扩张成形术,介入治疗前：左图：股动脉下段及腘动脉闭塞下图：胫后动脉及腓动脉闭塞,球囊扩张腘动脉,闭塞的腘动脉,PTA,术后腘动脉,扩张前仅有胫前动脉显影，无胫后及腓动脉显影,PTA,术后胫前动脉、胫后及腓动脉均显影,介入病例,1,术后患者右下肢温暖，疼痛消失，右侧足背动脉可触及,给予肝素持续泵入,24,小时,第二天拔除导管鞘,第三天患者下地行走，无间歇性跛行,病例,2,，女，,77,岁,右下肢疼痛、右足反复溃烂,2,年,右腘动脉、胫后动脉、足背动脉未触及,造影：右侧股浅动脉多处狭窄、闭塞，右侧胫前、胫后、腓动脉完全闭塞,右侧股动脉球囊扩张成形术,介入治疗前股浅动脉明显狭窄，远端闭塞,介入治疗后股浅动脉通畅,介入治疗前足部缺血，溃疡经久不愈,介入治疗后足部血流改善，溃疡愈合,例,3,，女，,69,岁，左下肢疼痛、左足溃疡,介入术后胫前、胫后动脉,血流通畅,介入术后胫前动脉狭窄、胫后动脉部分闭塞,例,4,男，,66,岁，左下肢疼痛、左足溃烂,2,月,PTA,术前严重狭窄的股浅动脉,PTA,术中,例,4,男，,66,岁，左下肢疼痛、左足溃烂,2,月,股动脉,PTA,术后支架植入前斑块脱落,PTA,术后支架植入后,治疗前胫前动脉及腓动脉近段明显狭窄，远端血流显著减少,例,4,例,4,球囊扩张胫前动脉,球囊扩张腓动脉,例,4,球囊扩张后,胫前动脉及腓动脉血流改善,例,4,球囊扩张胫前动脉、,足背动脉,介入治疗后胫前动脉、足背动脉血流改善,例,4,介入治疗前胫前动脉、足背动脉狭窄、部分闭塞,Thank You For,Your Attention!,