糖尿病讲课稿

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,糖尿病现代认知,文安县医院 周庆金,2020/11/3,1,糖尿病现状,根据国际糖尿病联盟（,International Diabetes Federation,，简称,IDF,）统计，在,2000,年全球有糖尿病患者,1.51,亿，而目前全球有糖尿病患者,2.85,亿，按目前速度增长的话，估计到,2030,年全球将有近,5,亿人患糖尿病。值得注意的是，糖尿病已不仅仅是工业化发达国家的“富贵病”，亚洲包括中国在内的发展中国家已经成为糖尿病的重灾区，由于中国是世界上人口最多的国家，其庞大的人口基数使中国背负着极大的糖尿病负担，糖尿病人群数量占据全球的,1/3,，,2008,年的调查结果显示，在,20,岁以上的成人中，年龄标化的糖尿病的患病率为,9.7%,，而糖尿病前期的比例更高达,15.5%,，相当于每四个成年人中就有一个高血糖状态者，更为严重的是我国,60.7%,的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育。糖尿病的慢性血管并发对患者的生命和生活质量威胁极大，给家庭以及患者个人带来沉重的经济负担。,2020/11/3,2,一、概念,糖尿病是指由遗传与环境因素相互作用而引起的临床综合征,。,因胰岛细胞不能正常分泌胰岛素，导致胰岛素相对或绝对不足，以及靶细胞对胰岛素敏感性的降低，而引起糖、蛋白、脂肪和水、电解质等一系列的代谢紊乱。临床以高血糖为主要共同标志，典型症状为“三多一少”，即多饮、多尿、多食和体重减少。久病可引起全身神经、微血管、大血管病变，并可导致心、脑、肾、神经及眼等组织器官的慢性进行性病变，病情严重或应激时可发生酮症酸中毒及非酮症高渗性昏迷等而危及患者生命。,2020/11/3,3,二、分类,据各国糖尿病学界对新的诊断和分型进行的研究和讨论，,WHO,批准了亚太地区2型糖尿病政策组于2002年公布的“2型糖尿病实用目标与治疗”指南，新的,糖尿病,的诊断与分型可用如下标准：,1型,糖尿病,：,（1）自身免疫性：又分为急性发病和慢性发病两种。（2）特发性 ,2型,糖尿病,：,从以胰岛素抵抗为主，伴胰岛素相对缺乏到以胰岛素分泌缺陷为主伴或不伴胰岛素抵抗。,2020/11/3,4,二、分类,特异型糖尿病,（1）基因缺陷所致胰岛,b,细胞功能异常。（2）基因缺陷所致胰岛素作用降低。（3）胰腺外分泌疾病。（4）内分泌疾病。（5）药物或化学制剂所致糖尿病。（6）感染（7）非常见型免疫介导的糖尿病（8）其他遗传综合征有时伴发糖尿病。,妊娠糖尿病,。,2020/11/3,5,三、糖尿病的病因和发病机制,糖尿病病因及发病机制十分复杂，目前尚未完全阐明。传统学说认为与以下因素有关：,1、遗传因素,举世公认，糖尿病是遗传性疾病，遗传学研究表明，糖尿病发病率在血统亲属中与非血统亲属中有显著差异，前者较后者高出5倍。在糖尿病1型的病因中遗传因素的重要性为50%，而在糖尿病2型中其重要性达90%以上，因此引起糖尿病2型的遗传因素明显高于糖尿病1型。,2、精神因素,近十年来，中、外学者确认了精神因素在糖尿病发生、发展中的作用，认为伴随着精神的,2020/11/3,6,糖尿病的病因和发病机制,紧张、情绪的激动及各种应激状态，会引起升高血糖激素的大量分泌，如生长激素、去甲肾上腺素、胰升糖素及肾上腺皮质激素等。,3、肥胖因素,目前认为肥胖是糖尿病的一个重要诱发因素，约有50%-80%的成年糖尿病患者在发病前均为肥胖者，肥胖的程度与糖尿病的发病率呈正比，有基础研究材料表明：随着年龄增长，体力活动逐渐减少时，人体肌肉与脂肪的比例也在改变。自25岁至75岁，肌肉组织逐渐减少，由占体重的47%减少到35%，而脂肪由20%增加到35%，此系老年,老年人，特别是肥胖多脂肪的老年人中糖尿病明显增多的主要原因之一。,2020/11/3,7,糖尿病的病因和发病机制,4、长期摄食过多,饮食过多而不节制，营养过剩，使原已潜在有功能低下的胰岛素,细胞负担过重，而诱发糖尿病。现在国内外亦形成了“生活越富裕，身体越丰满，糖尿病越增多”的概念。近年来，随着对糖尿病研究和认识的不断深入，从分子生物学、电镜超微结构、免疫学、生理生化学等多角度进行控索，对糖尿病的病因及发病机制又有了新的认识。,5、感染,幼年型糖尿病与病毒感染有显著关系，感染本身不会诱发糖尿病，仅可以使隐形糖尿病得以外显。,2020/11/3,8,糖尿病的病因和发病机制,6、妊娠,有关专家发现妊娠次数与糖尿病的发病有关，多次妊娠易使遗传因素转弱诱发糖尿病。,7、基因因素,目前科学认为糖尿病是由几种基因受损所造成的：1型糖尿病,人类第六对染色体短臂上的,HLA-D,基因损伤；2型糖尿病,胰岛素基因、胰岛素受体基因、葡萄糖溶酶基因和线粒体基因损伤。总之，不管哪种类型的糖尿病，也不论是因为遗传易感而发病，还是环境因素,病毒感染发病，归根结底都是基因受损所致。,、,2020/11/3,9,四、高危人群,糖尿病,的高危人群是指目前血糖完全正常，但得糖尿病的危险较大的人群,2020/11/3,10,高危人群,1.,与糖尿病患者有血缘关系者 ,尤其是一级亲属即父母、子女及兄弟姐妹。,2. 40岁以上者 ,尤其是 40岁以上 ,体重指数 (即体重除以身高的平方 )大于 25的肥胖者。,3. 有高血压、冠心病、高甘油三酯、高总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇 ( -)升高、高密度脂蛋白胆固醇 ( -)降低者 (其中有一项以上异常 )。,2020/11/3,11,高危人群,4. 有分娩特大胎儿史（大于8斤）者，妊娠糖尿病患者。,5. 以往曾有一次或多次出现空腹血糖异常或葡萄糖耐量减低 (如餐后 2小时血糖 ),经复查葡萄糖耐量正常者。,6.,有一过性类固醇诱导性糖尿病病史者，或严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者。,2020/11/3,12,五、临床症状,糖尿病的症状是由血糖升高及糖尿病并发症而造成的。包括：三多一少：糖尿病患者常有尿得多、喝得多、吃得多以及体力和体重下降的趋势表现。例如尿次和尿量增多，夜尿频数，每天喝水超过两个磅暖瓶，吃得多但仍没劲儿，体重比他们最胖的时候有所下降等。其实，在临床上有相当一部分病人并没有典型的“三多一少,”，他们因此忽视了糖尿病的诊断，进而耽误了治疗。,2020/11/3,13,临床症状,餐前低血糖：不少病人在糖尿病初期，老感到饭前心慌、出汗、饥饿难忍。,视力下降：与血糖波动、糖尿病性的白内障或视网膜病变有关。,皮肤瘙痒或感染：由高血糖刺激神经末梢所引起的症状。外阴部易受尿糖的刺激，外阴瘙痒在女性中十分常见。血糖升高，多余的糖分从肾脏排出，就激并易发生泌尿道感染,2020/11/3,14,临床症状,神经系统的表现：如肢体麻木、疼痛、过敏，大汗淋漓，腹泻便秘交替，体位性低血压，尿不干净或尿不出来以及男性阳痿等。,其他：如儿童生长发育迟缓，妇女反复流产或生产出公斤以上的巨大婴儿。,2020/11/3,15,临床症状,如果有了这些症状，要想到患糖尿病的可能；如果是糖尿病患者有此症状，则可能是糖尿病没控制好的原因 糖尿病对人类健康有极大的危害，而且这种危害往往是在不知不觉中发生的。一个患者如果平时不注意必要的检查和正确的治疗，一旦发生了糖尿病的急性并发症，或者不可逆转的糖尿病慢性并发症，那就悔之晚矣。每年都有不少糖尿病患者因对糖尿病不重视，付出了沉重的代价,。,2020/11/3,16,六、实验室检查,（1）尿糖测定:,正常人每日尿中排出的葡萄糖不超过100,mg，,一般常规的尿糖定性测不出。若每日尿中排出糖超过100,mg，,则称为糖尿。尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索，但尿糖阴性不能排除糖尿病的可能，并发肾小球硬化症时，肾小球滤过率降低，肾阈升高，虽此时血糖升高，而尿糖呈假阴性。反之，肾阈降低（如妊娠），血糖正常，尿糖可呈阳性。目前尿糖只可作为疗效判断与调整降糖药物的参考。,2020/11/3,17,实验室检查,2)血糖测定:,血糖升高是诊断糖尿病的主要依据，目前多采用葡萄糖氧化酶法。取静脉血或毛细血管血，可用全血、血浆或血清。血糖又是判断糖尿病病情和疗效的主要指标,。,2020/11/3,18,实验室检查,(3)葡萄糖耐量试验:,葡萄糖耐量试验包括：口服葡萄糖耐量试验(,OGTT)；,静脉葡萄糖耐量试验(,IGTT)。,当血糖高于正常范围而又未达到诊断糖尿病标准者，需进行口服葡萄糖耐量试验(,OGTT)。OGTT,应在清晨进行，禁食至少10小时，且在进行,OGTT,前3天每日进食碳水化合物量不少于200,g。WHO,推荐成人口服葡萄糖75,g，,儿童按每公斤体重1.75,g,计算，总量不超过75,g。,取得空腹血标本后，饮用含75,g,葡萄糖的水250-300,mL，5,分钟内饮完。抽取餐后2小时血糖。关于,IGTT,只适用于胃切除后、胃空肠吻合术后、吸收不良综合症，在此不作介绍。,2020/11/3,19,实验室检查,（4）糖化血红蛋白,A1,和糖化血浆白蛋白测定,:,糖化血红蛋白,A1（GHbA1）,为血红蛋白中的2条,链,N,端的缬氨酸与葡萄糖非酶化结合而成，其量与血糖浓度呈正相关，且为不可逆反应，,GHbA1,有,a、b、c,三种，以,GHbA1c,为主要，正常人,GHbA1,约为8%-10%，,GHbA1c,约为3%-6%，不同实验室之间参考值有一定差异。病情控制不良者其,GHbA1,或,GHbA1c,较正常人高，且与病情控制不良的程度相关。由于红细胞在血循环中的寿命约为120天，因此,GHbA1,测定可反映取血前812周血糖的总水平，以补空腹血糖只反映瞬时血糖值的不足，成为糖尿病控制情况的监测指标之一。,2020/11/3,20,实验室检查,同理，人血浆蛋白（主要为白蛋白）也可与葡萄糖发生非酶催化的糖基化反应而形成果糖胺（,FA），,其形成的量与血糖浓度有关。半衰期为19天，故反映患者近23周内的血糖总的水平，亦为糖尿病患者近期病情监测的指标。但,GHbA1,和,FA,测定不能作为诊断糖尿病的依据。,2020/11/3,21,实验室检查,(5)胰岛素测定:,测定标准：空腹时正常值为515,mU/L，,胰岛素依赖型则低于正常的下限或测不出，非胰岛素依赖型在正常范围或高于正常人。胰岛素释放试验：胰岛素依赖型无高峰出现，呈低平曲线；非胰岛素依赖型高峰较正常为低，或高峰延迟。,(6),C,肽测定:,空腹血中正常值为1.00.23,g/L，,胰岛素依赖型减少或测不出，非胰岛素依赖型可在正常范围或偏低，,C,肽释放试验同胰岛素释放试验曲线（,7）其他。,2020/11/3,22,七、诊断标准,糖尿病最新诊断标准（1999年,WHO,标准）糖尿病的诊断依据是血糖和临床症状。以下诊断标准是1999年,WHO、IDF,公布，同年得到中华医学会糖尿病学会的认同，并建议在中国执行。,2020/11/3,23,(一)确诊为糖尿病：,1、具有典型症状,，,空腹血糖7.0,mmol/l (126mg/dl),或餐后血糖11.1,mmol/l (200mg/dl)。,2、,没有典型症状,，,仅空腹血糖7.0,mmol/l (126mg/dl),或餐后血糖11.1,mmol/l (200mg/dl),或糖耐量实验2小时血糖11.1,mmol/l （200mg/dl ）,者，应再重复一次，仍达以上值者，可以确诊为糖尿病。,2020/11/3,24,(二)可排除糖尿病,：,1、如糖耐量2小时血糖140200,mg/dl(7.811.1 mmol/l),之间，为糖耐量低减；如空腹血糖110126,mg/dl(6.17.0 mmol/l),为空腹血糖受损，均不诊断为糖尿病。2、若餐后血糖140,mg/dl(7.8 mmol/l),及空腹血糖110,mg/dl(6.1mmol/l),可以排除糖尿病。,2020/11/3,25,【注释】,1、如果空腹血糖6.1,mmol/l,怀疑糖尿病者,需要作葡萄糖耐量试验。,2、严重症状和明显高血糖者，要求血糖值超过以上指标即可确诊。 3、在急性感染、外伤、手术或其他应激情况下，虽测出明显高血糖，亦不能立即诊断为糖尿病。4、无症状者不能依一次血糖值诊断，必须另一次也超过诊断标准。,2020/11/3,26,【注释】,5、儿童糖尿病多数症状严重，血糖高，尿糖、尿酮体阳性，无需做糖耐量试验，少数症状不严重者，则需测空腹血糖或糖耐量试验。 6、以上血糖值为静脉血浆血糖值。监测血糖用末梢快速血糖。,2020/11/3,27,八、治疗,由于对糖尿病的病因和发病机制未充分了解尚缺乏针对病因的有效治疗手段。目前强调早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗个体化的原则。治疗的目标是控制高血糖，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症，维持良好健康和劳动（学习）能力，保障儿童生长发育，延长寿命，降低病死率。,2020/11/3,28,(一)健康教育,应对病人和家属耐心宣教，使其认识到糖尿病是终身疾病，不能根治，需持之以恒。让病人了解糖尿病的基本知识和治疗控制要求，学会测量血糖，掌握饮食治疗的具体措施和体育锻炼的具体要求，服用降糖药物的注意事项，学会胰岛素注射技术，从而在医务人员指导下长期坚持合理治疗。生活制度应规律，戒烟和烈性酒，讲究个人卫生，预防各种感染。,2020/11/3,29,健康教育,注意识别低血糖反应，临床上表现出汗、颤抖、心悸、心率加快、紧张、软弱无力、饥饿感、肢凉震颤，因为葡萄糖是脑细胞活动的主要能源，发生低血糖即可有脑功能障碍，表现为精神不振，头晕、思维迟钝、步态不稳，可有幻觉、躁动、舞蹈样动作，甚至昏迷等。,2020/11/3,30,（二）饮食治疗,糖尿病发病主要是胰岛素的绝对和相对分泌不足导致血糖升高引起代谢紊乱的疾病。降低血糖,控制血糖的水平是糖尿病治疗的最终目的,而饮食治疗则是糖尿病治疗的基础。首先,向患者说明饮食治疗的重要性,使其主动遵守饮食计划,定时定量进餐。其次,指导患者制定合理的饮食。以控制总热量、平衡膳食、少食多餐、高纤维、清淡饮食为原则，少饮酒、不吸烟、忌甜食；在三餐饮食上应按照身高、标准体重、实际体重、工作强度、血糖水平等算出总热量,进行合理分配。,2020/11/3,31,饮食治疗,糖尿病饮食三大营养素所占全日热量的比例为蛋白质15%、脂肪30%、碳水化合物55%11,12。碳水化合物的比例不宜过低,太低可引起体内脂肪过度代谢,可导致酮症酸中毒,一般中等体力劳动者每日碳水化合物摄入量为200,g300 g9;,对糖尿病患者要小心选择含糖食物,尤其是含天然糖份的水果容易被吸收,应选择含糖指数较低的食物如燕麦片、甘薯、豌豆、酸乳酪、小扁豆、花生米和柚子等;,2020/11/3,32,饮食治疗,脂肪在糖尿病患者饮食中不可缺少但也不能过量,摄入量为06,gkg-1d-116 gkg-1d-1,一般总量不超过50,g/d13,糖尿病患者应多吃含多链不饱和脂肪的食物,如瘦肉、鸡蛋,尽量减少动物脂肪及含饱和脂肪的食物11,胆固醇每天少于300,g;,蛋白质的摄入量为成人(标准体重)08,gkg-1d-112 kg-1d-1,蛋白质过高易增加基础代谢,同样会引起酸中毒;肾功能不全者,每日蛋白质的摄入量应酌减,2020/11/3,33,饮食治疗,还应多吃含可溶性纤维的植物食物,如豆类、水果、海带和紫菜等,它们在胃肠道遇水后与葡萄糖形成粘胶,可减慢葡萄糖的吸收,降低餐后血糖和胰岛素升高的幅度,还可与胆汁酸结合,降低胆固醇水平。还要满足维生素和无机盐的需要,适当增加抗氧化的维生素如,-,胡萝卜素、维生素,C、,维生素,E、,维生素,B1、,维生素,B2,以防止并发症,使钙、铬、锌、硒充足。,2020/11/3,34,饮食治疗,有些食物还有降糖作用,如苦荞麦、嫩南瓜、绿茶、人参蛋清汤和枸杞子等。,2020/11/3,35,（三）运动治疗,1、让患者了解运动的意义。运动可增加机体代谢率,对能源物质特别是糖的需求量增大,同时还可增强糖尿病患者的胰岛素敏感性,改善胰岛素抵抗,使肌细胞内胰岛素的葡萄糖转运磷酸化作用加强,促进胰岛素转运血糖的活性增高,增加骨骼肌对葡萄糖的吸收及糖原合成,有助于降低血糖;,2020/11/3,36,运动治疗,2、运动量的大小与血糖水平有直接关系。运动量大血糖降低,运动量太小血糖可升高,应坚持参加正常的日常工作或体育运动(至少每周,5,次,每次20,min30 min,并依具体情况逐渐增加运动时间和运动量)。避免做与合并症有关的运动,如糖尿病伴神经病变致下肢麻木应避免跑步、打球等。不要在注射胰岛素和口服降糖药作用的高峰时进行运动,宜在饭后30,min60 min,开始运动,以不感到疲劳为宜。,2020/11/3,37,运动中应注意的几个问题:,运动前要做必要的医学检查,以便全面了解病情,根据患者的具体情况选择不同的运动方式并制订运动处方。安排运动要循序渐进,注意运动前的准备和运动后的整理;运动量要适当,过度劳累会引起酮症酸中毒,使病情加重,尤其避免短时间较剧烈的运动或引起明显兴奋的运动,以免刺激交感-肾上腺素反应,使血糖升高。运动鞋不宜过紧以免影响血液循环,运动衣宜宽松,注意保暖,避免感冒。运动时身边备些含糖食物,防止低血糖反应。老年患者运动时严格掌握指征,防止意外发生。,2020/11/3,38,（四）、血糖监测,血糖的升高直接影响病情,造成各种急慢性并发症,故必须对糖尿病患者进行血糖监测,可选用静脉抽血或血糖仪监测血糖以及监测尿糖;根据血糖结果来评估饮食、用药、运动情况,以决定是否需要调整;目前糖尿病患者选择监测血糖的方法中,由于静脉法较为准确,价格适中,仍最为常见。使用尿糖测定影响因素较多,虽简单价廉,但不能很准确直接反映血糖状况,将逐步被直接测血糖所代替;快速血糖测定方法简单易行,逐步受到患者的欢迎,患者及家属应学会使用血糖仪监测血糖,分别在餐前及早餐后或餐后2,h,测血糖。,2020/11/3,39,中国,2,型糖尿病的控制目标,血糖（,mmol/L,）*,空 腹,3.97.2 mmol/l (70130 mg/dl),非空腹,_10.0 mmol/l( 180 mg/dl),HbA1c,（,%,）,7.0,血压（,mmHg,）,1.0(40mg/dl,）女 性,1.3(50mg/dl,）,TG,（,mmol/l,）,1.7(150mg/dl,）,LDL-C,（,mmol/l,） 未合并冠心病,2.6,（,100mg/dl,） 合并冠心病,1.8(,（,70mg/dl,）,体重指数（,BMI,，,kg/m2,）,24,尿白蛋白,/,肌酐比值,(mg/mmol),男性尿白蛋白排泄率,2.5,（,22mg/g,）,女性,3.5,（,31mg/g,）,20g/min,（,30mg/d,）,主动有氧活动（分钟,/,周）,150,2020/11/3,40,糖尿病的治疗,2020/11/3,41,（五）、口服降糖药物治疗,1、促进胰岛素分泌剂,只适用于无急性并发症的2型糖尿病患者。,不适用于1型糖尿病、有严重并发症的2型糖尿病、孕妇、哺乳期妇女、大手术围手术期、儿童糖尿病和全胰腺切除术后等。,2020/11/3,42,分为两类,（1）磺脲类（,SUs）,此类药物作用在胰岛,B,细胞膜上的,Katp。,有多种，第一代药物有甲苯磺丁脲、氯磺丙脲等；第二代药物有格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮；第三代有格列美脲等。,2）非磺脲类 此类药物也作用在胰岛,B,细胞膜上的,Katp，,但结合位点与,SUs,不同，降血糖作用快而短，模拟胰岛素生理性分泌，主要控制餐后高血糖。可单独或与二甲双胍、胰岛素增敏剂联合使用，有瑞格列奈（诺和龙）、那格列奈，为餐前或进餐时口服。,2020/11/3,43,磺脲类,目前应用趋势较多选用第二代药物。于早餐前半小时一次口服，根据尿糖和血糖测定结果，按治疗需要每数（至少3天）天增加剂量1次，或改为早、晚餐前2次服药。如格列本脲（长效）（优降糖）2.5,mg,早、晚餐前半小时口服，每天最大剂量可达20,mg。,格列吡嗪（中效）（美吡达）一日2.5,mg-30mg,1,或分2次,口服;格列奇特(中效)(达美康),一日80,mg-240mg,1-2,次;格列喹酮(中效)(糖适平)一日30,mg-180mg,1-2,次,口服;格列美脲(长效)(亚莫利)一日1-6,mg,1,次或分2次,口服。,2020/11/3,44,磺脲类,不良反应,SUs,的不良反应主要是低血糖，与剂量过大、饮食不配合、使用长效制剂或同时应用增强,SUs,降血糖作用的药物等有关。尤其多见于肝肾功能不全和老年患者，并有可能在停药后低血糖仍反复发作。严重低血糖或反复发作可引起中枢神经系统不可逆损害或致死。低血糖昏迷经处理后虽然神志清醒，仍有再度昏迷的可能，应严密观察12天。其他不良反应有恶心、呕吐、消化不良、肝功能损害等，一旦出现，应立即停药。,2020/11/3,45,2、双胍类,主要机制包括提高外周组织（肌肉、脂肪）对葡萄糖的摄取和利用；通过抑制糖原异生和糖原分解，降低过高的肝葡萄糖输出；降低脂肪酸氧化率；提高葡萄糖的运转能力；改善胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗。,治疗2型糖尿病可降低过高的血糖，降低体重，不增加胰岛素水平，对血糖在正常范围者无降血糖作用，单独用药不引起低血糖。可作为2型糖尿病患者尤其是肥胖者的一线用药。可单独或联合其他药物。,2020/11/3,46,双胍类,本类药物禁用于糖尿病并发酮症酸中毒，急性感染，充血性心力衰竭，肝肾功能不全或有任何缺氧状态存在者。也不宜于孕妇、哺乳期妇女。,常见不良反应主要为胃肠道反应，如口干、口苦、食欲降低、恶心、呕吐等。,采用餐中或餐后服药或从小剂量开始。,常用二甲双胍 0.25 每日3次口服,最大剂量不超过2,g/d.,2020/11/3,47,3、,葡萄糖苷酶抑制剂,降低餐后的高血糖，可作为2型糖尿病的第一线用药，尤其适用于空腹血糖正常（或不太高）而餐后血糖明显升高者。,不良反应为胃肠反应，如腹胀、排气增多或腹泻等，很少引起低血糖。,有二种制剂：（1）阿卡波糖：每次50,mg（,最大剂量达100,mg），,每日1-3次。（2）伏格列波糖：每次0.2,mg,，,每日1-3次。,应在进食第一口食物后服用。,2020/11/3,48,4、胰岛素增敏剂,本类药为噻唑烷二酮（,TZD）,类，主要通过结合和活化过氧化物酶体增殖物激活受体,（,一种在代谢控制中起关键作用的受体）起作用。主要通过提高细胞对胰岛素作用的敏感性，减轻胰岛素抵抗。,可单独或联合其他药物治疗2型糖尿病，但不宜于治疗1型糖尿病、孕妇、哺乳期妇女和儿童。,有两种制剂：（1）罗格列酮：用量48,mg/d，,每日1次或分2次口服。（2）吡格列酮：用量1530,mg/d，,每日1次。本类药物的不良反应为水肿，有心力衰竭倾向或肝病者不用或慎用。2周以后起效。,2020/11/3,49,（六）胰岛素治疗,1、适应症,（1）1型糖尿病,（2）糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时；,（3）合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、急性心肌梗死、脑卒中；（4）因存在伴发病需外科治疗的围手术期；（5）妊娠和分娩；,（6）2型糖尿病患者经饮食及口服降糖药治疗未获得良好控制；,（7）全胰腺切除引起的继发性糖尿病。,2020/11/3,50,2、类型,按起效作用快慢和维持作用时间，胰岛素制剂可分为速（短）效、中效、和长（慢）效三类。,速效有普通（正规）胰岛素，皮下注射后发生作用快，但持续时间短，是唯一可经静脉注射的胰岛素，0.5小时起效,24小时达高峰,持续68小时。可用于抢救糖尿病酮症酸中毒。,中效胰岛素有低精蛋白胰岛素（,NPN,中性精蛋白胰岛素）和慢胰岛素锌混悬液。1-3小时起效,612小时达高峰,持续1826小时。,2020/11/3,51,类型,长效制剂有精蛋白锌胰岛素注射液（,PZA）,和 特慢胰岛素锌混悬液。3-8小时起效,1424小时达高峰,持续2836小时。,速效胰岛素主要控制1餐后高血糖；,中效胰岛素主要控制2餐后高血糖，以第2餐饭为主；,长效胰岛素无明显作用高峰，主要提供基础水平胰岛素。,2020/11/3,52,胰岛素治疗,胰岛素不能冰冻保存，应避免温度过高、过低（不宜30,C ）,及剧烈晃动。,腹壁注射吸收最快，其次分别为上臂、大腿和臀部。,目前我们常用预混胰岛素诺和灵 30,R,和诺和灵50,R 。,胰岛素治疗主要副作用为低血糖反应。,2020/11/3,53,3.治疗方法和原则,通常，空腹血糖（,FPG）11.1mmol/L）,可每天注射2次中效胰岛素或用预混制剂如诺和灵 30,R。,糖尿病患者在应激时，如重症感染、急性心肌梗死、脑卒中或急症手术等容易促使代谢紊乱迅速恶化。因此，不论哪一种糖尿病，也不论原用哪一类药物，均根据实际情况，使用胰岛素治疗以度过急性期。,2020/11/3,54,注意,对老人、合并急性心肌梗死或脑卒中的患者，尤其注意避免发生低血糖，血糖水平以维持在6.711.1,mmol/L,(120200mg/dl),左右为宜。待急性并发症痊愈或缓解后按病情再调整治疗方案。,2020/11/3,55,4.糖尿病围手术期的处理,（1）手术类别,小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影等）0.51小时完成，局麻，不需禁食，无菌手术。,中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定等）1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术,2020/11/3,56,（2）在完善术前检查后，血糖控制水平,择期手术：血糖控制在8.5,mmol/L,左右（7-10,mmol/L）,眼科手术：血糖控制在更接近正常的水平，即5.86.7,mmol/L,急诊手术:有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正,生命体征稳定；血糖最好控制在14,mmol/L,以下在实行手术；诱因不能去除致血糖难以控制者,于术中应用胰岛素和密切监测血糖。,2020/11/3,57,术前糖尿病治疗选择,i,原口服降糖药不需要变更者包括：,2型糖尿病病人；,病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症；单纯饮食或饮食加口服降糖药物治疗，空腹血糖在8.3,mmol/L,以下；,小型手术；,处理 术前3天停用长效口服降糖药（如格列本脲）改用短效或中效的口服降糖药如格列奎酮，格列吡嗪 ）等。术前监测血糖，调整口服降糖药剂量。,2020/11/3,58,需要胰岛素者,1型糖尿病；,2型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症；,空腹血糖在8.3,mmol/L,以上；中、大型手术；,处理 原口服降糖药改为胰岛素；原用胰岛素者继续胰岛素治疗，根据血糖调整胰岛素剂量。,2020/11/3,59,术中处理, 原口服降糖药不需要变更者：不加 葡萄糖也不用降糖药，术后监测血糖。,需要胰岛素者 小型手术：当日术前短效胰岛素1/32/3剂量（皮下注射）；,中、大型手术：,a.,静脉内葡萄糖滴注，并按比例给短效胰岛素 ; 可每24,g,葡萄糖加入1,U,速效胰岛素,b,血糖宜控制在6.711.1,mmol/L,不宜低于3.0,mmol/L,或超过14.0,mmol/L ;,术中每2小时监测血糖一次。,2020/11/3,60,术后处理,小型手术 监测血糖、尿糖、尿酮体，电解质；,中、小手术术后一般的血糖控制目标为空腹血糖,7.8mmol/L,，随机血糖,10.0mmol/L,。在既往血糖控制良好的患者可考虑更严格的血糖控制，同样应注意防止低血糖发生。,2020/11/3,61,术后处理, 中、大型手术：,监测指标 监测血糖、尿糖、尿酮体，电解质 肝肾功能、血气分析 心电监护 血糖控制；,注意糖尿病急性并发症 如糖尿病酮症酸中毒，非酮症性高渗性昏迷，乳酸性酸中毒。,维持水、电解质平衡，保证足够营养：每日糖量（碳水化合物）摄入量不少于200,g；,肾功能、消化功能允许前提下，适量增加蛋白质比例；术后禁食者给予葡萄糖-胰岛素-氯化钾溶液（,GIK）；,能进食者鼓励进食；不能进食者除继用,GIK,外，可鼻饲营养。药；原口服降糖药者术后病情加重（如发生感染等）需改胰岛素治疗。,2020/11/3,62,术后处理,胰岛素应用 根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素浓度；术后禁食者必须24小时持续静脉滴注，直至能进食改为皮下注射；伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续胰岛素或改口服降糖药,防止感染,加用抗生素，有显性蛋白尿者，避免有肾毒性的氨基糖苷类抗生素。,预防血管栓塞 早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药物等。,对于术后需要重症监护或机械通气的患者的高血糖（血浆葡萄糖大于,10.0mmol/L,），通过持续静脉胰岛素输注将血糖控制在,7.8-10.0mmol/L,范围内是比较安全的。,2020/11/3,63,（七）胰腺移植和胰岛细胞移植,治疗对象大多为1型糖尿病患者，可解除对胰岛素的依赖，改善生活质量。,2020/11/3,64,（八）预防,分为三级：,一级预防是避免糖尿病发病；,二级预防及早检出并有效治疗糖尿病；,三级预防是延缓和（或）防治糖尿病并发症。,2020/11/3,65,不进行饮食控制：降糖效果不好,降糖药超量服用：低血糖、药物不良反应,吃了降糖药，饮食就不用控制了,认识误区,2020/11/3,66,平时只要经常查查空腹血糖就可以了！,应该对,3,个时间段进行监测，,餐前,餐后,2,小时,睡前,认识误区,2020/11/3,67,糖尿病是遗传的，无法预防,认识误区,遗传,环境,胰岛素相对不足,糖尿病,并发症：治疗费用昂贵,可导致残疾和死亡,糖尿病并发症出现后再治疗即可,2020/11/3,68,只适用于一部分无肾脏病变的年轻患者,老年患者、伴有肾脏并发症的患者并不适用,许多,2,型糖尿病患者并不出现“三多一少”的典型症状,判断是否有糖尿病一定根据血糖检测结果来评定,根据尿糖值调整药量,诊断误区,没有“三多一少”症状就没有糖尿病,空腹血糖指标不高，肯定没得糖尿病,2020/11/3,69,糖尿病是一种慢性渐进性的终身疾病，大部分患者或早或晚都需要终生接受药物治疗。,一旦停药，血糖很容易回升，而反复的血糖波动可能造成疾病的加速进展,血糖恢复正常就是痊愈，一旦血糖控制好，可马上停药,治疗误区,按正规医院的要求，细心、耐心的接受长期的治疗,2020/11/3,70,降糖药会损害肝肾，不能长期服用,口服降糖药对肝、肾的影响并不大,临床上真正因降糖药副作用出现严重肝肾功能损害的病例少之又少,过分依赖药物治疗,治疗误区,治疗初期：,系统检查肝肾功能,选择,合适药物,长期治疗中：,定期检查肝肾功能,2020/11/3,71,胰岛素治疗无疑是控制血糖最有效的治疗方法之一,1,型糖尿病或是胰岛素严重缺乏的,2,型糖尿病患者，尽早启动胰岛素治疗,适时的胰岛素治疗：控制代谢紊乱，保证患者健康和生存,降糖的西药疗效确切，起效快,中药降糖作用较弱，无法替代口服降糖药或者胰岛素,尽量靠吃药控制血糖，实在控制不住了再打胰岛素,治疗误区,西药副作用大，降糖药还是中药好,2020/11/3,72,过分的控制主食有可能造成两种不良的后果：,1,、身体消瘦，营养不良，免疫力下降，出现频繁的低血糖和饥饿状态下的反应性高血糖,2,、严格控制主食之后放松了对肉蛋、油脂、零食等的控制，以致每日总热量反而远远超标，同样引起血糖升高,控制主食就等于饮食治疗，饭吃得越少对病情越有利,饮食误区,专科医生的指导下，,根据自己的具体情况制定个体化的饮食治疗策略,2020/11/3,73,在患者血糖控制达标，并已维持,1,2,周的情况下，可以在两餐间适量食用一些水果,对血糖影响较小的水果：橙子、番茄、草莓、胡柚,对血糖影响较大的水果：香蕉、红枣、椰子,水果的热量也要计算在总热量中,大家有条件的话，还可以在吃水果前后进行血糖监测，以便掌握不同水果对血糖的影响，逐渐挑选出最适合自己的水果种类和食用量。,糖尿病人不能吃水果,饮食误区,2020/11/3,74,控制总热量同时做到多种营养的平衡,每日应吃以下四大类食品： 谷薯类、菜果类、肉蛋奶豆类、油脂类,主食：粗细粮搭配,副食：荤素食搭配,勿挑食、偏食,糕点、饼干、奶粉、麦片、八宝粥等成分多是碳水化合物，摄入过多同样可升高血糖,“控制总热量”：吃任何食品都要算算它的热量，不能无限制的食用,无糖食品不含糖，可以随便吃,饮食单一化，或只吃糖尿病食品,饮食误区,2020/11/3,75,谢谢,2012-06-10,2020/11/3,76,