沙门菌感染

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,沙门菌感染,(,伤寒、副伤寒,),陈世耀,复旦大学附属中山医院,1,学习目标,掌握基本知识,传染病特征,伤寒临床特征、诊断依据、治疗原则,锻炼临床能力,疾病诊断思维能力,疾病特殊处理能力,体会科研方法与创新,2,临床案例,男性，,40,岁，海边度假归来，腹泻就诊,2,周后发热,38,，纳差,WBC4.5*10,9,，肝功能异常,(ALT=150 IU),入院：检查高热,39 ,、表情淡漠、心率,80,次,/,分、肝脾肿大,提出问题？,-,归纳病史特点,3,症状,:,腹泻,发热,纳差,4,体征：,肝脏肿大,脾脏肿大,心率,80,次,/,分,5,实验室检查：,WBC4.5*10,9,肝功能异常,(ALT=150 IU),6,临床案例,男性，,40,岁，海边度假归来，腹泻就诊,2,周后发热,38,，纳差,WBC4.5*10,9,，肝功能异常,(ALT=150 IU),入院：检查高热,39 ,、表情淡漠、心率,80,次,/,分、肝脾肿大,提出问题？,-,诊断？,7,伤寒知识点,微生物学,传染病学,(,流行特征,),病理学,诊断学,内科学,药物治疗学,8,病原学,(1),伤寒杆菌为沙门菌属,D,族,(,群,),；,G,-,杆菌，短杆状，周有鞭毛，不产芽孢，无荚膜；,在含胆汁的培养基中生长良好；,水中存活,2,3,周，粪中存活,1,2,月；,耐低温，对光、热、干燥及消毒剂敏感；,加热,60,度,30,分钟或者煮沸后立即死亡。,9,伤寒杆菌电镜照片,10,病原学,(2),伤寒杆菌只感染人类，自然条件下不感染动物；,病菌在裂解时可释放强烈内毒素；,伤寒杆菌的,O,抗原、,H,抗原、,Vi,抗原均能产生相应抗体，但非保护性抗体。,11,人类是如何认识伤寒？,伤寒的背景知识,12,背景材料,(1),伤寒的描述,1659,年，英国内科医生,Thomas Willis,首先描述具有持续发热、相对缓脉、神经系统中毒症状、脾肿大、玫瑰疹，少数病例可并发肠出血和肠穿孔等临床特征的疾病，称之为,typhoid fever,，并将其从,typhus,中分离出来。,13,背景材料,(2),病理特征与传染性,1873,英国内科医生,William Budd,阐明了伤寒的发病本质，认识到它的传染性，基本病理变化是小肠淋巴组织的增生、坏死。,14,背景材料,(3),伤寒病原体,1877,年,Karl Joseph Eberth,和,Robert Koch,从伤寒病人粪便中分离出一种短小、有鞭毛、能运动杆菌。,1884,年,Georg T. A. Gaffky,年进一步证实是伤寒的致病菌。,15,从伤寒背景中认识研究疾病方法,疾病案例报告或者案例分析,临床特征,病理学诊断,(,病理活检、手术、尸体解剖,),病理生理学,微生物学,病因学探索,预后随访,16,流行病学人群易感性和流行特征,普遍易感，病后可获得持久免疫，再感染极少。,本病终年可见，但以夏秋季节为多，儿童、青壮年感染率高。,17,流行病学传播途径,粪口传播途径；,伤寒病人或带菌者的粪便、尿液排出后，通过污染水、食物、日常接触和苍蝇、蟑螂等媒介传播。,18,流行病学传染源,病人及其带菌者为传染源：,病人从潜伏期开始粪便排菌，一周末尿液排菌，,2,4,周传染性强；,慢性带菌者以胆囊、胆管为多，,40,岁以上妇女、原有肝胆系统疾病者。,19,认识伤寒慢性带菌状态,伤寒小故事,20,健康带菌者伤寒玛丽,玛丽,梅隆，生于,1869,年,9,月,23,日，爱尔兰人，,15,岁时移居到美国；,在,1906,年以前，根据统计，仅美国每年就有万人死于伤寒。玛丽,梅隆曾得过伤寒病，但随后很快就恢复了健康。,她到哪家给人做饭，哪家就有人被查出得了伤寒病，在,10,年期间她换了,8,个东家，被她传染而得病的人达到,50,多人，也有记载称有,200,多人。,纽约市卫生官员最终查出是由这位健康的厨娘传播的伤寒病后，就以危害公共健康罪而逮捕了玛丽，最终玛丽,梅隆被判监禁，被隔离在一个孤岛上长达,20,多年，直到她在,65,岁时得中风死去。,21,从伤寒故事中认识研究疾病方法,疾病案例分析,临床特征,病理学诊断,(,病理活检、手术、尸体解剖,),病理生理学,微生物学,病因学探索,预后随访,22,发病机理和病理特征,(1),进入消化道的伤寒杆菌一般可被胃酸杀灭；,入侵数量较多、胃酸缺乏、机体抵抗力下降时发病；,病菌进入小肠，侵入肠粘膜，进入网状内皮系统及血流，大量繁殖，释放内毒素，引起临床表现。,23,发病机理和病理特征,(2),病理特点：全身网状内皮系统中大单核细胞,(,巨噬细胞,),的增生反应，以肠道为显著；,病程在,3,4,周肠道淋巴组织病变加剧，局部发生营养障碍出现坏死、溃疡，有出血、穿孔的危险；,回肠末端淋巴组织丰富，部位多见。,24,末端回肠溃疡形成,25,伤寒肠道病变,A,：髓样肿胀期，,B,：坏死期，,C,：溃疡期,26,发病机理和病理特征,(3),镜下表现：,巨噬细胞为主；,大量见于小肠溃疡的底部，具有强大吞噬能力，内含吞噬的淋巴细胞、红细胞、伤寒杆菌及坏死组织碎片伤寒细胞；,伤寒细胞聚集成团，称伤寒肉芽肿或伤寒小结。,肠外改变：脾脏、肝脏,27,伤寒肉芽肿,(typhoid granuloma),28,巨噬细胞,29,临床表现病程,潜伏期,10,天；,自然病程,4,周，分,4,期,初期：第,1,周，发热、全身不适、乏力、食欲减退、咽痛；,极期：第,2,3,周，典型伤寒表现；,缓解期：,3,4,周，体温下降、食欲好转、腹胀消失、脾肿大开始回縮，肠道并发症可能发生；,恢复期：第,4,周末，体温正常。,30,临床表现典型特征,高热：稽留热型，持续高热,10,14,天；,消化系统症状：明显纳差，舌尖与舌缘的舌质红，苔厚腻,(,伤寒舌,),，腹胀、便秘，右下腹轻压痛；,神经系统症状：精神恍惚、表情淡漠、呆滞、反应迟钝；,循环系统：相对缓脉，可并发中毒性心肌炎；,脾脏肿大，少数肝大，黄疸；,皮疹：出现在病程,7,13,天，皮肤出现淡红色小斑丘疹,(,玫瑰疹,),，分布胸腹、背部及四肢，,2,4,天消失。,31,MRI Images demonstrating generalized cerebral atrophy, 7 year-old male with neurologic illness associated with acute typhoid fever, Malawi.,32,相对缓脉,33,皮疹,34,脾肿大,35,从脾肿大看诊断思维,是否脾肿大？,有哪些方法可以帮助我们诊断脾肿大？,脾肿大机理是什么？巨脾有哪些原因？,是否对症处理？,脾肿大的结果是什么？,36,实验室检查常规,血常规：,白细胞减少、中性粒细胞减少，嗜酸粒细胞消失；,尿常规：,轻度蛋白尿；,粪常规：,粪隐血试验阳性。,37,实验室检查细菌学检查,血培养：,确诊依据，第,7,10,天阳性率最高；第,4,周常阴性。,骨髓培养：,阳性率高，对已用抗菌素治疗血培养阴性者适用。,粪便培养：,3,4,周高达,80,尿培养：,后期阳性率在,25,左右。,38,实验室检查免疫学、分子生物学,肥达氏试验：,在第,2,周开始升高，,4,周明显，强调与基线对比；,其他检查：,ELISA,等，可检查抗原、抗体。,PCR,方法：,灵敏度高，特异度差。,39,如何选择实验室检查？,哪些实验室检查有助于伤寒诊断？,生化等血液学检查,X,线、超声、,CT,等影像学检查,组织学活检等特殊检查,40,诊断依据,流行季节、地区，有不洁饮食、腹泻、抵抗力下降史；,持续高热，特殊中毒面容，相对缓脉，皮肤玫瑰疹，肝脾肿大，白细胞下降，嗜酸粒细胞消失，骨髓中有伤寒细胞；,细菌学检查阳性为确诊依据；,血清特异抗体阳性，恢复期效价,4,倍增高可确诊。,41,鉴别诊断,早期：,病毒感染,、疟疾、,病毒性肝炎,等鉴别。,极期：,阴性杆菌败血症、粟粒性肺结核、恶性组织细胞病等鉴别。,42,伤寒,(Typhoid fever),的定义：,由伤寒杆菌,(Salmonella typhi),引起的急性肠道传染病,;,主要的病理特征是全身网状内皮系统的增生反应，以回肠下段淋巴组织的病变最为显著；,典型的临床特征为持续发热、相对缓脉、全身中毒症状、玫瑰疹、脾肿大与白细胞减少等。肠出血和肠穿孔是主要并发症。,43,临床案例,-1,男性，,40,岁，海边度假归来，腹泻就诊,2,周后发热,38,，纳差,WBC4.5*10,9,，肝功能异常,(ALT=150 IU),入院：检查高热,39 ,、表情淡漠、心率,80,次,/,分、肝脾肿大,提出问题？,44,问题：,诊断是什么？如何选择进一步检查,1.,2.,如何处理？,45,临床案例,-2,男性，,65,岁，一月前有外出病史，曾有腹泻一次，自服环丙沙星,2,次。,最近,2,周右下腹部不适，便不成型,查体：体温,37.5,，右下腹轻压痛，无反跳痛,粪常规：,RBC (+),提出问题？进一步检查选择,46,肠镜检查表现,回盲部溃疡,末端回肠小隆起,-,淋巴滤泡,47,病理肉芽肿改变,有哪些疾病可能？,如何进一步确诊？,48,临床案例,-3,女性，,36,岁，有经常在外就餐史，无不适,特发右下腹部疼痛,2,小时，进行性加重，怕按。,体检：右下腹部压痛,(+),、反跳痛,(+),提出问题？进一步处理,49,手术：末端回肠穿孔,有哪些疾病可能？,如何进一步处理？,50,临床表现少见类型,轻型,毒血症症状轻，,1,2,周痊愈，见于疫苗注射或应用抗菌药物者；,暴发型：症状严重，有高热、腹痛、腹泻，中毒性脑病、心肌炎、肝炎、肠麻痹、休克、,DIC,等；,迁延型：常伴慢性血吸虫病，由于人体抵抗力低下，发热持续不退；,逍遥型：以肠出血或穿孔为首发症状；,小儿伤寒：年龄越小，越不典型；,老年伤寒：症状不典型，病程迁延，病死率高。,51,临床表现复发与再燃,复发：,症状消失后,1,2,周，临床表现与初发相似，血培养阳性；,症状较轻，病程短，与胆囊或网状内皮系统中病菌再度入侵有关。,再燃：,病程中体温下降时又升高，血培养常阳性。,52,并发症,肠出血：,病程,2-3,周，与过量纤维素饮食、排便用力有关。,肠穿孔：,病程,2-3,周，回肠末端，表现为剧烈腹痛、血压下降及,腹膜炎,表现。,中毒性心肌炎：,见于严重毒血症者。,其他：,中毒性肝炎、肺部感染、急性胆囊炎、溶血性贫血、,DIC,等。,53,预后,有效抗生素应用前，病死率,20,，目前明显下降到,1,以下；,老年、幼儿、明显贫血、营养不良者预后差；,并发肠穿孔、肠出血、心肌炎、严重毒血症者预后差。,54,治疗,(1),一般治疗与对症治疗：,隔离；,高热量、高营养、易消化无渣软食；,在热退后,2,周恢复正常饮食。,55,治疗,(2),病原治疗,伤寒患者治疗,氟喹诺酮类首选；孕妇、儿童、哺乳妇女慎用；,氧氟沙星,300mg BID,，或环丙沙星,500mg BID,；,第,2,、,3,代头孢菌素，包括头孢曲松、头孢塞肟；,疗程,14,天。,带菌者治疗,氨苄西林或阿莫西林，疗程,6,周；,氧氟沙星或环丙沙星，疗程,6,周。,56,抗菌药物选择有哪些依据？,57,治疗,(3),并发症治疗,肠出血治疗,绝对卧床、禁食、应用止血药物，,积极抗菌治疗，,必要时手术治疗。,肠穿孔：,及早手术治疗，加足量抗生素。,58,预防,加强饮食、饮用水、粪便管理；,病人和带菌者隔离和治疗。,59,60,Incidence of typhoid and paratyphoid fever from 1975 to 2010.,Shen XJ, et al. PLoS One. 2013; 8(8): doi:,61,62,伤寒流行状态给我们的提示,建立、遵循传染病防治与检测指南,为减少耐药,-,抗生素合理应用,为预防发病,-,疫苗研制,63,64,65,副伤寒,(paratyphoid fever),包括副伤寒甲、乙、丙；,病原菌分别属沙门菌,A,、,B,、,C,；,生化特征类似伤寒杆菌，而,O,抗原和,H,抗原成分不同，副伤寒丙有,Vi,抗原；,自然条件下只对人致病。,66,流行病学特点,与伤寒相似，,发病率低，,小儿多见，部分地区多见,67,病理特征,肠道病灶少而浅，出血穿孔机会少；,败血症型常有骨、关节、脑膜、心包、软组织等处化脓灶。,68,临床表现,潜伏期短，,1,10,天；,起病急，有胃肠炎表现；,病程短,1,3,周。,69,诊断依据,细菌学培养；,免疫学检查,70,预后,良好,71,学习目标,掌握基本知识,传染病特征,伤寒临床特征、诊断依据、治疗原则,锻炼临床能力,疾病诊断思维能力,疾病特殊处理能力,体会科研创新,72,Reading articles,Christopher M, et al. Typhoid Fever. N Engl J Med 2002; 347:1770-1782,73,快速诊断,Khanam F, et al.,Evaluation of a Typhoid/Paratyphoid Diagnostic Assay,(TPTest),Detecting,Anti-Salmonella IgA in Secretions of Peripheral Blood Lymphocytes,in Patients in Dhaka, Bangladesh.,PLoS Negl Trop Dis. 2013 ;7(7):e2316. doi:,74,Thank You,75,