机械通气与撤机

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,机械通气与撤机,1,机械通气的生理与临床目标,生理目标：,1、改善或维持动脉氧合,2、支持肺泡通气,3、维持或增加肺容积,4、减少呼吸功,2,机械通气的生理与临床目标,临床目标：,1、纠正低氧血症；,2、纠正急性呼吸性酸中毒；,3、缓解呼吸窘迫；,4、防止或改善肺不张；,5、防止或改善呼吸肌疲劳；,3,机械通气的生理与临床目标,临床目标：,6、保证镇静或肌松剂使用的安全性；,7、减少全身和心肌氧耗；,8、降低颅内压；,9、促进胸壁的稳定,4,机械通气中遵循的原则,1、个体化原则,2、氧输送原则,3、肺保护原则,4、动态监测原则,5、MODS防治原则,5,临床问题,一、机械通气指针与对器官功能的影响,1、出现哪些情况考虑开始机械通气治疗？,（1）经积极治疗后病情仍继续恶化；,（2）意识障碍；,（3）呼吸形式严重异常；R35-40 or 6-8,6,临床问题,1、出现哪些情况考虑开始机械通气治疗？,（4）血气分析提示严重通气和/或氧合障碍（充分氧疗后PaCO260%,4、肺活量低于10-15ml/kg,5、PaCO250mmHg（COPD除外），并且有继续升高的趋势或出现精神症状；,8,临床问题,1、出现哪些情况考虑开始机械通气治疗？,从呼吸生理指标看：,6、PaO2低于正常值的1/3，或P,(A-a),O250mmHg（吸空气者）或300mmHg（吸纯氧）,7、最大吸气负压低于25cmH2O,9,临床问题,患者是否需要机械通气治疗，关键还要根据患者的病情结合医师的临床经验来综合判断！,10,临床问题,2、机械通气的禁忌症？,无绝对禁忌症,相对禁忌症：,（1）张力性气胸或气胸-闭式引流,（2）大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭-清除血块或误吸物,（3）伴肺大泡的呼吸衰竭-低压力、闭式引流,（4）严重心衰继发性的呼吸衰竭-选择适当的通气模式,11,临床问题,3、机械通气对循环功能有何影响？,（1）胸内压力升高,（2）肺血管阻力升高,12,临床问题,4、机械通气对危重病人的肾功能有什么影响？,（1）水钠潴留,（2）肾脏灌注减少,13,临床问题,5、机械通气对CNS功能有何影响？,（1）PaCO2,（2）颈内静脉回流-PEEP,短时的过度通气使PaCO2低于正常，有助于暂时性地改善脑水肿，降低颅内压，可作为颅高压患者的临时应急治疗措施。,14,机械通气的参数设置和模式选择,6、危重病患者接受机械通气应注意的基本问题有哪些？,（1）呼吸机条件的设置必须与病情相结合。,（2）尽量减少机械通气的相关并发症或不良反应。,（3）不应把正常生理指标作为机械通气的目标。,（4）防范肺泡过度膨胀、肺泡跨壁压过高-平台压不超过30-35cmH2O,15,机械通气的参数设置和模式选择,6、危重病患者接受机械通气应注意的基本问题有哪些？,（5）关注气体陷闭或内源性PEEP等导致的动态肺过渡充气。,（6）纠正低氧血症是首要任务之一，但根本目的是保证全身氧输送，改善组织缺氧。-单纯强调提高动脉氧分压是片面的。,16,机械通气的参数设置和模式选择,7、危重病患者接受机械通气治疗的主要准备工作和基本步骤？,（1）明确有无机械通气的指针,（2）判断是否具有机械通气的相对禁忌症并及时处理,（3）根据病情确定患者需要控制呼吸或是辅助呼吸,（4）确定机械通气的每分通气量,17,机械通气的参数设置和模式选择,7、危重病患者接受机械通气治疗的主要准备工作和基本步骤？,（5）设置呼吸频率、TV和吸呼比（I:E）,（6）确定PEEP,（7）调整触发灵敏度,（8）确定FiO2,（9）设定气道压力、每分通气量、FiO2的报警限,18,机械通气的参数设置和模式选择,7、危重病患者接受机械通气治疗的主要准备工作和基本步骤？,（10）检查湿化器是否加水、是否打开、温度是否恰当,（11）将呼吸机与模拟肺连接，检查呼吸机是否正常工作，管道是否漏气。,完成上述准备后才能将呼吸机与患者连接，并且与患者连接后应密切观察患者呼吸情况和呼吸机监测指标，并综合血气分析随时调节呼吸机参数。,19,机械通气的参数设置和模式选择,8、呼吸机的潮气量如何设置？,成人潮气量一般为5-15ml/kg，8-12ml/kg是最常用的范围。一般要求平台压不超过30-35cmH2O,考虑因素：胸肺顺应性，气道阻力，呼吸机管道的可压缩容积、氧合状态、通气功能、发生气压伤的危险性,20,机械通气的参数设置和模式选择,9、呼吸机的通气频率如何设置？,8-20次/分,机械通气15-30min后，应根据PaO2、PaCO2、PH，进一步调整。,考虑因素：通气模式、潮气量、死腔率、代谢率、目标PaCO2、患者的自主呼吸能力,应注意频率不宜过快，以免气体陷闭，产生内源性PEEP。,21,机械通气的参数设置和模式选择,10、呼吸机的吸呼比应如何设置？,考虑因素：血流动力学的影响、氧合状态、自主呼吸水平,存在自主呼吸时：一般吸气0.8-1.2秒，吸呼比1:2-1:1.5,控制通气时：吸气时间较长，吸呼比较高，可提高平均气道压力，改善氧合。,但通常不能耐受，需使用镇静剂，且呼气时间过短可致内源性PEEP。,22,机械通气的参数设置和模式选择,11、呼吸机的FiO2如何设置？,取决于：PaO2的目标、PEEP、平均气道压力、患者的血流动力学状态,一般要求低于50-60%,氧中毒性肺损伤,氧合严重障碍：充分镇静肌松、采用适当水平PEEP的前提下，设置FiO2,是SaO288-90%,23,机械通气的参数设置和模式选择,12、呼吸机的触发灵敏度如何设置？,压力触发：-0.5-1.5cmH2O,流量触发：1-3L/min,24,机械通气的参数设置和模式选择,13、呼吸机如何设置PEEP？,目的：增加肺容积、提高平均气道压力、改善氧合,考虑因素：FiO2、吸气时间、PaO2、氧输送水平,ARDS:PEEP应略高于压力-容积环低位拐点的压力水平,胸部或上腹部术后：3-5cmH2O,防止肺不张和低氧血症。,25,疾病特异性的机械通气模式选择,14、AMI患者接受机械通气治疗应注意哪些问题？,适当通气模式，减少呼吸功，并适当使用镇静剂，避免加重心肌缺血。,26,疾病特异性的机械通气模式选择,15,、机械通气对严重心衰有何影响？应注意哪些问题？,（,1,）严重心衰导致严重低氧血症者，应尽早开始机械通气，以纠正和改善低氧血症，减少心脏前负荷；,（,2,）尽可能通过血流动力学监测，指导机械通气的调整和容量负荷及后负荷的调整；,（,3,）采用适当的通气模式，并应用镇静剂，减少呼吸功和全身氧耗，降低心脏负担。,27,疾病特异性的机械通气模式选择,16,、,COPD,患者接受机械通气治疗应注意哪些原则？,（,1,）通气模式选择,（,2,）延长呼气时间,（,3,）提高吸气峰值流速,（,4,）监测和抵消内源性,PEEP,（,5,）降低每分通气量,（,6,）镇静与肌松,28,疾病特异性的机械通气模式选择,17,、颅脑外伤术后或颅脑出血患者实施机械通气应注意哪些问题？,（,1,）颅内压正常的患者没必要采用控制性过度通气，,PaO2,维持在正常水平。,（,2,）严重颅内高压患者，特别是出现脑疝者可暂时性采用控制性过度通气，使,PaCO2,保持在,25-30mmHg,。,（,3,）采用控制性过度通气者，颅内高压改善后，应逐渐降低,MV,（至少,24-48h,）使,PaCO2,逐渐恢复正常。,29,疾病特异性的机械通气模式选择,18、神经肌肉性疾病导致呼吸衰竭的患者机械通气应注意哪些问题？,（1）采用较大的潮气量 12-15ml/kg,（2）应用PEEP 5-10cmH2O,（3）通气模式 根据患者自主呼吸力量决定,30,