无创通气临床应用和研究进展

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,无创通气的临床应用和研究进展,广州医学院第一附属医院,广州呼吸疾病研究所,陈荣昌,无创通气的定义,无需插管或气管切开的辅助通气的方法,无创通气的发展史,1928：铁肺,1930s60s：便移型、包埋型、胸甲型,1960s：神经肌肉疾病,1980s早期：CPAP治疗OSA,1980s后期：NIPPV治疗慢性/急性呼吸衰竭,NIPPV的发展,1989年：COPD急性加重（Meduri等）,1989年后：连接方法和设备的改进；临床应用研究,19891995：主要为开放式研究,1995年后：随机前瞻对照研究增加,专题研讨会和统一建议（2001年）,应用指南（2002年）,大型的综述,NIV：文献发表的增长,（Medline 检索结果）,无需插管,(避免相应的并发症),避免和减少镇静药,痛苦少,正常的吞咽，饮食,生理性的加温和湿化气体,生理性咳嗽,可应用不同的通气方法,间歇通气,容易脱机,无创通气的优点,( Ambrosino 1996 ),NIPPV治疗COPD急发（国内发展）,短时无规律使用：2030年,系统研究：1991年后,临床应用的报道增多（辅助脱机等）,接受率不断增加,学科组专题研讨：2001年,多中心研究：已经完成2项研究,SARS的治疗：可能是重要的贡献,NPPV,呼吸衰竭和危重监护医学中常规应用,开展无创通气的地点分布,(CHEST 2004; 126:165172),申请无创通气的医生专业分布,(CHEST 2004; 126:165172),主要内容,无创通气方法学介绍,NPPV方法学的新进展,有效性和局限性的认识,有创/无创通气的合理选择,提高NIPPV临床效果需要注意的问题,一、无创通气方法学介绍,*,胸外负压通气,*,无创正压通气,*,摇动床和气压带,*,膈肌起搏,无创通气的方法,（一）无创胸外通气法,最早的通气方法,胸外负压通气的类型：,*铁肺/便移肺,*包埋型肺/防水衣型肺,*胸甲肺,三种类型的胸外负压呼吸机的常用参数及优缺点的比较,（二）无创正压通气,目前最常用的方法,效果明确，可用于较严重的病人,操作简易和依从性较好,无创通气的主要进展,无创正压通气方法学的进展,临床有效性和局限性认识的进展(急性呼衰和慢性呼衰),二、无创正压通气（NPPV）的方法学进展,无创正压通气：连接方法的改进,无创正压通气：呼吸机技术的发展,无创胸外负压通气与无创正压通气的配合使用,Todisco T et al, CHEST / 125 / 6 / JUNE, 2004,吸气同步方式（触发）的进展,压力,流量,容量（=流量,x时间）,流量自动追踪（,Autotrack),吸气压力上升时间的可调,气道压力,呼吸流量,吸气向呼气撤换的进展,流量,流量自动追踪,阈值的可调或自动调节,多指标控制（吸气时间限制等）,压力的维持和漏气补偿能力的改进,总体气流与压力的关系,漏气时触发流量的基线,吸气终止的方式,无创正压通气模式的改进,压力支持/CPAP,SIMV,容量控制,压力控制,压力调控容量转换（PRVC）,比例辅助通气（Proportional Assisted Ventilation）,三、无创正压通气,有效性和局限性的认识进展,NIPPV辅助通气的有效性,（生理学依据）,正常人（3）,限制性（4）,阻塞性（5）,膈肌肌电（,2-25%）,吸气胸内正压（+）,PaCO2,（659598）,罩通气,Carrey，Chest，1990,无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用,循证医学临床应用研究,早期,应用无创正压通气治疗,COPD急性,加重期的,前瞻性随机对照研究,全国无创机械通气协作组：王辰等,2003年10月,研究目的,通过在急性加重期COPD早期应用NPPV：,明确NPPV对气体交换、气管插管率和住院死亡率的影响,提出关于COPD急性加重期应用NPPV的指征,规范的NPPV操作技术,病例入选标准,急性发作期COPD,pH7.25，并且PaCO,2,45mmHg,入住普通病区,气管插管率在A组和B组之间的比较,常规组,NIPPV组,P值,汇总分析,15.2%(26/171),4.7%(8/171),0.002,分层分析,pH7.30,26.7%(8/30),7.0%(3/43),0.042,pH,7.30,12.8%(18/141),3.9%(5/128),0.015,住院死亡率在两组之间的比较,常规组,NIPPV组,P值,汇总分析,7.0%(12/171),4.1%(7/171),0.345,分层分析,pH45mmHg的急性加重期COPD病人在普通病房应用NPPV是安全可行的。,以“肺部感染控制窗”为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的多中心前瞻性随机对照研究,全国无创机械通气协作组：王辰等,2003年10月,研 究 流 程,合适的,COPD患者,积极抗感染，,有创机械通气,序贯撤机组：,拔管，改用无创通气,常规撤机组：,继续有创通气,撤机标准,撤机,出现,达到,PIC窗,不出现,排除,随机,分组,恶化，再插管指征,序贯无创通气辅助早期撤机,*,*,*,*,结论,以“肺部感染控制窗”为切换点,有创无创序贯通气,合适的COPD急性发作者,明显缩短有创通气时间,减少VAP发生,降低患者住院死亡率,Respiratory Care 2004,NIPPV在急性呼衰中的有效性,合适的病例中：循证医学的研究,学会的共识：GOLD等,统一的建议和指南,（ATS、BTS、中华呼吸学会等）,NIPPV在哮喘急性发作的作用,研究报道少,Meduri等的开放式的观察（Chest，1996）： 17 例哮喘持续状态，NPPV 治疗改善血气，只有 3例需要插管，全部存活。,Soroksky等的小样本随机对照试验（Chest 2003）：30例严重哮喘发作，常规治疗基础上随机分组：NIPPV治疗（15例）和假的NIPPV治疗（15例， 1 cm H,2,O）3小时,FEV1改善： NIPPV组： 53.5,23.4% ；对照组 28.5,22.6% (p,0.006),住院率： NIPPV组： 17.6% ；对照组 62.5%,目前的建议：缺乏严格大样本的研究，无法提出统一的建议,无创正压通气治疗低氧性呼吸衰竭,病因众多，常见有：重症肺炎、心源性肺水肿、ALI/ARDS、创伤、手术后等,平均的成功率低于COPD，文献报道结果不一致,Ferrer,等报道,AJRCCMed 2003, 105例的随机对照研究：高流量吸氧与NIPPV比较,NIPPV 降低插管率 (52% vs 25%), 减少感染性休克 (31% vs 12%) 和 ICU的病死率 (39% vs 18%) 以及90的病死率,1/3的病人为心源性肺水肿（临床效果好）,肺炎亚组：也显著优于对照组,NPPV治疗低氧性呼吸衰竭：不同病因的失败率,NIPPV治疗低氧性呼吸衰竭,105例随机前瞻对照研究结果,无创正压通气治疗心源性肺水肿,面鼻罩CPAP治疗心源性肺水肿：已经有多年的应用历史,目前问题：有效性与安全性的比较、合适的病例选择、CPAP vs NIPPV,多中心随机对照研究（Nava,et al,AJRCCMed 2003,）,130 例随机分组：NIPPV (10 cm H,2,O PSV + 5 cm H,2,O PEEP) 或单纯药物治疗,短时反应：NIPPV 改善呼吸频率、气促评分、氧合指数,观察的主要目标（插管率）、次要目标（住院时间、心梗、病死率）无显著差异,入院时伴有CO,2,潴留的亚组 (PaCO2 45mmHg) ：,插管率降低 (6%,vs,28%,P,= 0.015).,心源性肺水肿：NIPPV vs CPAP,早期的研究报道：NIPPV增加心肌梗塞发生率,NIPPV与CPAP对比研究（Crane,et al.,Emerg Med J 2004）,60 例病人随机分成：常规治疗组、CPAP组(10 cm H,2,O)和NIPPV组(IPAP 15, EPAP 5 cm H,2,O),治疗成功的标准：2小时后酸中毒纠正、呼吸改善,常规组：15%, CPAP组35% ， NIPPV组 45% (,P,= 0.116),心肌梗塞发生率：组间无差异,住院期间病死率：常规组 30%， CPAP组 0， NIPPV组 25 (,P,= 0.029),心源性肺水肿：NIPPV vs CPAP,Bellone等（,Crit Care Med 2004,）,46 例心源性肺水肿病人随机分成:CPAP组（10cmH,2,O)和NIPPV组(IPAP 15 EPAP 5 cm H,2,O),两组症状和生理学指标均比基础值改善,插管率和病死率：两组无差异,心肌梗塞率和,肌钙蛋白-,I,水平,：两组相同,心源性肺水肿：NIPPV vs CPAP,早期的研究报道：NIPPV增加心肌梗塞发生率,NIPPV与CPAP对比研究（Crane,et al.,Emerg Med J 2004）,60 例病人随机分成：常规治疗组、CPAP组(10 cm H,2,O)和NIPPV组(IPAP 15, EPAP 5 cm H,2,O),治疗成功的标准：2小时后酸中毒纠正、呼吸改善,常规组：15%, CPAP组35% ， NIPPV组 45% (,P,= 0.116),心肌梗塞发生率：组间无差异,住院期间病死率：常规组 30%， CPAP组 0， NIPPV组 25 (,P,= 0.029),心源性肺水肿：目前的建议,有依据支持临床应用（常规药物治疗后仍有气促和低氧血症）,CPAP作为首选的模式,有CO2潴留或CPAP治疗后气促改善不明显者，可使用PSV+PEEP,SARS无创正压通气的目的,1、改善呼吸困难的症状,2、改善肺的氧合功能，有利于患者度过危险期,3、减少有创通气的应用,4、早期干预，降低病死率？,（香港：NIPPV：2.8%，病死率：17%。,广州：NIPPV：30，病死率：3.6%）,无创通气治疗 SARS,开始治疗的改善,: 38(97%) (n=39),(Criteria:,SpO,2,%,Dyspnea),最终结果,(Recover and Discharge),成功,: 26 (67%),失败,: 13 (33%),NIPPV治疗SARS:安全性？,北京报道28例（Sleep Breath），香港报道20例（Chest 2004）的临床应用经验,NIPPV 有效降低插管率（插管率分别为33% 和 30%）,严格的感染控制措施，不增加医务人员感染率,气胸发生率高（22% 和20%）,不同疾病中NPPV应用的依据级别,（Crit Care Med 2007）,基础疾病,依据级别,建议,COPD,A,推荐,哮喘,C,选用,辅助拔管（COPD),A,指南,心源性肺水肿,A,推荐,肺炎,C,选用,ALI/ARDS,C,选用,免疫功能低下,A,推荐,手术后呼吸衰竭,B,指南,拔管后呼吸衰竭,C,指南,拒绝插管,C,指南,插管前氧合,B,选用,辅助纤支镜检查,B,指南,无创正压通气临床有效性的依据,NIPPV在急性呼衰中的局限性,除了COPD以外，其他原因导致的呼吸衰竭的应用依据不够充分,缺乏公认的应用指征,疗效判断标准/成败预测的指标不明确,对气道保护能力差,通气保证低,相应的不良反应和并发症,无创通气治疗慢性呼吸衰竭,（长期家庭应用）,无创正压通气长期应用的作用,气管切开后的存活曲线与NIPPV,85 例COPD NIPPP 与单纯氧疗对比,结果: 1) 轻度降低基础的 PaCO,2,2) 改善气促和健康相关的生活质量,3) 对病死率和住院需要无统计学差异,无创通气在慢性气流受限中应用的澳大利亚试验,(,AVCAL,),初步结果,(代表其他研究人员： Grunstein RR, Ellis E, Pierce RJ, Hillman DR),AVCAL,多中心平衡随机对照试验,144 例长期氧疗依赖的 COPD患者,随机分成NIV组和常规治疗组,每6 个月测定一次,试验时间2 年,P = 0.097,(修正的Cox 回归模型),2年生存率,NIV 组: 48/72 ( 67%) 应用 NIV 4小时/每晚,12 个月 PaCO,2,and FEV1 结果,基础资料,6 月,12 月,PaCO,2,mm Hg,长期氧疗,54.2,+,1.1,55.1,+,1.5,52.2,+,1.3,NIV+长期氧疗,54.1,+,1.2,52.9,+,1.2,53.2,+,1.3,FEV1,% 预计值,长期氧疗,23.9,+,1.0,23.4,+,1.0,26.3,+,1.1,NIV+长期氧疗,25.3,+,1.5,24.9,+,1.6,24.1,+,1.5,12 个月的情绪和生活质量结果,NIV+长期氧疗,vs,长期氧疗,显著性,SF36评分,一般健康状况,P=0.004,心理健康,P=0.005,情绪状态测验,抑郁-沮丧,P=0.034,困惑-迷茫,P=0.017,活动能力,P=0.033,St George,呼吸问卷,总计,NS,结果摘要,AVCAL : NIV 治疗,2/3的 NIV 患者坚持治疗,短期应用 NIV 可改善睡眠质量和睡眠性CO,2,潴留,死亡率改善无统计学意义,PaCO,2, or FEV1无变化,一般健康状况、情绪和活动能力恶化,无创通气治疗慢性呼吸衰竭,小型的研究：有效,大型多中心对照研究：不一致,技术与操作规范不一，依从性和质控差,康复治疗中的价值,无创通气与康复治疗,NIPPV 改善稳定期COPD的气促和呼吸肌肉功能,(YC Zhang, NS Zhong RT International 1995),无创正压通气辅助运动锻炼,跑台运动过程中应用面罩PSV,8 例COPD (FEV,1,= 0.68 0.17 L),运动时间增加: 5.5 1.5 to 13.6 6 分钟,血乳酸水平降低 ( 2.96 0.90 to 2.42 1.01 mmol/L,p,= 0.01),(Polkey MI, et al, Thorax 2000),1. 症状：,疲劳、嗜睡、气促；,2. 血气的异常,（1）PaCO,2,55mmHg or PaCO,2,: 50,54mmHg 伴睡眠时 10% 的时间SatO,2,4Hrs/Day) 则继续使用,（Mehta S and Hill NS, AJRCCM, 2001),COPD长期应用无创通气的指征,NPPV在其他临床工作中的应用,纤维支气管镜检查过程中改善氧合,(261,100 vs 13938;,p 0.001),(CHEST 2002; 121:11491154),四、无创与有创的合理选择,脱机,无创通气在呼吸衰竭中的地位,无创通气,有创通气,疾病的,恶化,呼吸衰竭,的早期,严重的,呼吸衰竭,预防,呼吸衰竭,康复治疗,延长,生命,无创通气,有创与无创通气,应用指征的对比,有创,严重的呼吸衰竭,危及生命的情况,多器官功能损害,自我保护能力差,无创,早期的呼吸衰竭,生命体征相对稳定,全身状态比较好,自我保护能力较好,NPPV的适应症与禁忌症,临床应用的指征和时机选择,缺乏统一的标准,早期呼吸衰竭的治疗：预防呼吸衰竭的发展,替代插管,意外拔管或拔管失败的补救,有创无创序贯治疗策略,（,Wunderink, Respiratory Care 1997; 42: 367）,COPD急性加重：通气的参考指征,中重度气促伴有辅助呼吸肌肉动用或反常呼吸,pH45mmHg,RR,25 BPM,严重气促伴有辅助呼吸肌肉动用或反常呼吸,RR,35 BPM,危及生命的低氧（,PaO,2,40mmHg，或OI200mmHg),严重酸中毒（pH60mmHg),无创,有创,(GOLD 2004),基础疾病,急性或慢性,白天或睡眠,综合的疾病的严重程度,肺部感染/气道分泌物,无创通气指征的探讨,pH7.35, PaO,2,45mmHg,PaCO,2,45mmHg,RR,30 BPM (Brochard 等),PaCO,2,45mmHg(慢性康复 ),PaCO,2,5mmHg/Hr (急性 ),PaO,2,0.55 ),（与基础疾病相关和急/慢性过程相关）,无创正压通气的应用范围,（,早期/慢性呼吸衰竭）,COPD急发,型呼吸衰竭（心源性肺水肿，ALI，ARDS）,手术后呼吸衰竭,神经肌肉疾病,脱机,哮喘,肥胖低通气,胸廓疾病,其他：OSA，康复等,（AJRCCM，2000）,适应症与疾病的关系,依据充分的疾病,：,COPD急性加重,有一定的依据或尝试性应用,：,心源性肺水肿（CPAP） 型呼衰,哮喘急性发作 手术后呼衰,慢性呼吸衰竭 辅助撤机等,NIPPV指征：COPD等引起的急性呼衰,1. 有急性呼吸窘迫的症状和体征,(1),中重度气促或气促比平时明显加重。,(2),呼吸频率24次/分，辅助呼吸肌动用，反常呼吸。,2. 气体交换的异常：,(1) PaCO,2,45mmHg,pH7.35;,(2) PaO,2,/FiO,2,45mmHg 或（2）夜间血氧饱和度下降（SatO,2,5分钟或超过10%的总睡眠时间）;,4其它的指征：,（1）急性呼吸衰竭的恢复期伴有CO2潴留；（2）因急性呼吸衰竭而反复住院；（3）睡眠呼吸暂停综合征经单纯CPAP治疗无效。,（Mehta S and Hill NS. AJRCCM 2001 ）,COPD引起的慢性呼吸衰竭的指征,1,症状：,疲劳，嗜睡，气促等；,2气体交换的异常：,（1）PaCO,2,55mmHg 或PaCO,2,在50,54mmHg之间伴SatO,2,4小时/天）和有效者继续使用。,（Mehta S and Hill NS. AJRCCM 2001 ）,无创通气应用指征的影响因素,人员（经验，床位人员数等）,开展环境（专业工作组，ICU，病房）,设备与监护,连接方法的多样性,NIPPV治疗COPD导致的严重呼衰,11例严重型呼衰（PaCO,2,70mmHg),没有紧急插管的指征，预计插管可能性高,鼻/面罩NIPPV，全程严密床旁监护,与历史同期的病例（10例）对照,7天内插管率：NIPPV：0/11； 对照：5/10,（陈荣昌等，中华结核和呼吸杂志，1992）,NIPPV治疗严重的呼吸衰竭,21例严重型呼衰（多种病因）,（PaCO,2,: 104,14mmHg),拒绝插管,面罩NIPPV，严密床旁监护,成功：15/21； 失败：6/21,（朱新发等，中华结核和呼吸杂志，2003）,无创正压通气的禁忌症,心跳呼吸停止,自主呼吸微弱、昏迷,不合作,多器官功能衰竭,血流动力学不稳定,严重脑部疾病等,上气道固定阻塞,呕吐、肠梗阻、消化道大出血或穿孔,误吸可能性高（气道保护能力差）,气道分泌物多/排痰障碍,面部创伤/术后/畸形,无创正压通气的相对禁忌症,极度紧张,严重肥胖,气道分泌物多,严重感染,严重的氧血症,严重酸中毒,( pH 7.20 ),近期上腹部手术后,动态掌握无创与有创的选择,积极的常规治疗,鼻/面罩通气,1-4小时后如无改善,(PaCO,2,16%, pH7.30，,PaO,2,8.0 Kpa,或,OI16%，pH7.30，PaO,2,8,Kpa（初始治疗有效）,最终指标,：避免插管、康复出院、其他,NPPV 治疗失败的标准,神志恶化或烦躁不安,不能清除分泌物,无法耐受连接方法,血流动力学不稳定,氧合功能恶化,CO,2,潴留加重,Respiratory Care 1997; 42:364-367,*1-4小时后如无改善,(PaCO,2,16%, pH7.30，,PaO,2,8 Kpa,或OI164mmHg),SARS无创转有创的原因,无创转有创：13 /39例,*严重呼吸困难（窘迫）: 13,*严重低氧血症 : 3,*烦躁不安: 6,*浅昏迷: 1,*不耐受NIPPV: 2,避免出现持续的严重低氧血症、多器官损害或呼吸心跳骤停后才转为有创通气,五、提高NPPV临床疗效需要注意的问题,（一）人员的培训和配备,NIPPV对医务人员的要求更高,可以随时试用随便可以用,简单易用容易掌握,需要同时解决舒适性和有效性,提高耐受性才能保证依从性,人员培训的内容,人员：专业组，医生，呼吸治疗师，护士,人工通气的基础知识,NIPPV的基础知识（适应症，禁忌症，操作，监护等）,实际操作的实习,专业资格认证？,NIPPV治疗COPD急发：多中心研究,医护培训：8周的理论和操作培训，考核,236例，pH: 7.257.35，随机分组,普通病房,插管率：15比27（p=0.02),pH30,次,/,分时）,。,（,4,）缺乏严密监护：,病人不适或有不良反应未能及时处理。,常见问题（2）：治疗失败,（1）适应症不合适：,（2）通气模式和参数设定不合理,（3）不耐受：,（4）罩和管道的重复呼吸：,（5）气道阻塞：由于痰液的阻塞睡眠时的上呼吸道阻塞或使用鼻罩时的鼻塞等,（6）漏气：,影响辅助通气效果、同步性和舒适性。,常见不良反应与防治（1）,胃胀气：,控制吸气压力25cmH2O，避免在昏迷患者中应用，胃管引流,误吸：,半坐卧位，免饱餐，胃动力药,口咽干燥：,湿化器、间歇喝水,罩压迫和鼻樑皮肤损伤：,合适的罩、调整罩的位置和固定张力间歇松开罩或轮换使用不同类型的罩。,漏气：,（如上述）,常见不良反应与防治（2）,排痰障碍：,间歇主动咳嗽、鼻导管吸痰或用纤维支气管镜吸痰。,恐惧（幽闭症）：,合适的教育和适应过程、观察其他病人的成功的应用。,睡眠性上气道阻塞：,侧卧、PEEP的调节、下颌抬高。,鼻刺激症状（流涕、鼻塞）：吸入激素等,研究发展方向,新的连接方法：舒适、紧密、安全、低死腔,适应症、禁忌症、成败的预测（及无效的原因分析）,（特别关注的问题：急性低氧性呼吸衰竭、长期家庭应用、康复治疗）,合理的通气模式与参数,操作规程：人员、地点、设备、操作程序、监护、疗程、无创,有创的时机等,改善依从性,NIPPV总结,对,合适,的病人有明显的辅助通气作用（减轻症状，减少插管）,特别适用于早期/慢性呼衰,规范工作和合理的应用程序,严密监测治疗过程,对常见问题和不良反应及时处理,提高应用水平,