水电解质及酸碱代谢失衡病人护理

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Company Logo,*,单击此处编辑母版标题样式,Company,LOGO,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,田茂芸,大连医科大学附属第一医院急诊,ICU,手机：,水电解质及酸碱代谢失衡病人的护理,内容纲要,识记：,1,相关概念：等渗性缺水、低渗性缺水、高渗性缺水、水中毒、低钾血症、高钾血症、代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒。,2,上述电解质及酸碱失衡的病因,运用：,1,识别外科常见的水、电解质及酸碱平衡失调,2,运用护理程序，为水电解质及酸碱失衡病人制定护理计划,理解：,能比较各种电解质及酸碱失衡的临床表现和处理原则,第一节 概述,体液组成及分布,1,水与电解质平衡及调节,2,酸碱平衡及调节,3,体液量（占体重）与性别及年龄有关,男性：,60,女性：,50,婴幼儿：,70,-80,一、体液的组成及分布,离子成分,细胞外液 细胞内液,阳离子,Na,+,K,+,Mg,2+,阴离子,Cl,-,HCO,3,-,蛋白质,HPO,4,2-,蛋白质,血浆渗透压：,290,310 mmol,/ L,二、水与电解质平衡及调节,水平衡,1,电解质平衡,2,体液平衡的调节,3,正常人体每日水分摄入量和排出量的平衡,摄入量 排出量,饮水,1600,尿,1500,食物含水,700,呼吸道蒸发,300,代谢氧化生水,200,皮肤蒸发,500,粪便,200,总计,2500 2500,水平衡,Na,+,K,+,摄入途径：食盐 含钾食物,吸收途径：小肠 消化道,排泄途径：肾脏、皮肤 肾脏,正常值：,生理功能,:,电解质平衡,第二节 水和钠的代谢紊乱,等渗性缺水,1,低渗性缺水,2,高渗性缺水,3,水中毒,4,缺水类型 丢失成分 临床表现 实验室检查,等渗性 等比钠和水 舌干、不渴 血浓缩、血钠正常,低渗性 失钠失水 神志差、不渴 血钠,高渗性 失水失钠 口渴 血钠,不同类型缺水的特征,一、等渗性缺水,又称急性缺水，混合性缺水：,H,2,O,、,Na,+,等比例丧失,。,血,Na,+,、渗透压正常。,细胞外液。,在外科病人最为常见。,1.,消化液急性丧失：大量呕吐、肠外瘘。,2.,体液丧失：,急性腹膜炎、大面积烧伤早期、肠梗阻,病因,临床表现,1.,恶心、呕吐、畏食。,无口渴,2.,缺水体征：口唇,干燥、眼窝凹陷、皮肤干燥、松驰、,尿少,3.,循环系统, 丧失,5%,（细胞外液,25%,），血容量不足：,心率增快、脉细速、肢端湿冷、血压不稳或下降, 丧失,6-7%,（外液,30-35%,），严重休克,4.,酸碱平衡失调, 休克代酸, 胃液丧失代碱,辅助检查,1.,血液浓缩,RBC,、,HB,、,HCT,明显，尿比重,2.,离子,血,Na,+,、,Cl,-,正常,3.,血气,可判断是否伴有酸、碱中毒,处理原则,1,处理病因，防止继续丧失。,2,补充血容量,可用,等渗盐水,和平衡盐溶液。常用乳酸钠和,复方氯化钠,溶液。,护理评估,1,2,3,4,健康史,身体状况,辅助检查,心理,-,社会状况,身体状况,1,）局部：有无皮肤弹性改变、口腔内颊粘膜或齿龈线区干燥。,2,）全身：,（,1,）生命体征：有无血容量不足的表现,（,2,）神经症状：清醒程度及有无乏力,（,3,）出入水量：入量包括饮食、管饲和静脉输液；出量包括尿、呕吐、大便、引流、创面蒸发。,尿量、尿比重,是重要监测指标。,常见护理诊断,/,问题,1,体液不足：与大量呕吐、肠梗阻、腹膜炎、大面积烧伤等原因致体液急性丧失有关。,2,有受伤的危险：与意识障碍和低血压有关。,护理目标,1,病人体液量恢复，无等渗性缺水的症状和体征。,2,病人对受伤危险程度的认知增加，并能采取有效措施预防，未出现受伤现象。,护理措施,维持充足的液体量,减少受伤的危险,护理措施,一、维持充足液体量,1,去除病因,2,实施液体疗法,3,准确记录液体出入量,4,疗效观察,二、减少受伤的危险,1,监测血压,2,建立安全活动模式,3,加强安全防护措施,体液疗法,生理需要量,体重的第一个,10Kg100ml/,（）,+,体重的第二个,10Kg50ml/,（）,+,其余体重,20ml/,（）,即：,1500+,（,X-20,）,20ml,（）,已经损失量,按脱水程度估计,如体重,60Kg,的中度脱水病人，失水量约,60Kg5%=3Kg,（,3000ml,）,继续损失量,外在性失液和内在性失液,1,外在性失液：根据不同部位消化液所含电解质的特点，等量和等质的补充。,2,内在性失液：根据病情变化估计。,继续损失量,3,高热病人：体温每升高,1,，将自皮肤丧失低渗液,3-5ml/Kg,。,体温达,40,，需多补充,600-1000ml,液体。,中度出汗约丧失,500-1000ml,体液，出汗湿透一套衣裤约丧失体液,1000ml,。,气切病人每日经呼吸道蒸发的水分约为,800-1000ml,。,体液疗法,计算一位体重,60Kg,的成年男性每日需水量。,老年患者和心脏疾病的患者补液有哪些限制？,婴幼儿和儿童的该如何补液？,疗效观察,1,病人精神状态有无改善,2,缺水征象的恢复程度,3,生命体征的改善情况,4,辅助检查：尿量、尿比重、血清电解质、中心静脉压,加强安全防护措施,做好口腔护理,对于无法饮水、意识清醒的患者可协助患者漱口，口唇覆盖湿纱布，涂石蜡油防止口唇的干燥。,概念,慢性、继发性缺水,。,水钠同失、失钠,失水、血,Na,+,、低渗,低渗性缺水,1.,消化液,持续性,丢失：反复呕吐，长期胃肠减压，,慢性肠梗阻。,2.,大创面,慢性,渗液。,3.,治疗性因素：使用排钠利尿剂而未补给适量的钠盐。,4.,等渗性缺水补水过多而忽略水分的补充,病因,35,无口渴,1.,缺水缺钠：,恶心、呕吐、视物模糊、软弱无力、直立性晕倒,2.,代谢产物滞留：,神志淡漠，肌痉挛性疼痛、腱反射、昏迷,程度,血,Na,+,临 床 表 现,轻度,135mmol,乏力、头晕、手足麻木，尿,Na,+,中度,130mmol,恶心、呕吐、视物模糊、直立性晕倒、脉细速、血压下降、脉压小、浅静脉萎缩、尿量、尿无,Na,+,和,Cl,-,重度,120mmol,神志不清、肌痉挛性抽搐、腱反射、木僵、昏迷、休克,临床表现, 血,Na,+,失钠，,血,Na,+,、渗透压,高渗性缺水,1.,摄水不足：吞咽困难、禁食、食管狭窄、给水不足、管饲高渗液。,2.,失水过多：高热大汗、烧伤暴露、糖尿病多尿,病因,辅助检查：尿比重,RBC,、,HB,、,HCT,轻度,血,Na,+,150mmol/L,缺水程度,失水量,临 床 表 现,轻度,2-4 %,口渴,中度,4-6 %,极度口渴、,烦躁、乏力、舌唇干燥、皮肤弹性、眼窝下陷少尿、尿比重,重度,6 %,狂躁、幻觉、谵妄、昏迷,临床表现, 补什么？,低渗液（,5%,葡萄糖，,0.45%,氯化钠）, 补多少？, 按临床表现估算法,补水量（,ml,）,=,（测血,Na,+,-,正常值）,体重,4,注意什么？, 同时补,Na,+,见尿补钾, 纠正酸中毒 补水量二日补完,补液原则,水中毒,概念,稀释性低血钠。,入水,排水、渗透压、循环血量,1,. ADH,分泌：疼痛、创伤及手术、 失血、休克,2.,肾功不全：排尿,3.,摄水、输液过多,病因,1.,急性水中毒：脑细胞肿胀、颅内压（头痛、躁 动、谵妄、惊厥、昏迷）、脑疝,2.,慢性水中毒：,恶心、呕吐、嗜睡、皮肤苍白湿润、,唾液、流泪、体重,临床表现,1.,立即停止入水。,2.,利尿排水、细胞脱水。, 渗透性利尿：,20%,甘露醇、,25%,山梨醇,20,分钟内静滴, 利尿剂：呋噻米,3.,预防重于治疗, 有,ADH,因素避免过量输液。, 急性肾功不全、慢性心功不全限制入液。,处理原则,1,体液过多：与水分摄入过多、排出不足或脏器功能不全有关。,2,有受伤害的危险：与意识障碍有关。,3,潜在并发症：肺水肿、颅内压增高、脑疝。,常见护理诊断,/,问题,纠正液体量过多,1,严密观察病情变化，及时评估病情进展,。,2,去除病因和诱因的护理：,1,）停止各种可能继续增加体液量的各种治疗。,2,）对易引起,ADH,分泌过多的高危病人，严格按治疗计划补充液体，,切忌过量和过速,。,纠正液体量过多,3,相应治疗的护理：,1,）严格控制水的摄入量，每日限制在,700-1000ml,以下。,2,）对重症水中毒遵医嘱给予,高渗溶液,，同时注意观察病情的动态变化和,尿量,。,3,）对须经透析治疗以排除体内过多水分的病人予以透析护理,健康教育,高温环境作业者和进行高强度体育活动出汗较多者，应及时补充水分，且宜饮用含盐饮料。,有进食困难、呕吐、腹泻和出血等易导致体液失衡症状者应及早就诊和治疗,。,第三节 钾代谢异常,生理功能：,维持,细胞内代谢, 细胞内渗透压，酸碱平衡, 神经肌肉的兴奋性, 心肌功能,病因,1.,摄入不足：长期进食不足，静脉补充钾盐不足。,2.,丧失增加：, 肾排出,:,利尿剂、肾小管酸中毒、,急性肾衰多尿期、醛固酮（原醛）, 肾外丧失：消化液（呕吐、腹泻、胃肠减压）,3.,体内钾分布异常：,TPN,合成代谢：葡萄糖加胰岛素, 代谢性碱中毒,低钾血症,1,.,肌无力： 软弱无力 四肢躯干呼吸肌, 软瘫 腱反射或消失,2.,消化道功能障碍：恶心、呕吐、腹胀、肠鸣音减弱或消失,3.,心脏功能异常： 传导阻滞、节律异常,ECG,改变,早期：,T,波降低、变平或倒置,随后：,ST,段降低、,QT,间期延长和,U,波,4.,代谢性碱中毒、,临床表现,处理原则,1.,去除病因,2.,补钾：,10%,氯化钾, 作用： 补,K,+,补,Cl,-,：碱中毒、肾保钾, 补多少？, 一般缺钾,40-80mmol/,（，为,3-6g,）, 严重缺钾,100-200mmol/d,（,KCl 7-14g,）, 注意：, 浓度,0.3%,（,1000ml,液体内,40mmol = 3g KCl,）, 速度,40ml/h,时补钾,常见护理诊断,/,问题,1,活动无耐力：,低钾血症致肌无力有关。,2,有受伤的危险：,与软弱无力和意识障碍有关,。,护理措施,2,3,1,恢复血清钾水平。,减少受伤的危险,健康教育,恢复血清钾水平,1,病情观察：心率、心律、心电图、意识状态,2,减少钾丢失,3,遵医嘱补钾,补钾原则,1,见尿补钾：尿量,40ml/h,或,500ml/d,。,2,尽量口服：,10% KCl,口服，进食含钾高的食物。,3,补钾浓度：,禁止静脉推注,KCl,，静脉补钾浓度,40mmol/l,（,3g/l,）,4,补钾速度,:,20mmol/l,（）,5,总量限制、严密监测。每日补钾,40-80mmol,（,3-6g,）,高钾血症,病因,1.,摄入钾太多：口服、静脉补钾、库存血,2.,肾排钾, 急性肾衰, 保钾利尿剂（安体舒通、氨本喋啶）, 盐皮质激素不足,（,Adison,病，垂体病变,ACTH,）,3.,体内钾分布异常：溶血、严重组织损伤、酸中毒,临床表现,无特异性,1.,神志淡漠，感觉异常，乏力，四肢软瘫。,2.,严重高钾：微循环障碍,（皮肤苍白、发冷、青紫、低血压）,3.,心脏：, 心律：心动过缓、节律不齐、,心搏骤停,高钾血症典型心电图,处理原则,病情危险，立即处理,1.,停钾,2.,降钾：, 促进钾细胞内转移：, 碱性药：,5% NaHCO,3,60-100ml,静脉注射，续,100-200ml,静脉滴注。,25%GS 100-200ml+INS 5-10u Q3-4h,G:I=5g:1U,处理原则,2,促进钾的排泄,（,1,）静脉推注呋塞米,（,2,）,口服阳离子交换树脂,:15g Q6h Po;,（,3,） 血透、腹透。,3,对抗心律失常,钙,-,钾对抗,10%,葡萄糖酸钙,20ml iv,推注时间,大于,15,分钟,常见护理诊断,/,问题,1,活动无耐力：,与高钾血症导致肌肉软弱无力、软瘫有关。,2,潜在并发症：,心律失常、心跳骤停。,护理措施,2,3,1,恢复血清钾水平。,并发症的预防和急救,健康教育,健康教育,肾功能减退者和长期使用保钾利尿剂的患者，应限制含钾药物和食物的摄入，并定期复诊，监测血钾浓度，以防发生高血钾。,第四节 酸碱平衡失调,各种酸碱失衡的监测指标,酸碱失衡类型,PH,PCO2,HCO3-,BE,代酸,正常或,代碱,正常或,呼酸,正常或,呼碱,正常或,代谢性酸中毒,主要病因：,1.,酸性物质摄入过多,2.,代谢产生的酸性物质过多,3. H,+,排出减少,4.,碱性物质丢失,代偿,:,肺：呼吸,CO,2,排出,PaCO,2,肾：增加,H,+,及,NH,3, NH,4,+,合成,H,+,排出,临床表现及辅助检查,临床表现轻度无明显症状,疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁不安，甚至神志不清或昏迷。,呼吸深而快，呼出气有酮味。,面色潮红，心率、血压,血气：,pH,、,HCO,3,-,代偿期,:pH,正常 但,HCO,3,-,、,BE,、,PaCO,2,均下降,处理原则,病因治疗放在首位。,轻症（,HCO,3,-,16-18mmol/L,）：,输液、输血补充血容量后，能纠正。,重症,（,HCO,3,-,15mmol/L,）：,5,NaHCO,3,静脉滴注,原则：,边治疗、边观察，逐步纠正 ，同时补钙补钾。,常见护理诊断,/,问题,1,口腔黏膜受损,2,有受伤害的危险,3,潜在并发症：高钾血症 代谢性碱中毒,护理措施,代谢性碱中毒,体内,H,+,丢失过多、,HCO,3,-,增多,主要病因：,1,胃液丧失过多：严重呕吐、长期胃肠减压丢失大量,HCl,2,碱性物质摄入：长期服用碱性药物或大量输注库血。,3,低钾血症。,4,利尿剂的作用。,代偿：,肺：,H,+, ,呼吸中枢抑制,CO,2,排出 ,PaCO,2,肾：减少,H,+,及,NH,3, H,+,排出,临床表现,一般无明显症状,可有呼吸浅慢、 精神神经症状，如嗜睡、精神错乱、谵妄等,可有低钾血症和缺水的临床表现,严重时可因脑和其他器官代谢障碍为昏迷,处理原则,关键是解除病因，不宜过于迅速纠正，不要求完全纠正。,边治疗、边观察，逐步纠正。,常见护理诊断,/,问题,1,有受伤害的危险,2,潜在并发症：低钾血症 低钙血症,护理措施,呼吸性酸中毒,肺泡通气、换气功能减弱，,PaCO,2,代偿,代偿能力有限,缓冲系统：,H,2,CO,3,+ Na,2,HPO,4,NaHCO,3,+ NaH,2,PO,4,尿排出,肾：,H,+,及,NH,3,增加,NH,4,+,合成,H,+,排出,病因,临床表现及辅助检查,临床表现：,胸闷、呼吸困难。,缺氧：头痛、发绀，严重时可出现脑水肿、脑疝。,酸中毒：心率、血压、谵妄、昏迷。,诊断：,病史；呼吸率,血气：,pH,、,PaCO,2,、,HCO,3,-,可正常,处理原则,1.,原发病的积极治疗。,2.,改善通气：解除呼吸道梗阻、使用呼吸兴奋剂。必要时行气管插管、气管切开。,3.,机械通气：,调节潮气量、呼吸频率。,护理措施,改善病人通气状况,呼吸性碱中毒,肺泡通气过度,，,CO,2,排出过多，,PaCO,2,主要病因：过度通气,癔病、高热、发热 、中枢神经系统疾病、疼痛、严重创伤或感染、肝衰竭、呼吸机过度通气等。,代偿：,肺：,PaCO,2, ,呼吸抑制,CO,2,排出 ,PaCO,2,肾：泌,H,+,；,HCO,3,-,再吸收 并排出,护理措施,Thank You !,