核与辐射皮肤损伤的临床救治

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,核与辐射皮肤损伤的临床救治,军事医学科学院附属307医院,随着核电站、核反应堆、核工业生产、工业探伤及辐照工业的发展，各种放射源和放射性核素在许多行业得以广泛应用，各类核,与,辐射事故不断发生；,了解放射性皮肤损伤的临床特点、诊断标准及治疗原则，对做好各类核,与,辐射事故造成放射性皮肤损伤人员的救治有重要意义。,概 述,辐射事故,均匀照射,不均匀照射,局部照射,放射病,局部损伤,局部损伤,+,放射病,核,辐,射,全身,大面积,皮 肤,肢 体,恶心 呕吐,水、盐,电解质,紊 乱,休,克,肝肾,功能,损伤,死,亡,代谢分解毒性物质,水肿 渗出,造血功能障碍,一、 放射性皮肤损伤机理,微 组织,血 缺血,管 缺氧 慢纤,射,变性,性维 理化,溃,线,坏死,皮硬 刺激,疡,组 结构 炎化,织 代谢,细 功能,胞 改变,血栓、闭塞,充血、淤血,概 述,二,、,放射性皮肤损伤的分类及定义,1急性放射性皮肤损伤,-身体局部受到一次或短时间内（数日）多次大剂量（,、,及,射线等）外照射所引起的急性放射性皮炎及放射性皮肤溃疡。,2慢性放射性皮肤损伤,-由急性损伤迁延而来或由小剂量射线长期照射后引起的慢性放射性皮炎及慢性放射性皮肤溃疡。,概 述,三、放射性皮肤损伤的分度与分期,（一）急性放射性皮肤损伤,根据损伤程度的不同，采用四度分类；根据病变发展，每一分度的临床表现又可以分为四期：初期反应期、假愈期、反应期和恢复期。,度损伤,脱毛、暂时性脱毛,度损伤,红斑、永久性脱毛,度损伤,水疱或湿性皮炎,度损伤,坏死、溃疡,概 述,初期反应期,假愈期,反应期,恢复(慢性)期,病程分期,概 述,（二）慢性放射性皮肤损伤,根据损伤程度和病理变化的不同，临床上分为三度。,度损伤-慢性放射性皮炎,度损伤-硬化水肿,度损伤-慢性放射性溃疡,概 述,临床表现,急性放射性皮肤损伤临床表现,分度 初期反应期 假愈期 症状明显期 恢复期,34周,毛囊 局部无改变、,丘疹、暂时脱毛 毛发可再生, 红斑 2,6周 脱毛、红斑 皮肤干燥、脱屑,永久性脱毛,红斑 1,3周 二次红斑 皮肤变薄、搔痒,烧灼感 肿胀、水疱 “大理石样”,红斑、麻木 数小时 二次红斑水疱 坏死、溃疡,搔痒、水肿 ,10,天 疼痛、肿胀,刺痛 坏死、溃疡,2024/9/22,12,+,36d,2024/9/22,13,+,16d,2024/9/22,14,+,35d,2024/9/22,15,+1,1d,2024/9/22,16,+,4d,2024/9/22,17,+9,d,2024/9/22,18,+1,d,+,2d,2024/9/22,19,+,4d,+,5d,2024/9/22,20,+,9d,2024/9/22,21,+,12d,2024/9/22,22,+,38d,+38d,+,11d,11d,+,23d,2024/9/22,26,+,40d,慢性放射性皮肤损伤,临床表现,慢性皮肤损伤临床表现,分度 临床表现,皮肤粗糙、萎缩、变薄、呈“大理石”样改变,指甲灰暗或纵嵴、色条,质脆，呈舟状改变。, 皮肤角化过度、皲裂或萎缩变薄，毛细血管扩,张，,非凹陷性水肿,指甲增厚变形,指纹紊乱或消失、, 坏死溃疡，,溃疡边缘不整齐，呈潜行性；基底凹,凸不平，肉芽生长不良、污秽，常有一层黄白色纤,维素 样物复盖； 溃疡四周色素沉着,手部角质突起，指端角化融合，肌腱挛缩、关节,变形，功能障碍,2024/9/22,29,2024/9/22,30,2024/9/22,31,2024/9/22,32,2024/9/22,33,2024/9/22,34,2024/9/22,35,2024/9/22,36,2024/9/22,37,诊 断,3.,诊断依据,3.1,病史,射线接触史,职业史,射线种类,剂量率,时间,位置,照射剂量,诊 断,红斑 灼痛 搔痒 肿胀,假愈期,(,首次红斑消退或症状减轻,),二次红斑、,肿胀、疼痛,，,水疱,糜烂 溃疡,皮肤干燥、脱屑、萎缩变薄、粗糙、弹,性差，或出现经久不愈的溃疡；,手部指甲变形、增厚、纵嵴和质脆易劈裂等,3.2,症状与体征,诊 断,3.3,物理剂量的检测,事故现场 射线种类 剂量率,照射时间 污染程度 源距离,诊 断,红外线热成像技术,同位素标记,血流图,核磁共振,皮肤温度测定,组织学、免疫化学,3.4.,检测技术的应用,诊 断,急性放射性皮肤损伤诊断标准,（,GBZ1062016,）,分度 初期反应期 假愈期 症状明显期 参考剂量,毛囊丘疹,暂时脱毛,红斑 2,6周 脱毛、红斑 5,Gy,红斑 1,3周 二次红斑,烧灼感 水疱,红斑、麻木 数小时 二次红斑、水疱 ,20Gy,搔痒、水肿 ,10,天 坏死、溃疡,刺痛,3,Gy,10,Gy,慢性皮肤损伤诊断标准,（,GBZ1062016）,分度 临床表现,(,必备条件,),皮肤色素沉着或脱失、粗糙、指甲灰暗或纵,嵴、色条甲,皮肤角化过度、皲裂或萎缩变薄，毛细血管扩,张，指甲增厚变形,坏死溃疡，角质突起，指端角化融合，肌腱挛,缩、关节变形，功能障碍,(,具备其中一项即可,),2024/9/22,45,红外线热成像检测,是依据人体表各部位红外线辐射量多少即表面皮肤温度的变化大小，以红外线摄像机准确地捕捉这些红外线，再通过计算机测温分析系统将其转换成图像显示出来。以此推断出局部损伤程度，从而作出正确诊断。,诊 断,2024/9/22,46,2024/9/22,47,2024/9/22,48,2024/9/22,49,2024/9/22,50,2024/9/22,51,红外线热成像温度变化,在诊断中的意义,红斑水肿期温度升高,水疱、坏死区温度降低,温度升高越早，损伤越重,温度改变的区域与损伤范围基 本一致,2024/9/22,52,温度变化与照射剂量,损伤程度相关,可作为损伤程度与范围的,指标和依据之一,临床救治,一、急救：,对危及生命损害的抢救,脱离放射源,撤离沾染区,除沾染(局部或全身),保护损伤区皮肤,治 疗,:,急性放射性皮肤损伤,二、全身治疗,加强营养、,给予高蛋白和富含维生素及微量元素的饮食；,给予维生素类药物，如维生素,C,、,E,、,A,及,B,族；,加强抗感染措施，应用有效的抗生素类药物；,给予镇静止痛药物；,注意水、电解质和酸碱平衡，必要时可输入新鲜血液；,必要时可使用活血化淤，改善微循环药物；,间、充质干细胞移植；,治 疗,:,急性放射性皮肤损伤,三、局部保守治疗,、,度损伤或,度损伤出现水疱之前，注意保护局部皮肤，必要时可用抗组织胺类或皮质类固醇类药。,、,度损伤出现水疱时，在严密消毒下抽去水疱液，加压包扎。 水疱破溃形成浅表溃疡，可使用维斯克溶液外敷，预防创面感染。如创面继发感染，可根据创面细菌培养结果，选用有效抗生素湿敷。,治 疗,:,急性放射性皮肤损伤,四、治疗研究进展,关于创面用药,应用抗炎、抑菌和刺激再生作用的制剂，各种生长因子的应用,如,EGF,、,bEGF,、,FGF,、,PDGF,等生物制剂在放射性皮肤损伤领域已广泛应用。这些生长因子能激活巨噬细胞、缩短细胞增殖的,Go,期、加快,S,期，从而促进创面的修复。,新型敷料的研制与临床应用,利用密闭和保湿原理，使局部造成一个微酸性与潮湿环境，从而刺激成纤维细胞和毛细血管生长，促进创面愈合。如,负压封闭引流,技术（,VSD,）,2024/9/22,58,+,20d,2024/9/22,59,2024/9/22,60,四、手术治疗,急性期不宜手术治疗,必要时进行简单清创，以游离皮片或生物敷料覆盖，消灭创面。待恢复期后再施行完善的手术治疗。,大面积局部重度损伤伴有全身放射病的情况下，争取在放射病极期之前使创面得以覆盖或大部分愈合，为放射病的治疗创造良好的条件。,位于功能部位的,度损伤或损伤面积较大的溃疡，应进行早期彻底手术治疗,。,治 疗,:,急性放射性皮肤损伤,2024/9/22,62,2024/9/22,63,2024/9/22,64,慢性放射性皮肤损伤的治疗,一、一般原则,度损伤 保护受损皮肤避免外伤及过量照射,作长期观察,;,度损伤 减少射线接触或脱离放射线工作,给予积极治疗,;,度损伤 脱离放射线工作,及时给予局部和全身治疗,对经久不愈的溃疡或严重的皮肤组织增生或萎缩性病变,尽早手术治疗,;,治 疗,:,慢性放射性皮肤损伤,二、保守治疗,度损伤 可用润肤霜、膏保护皮肤。,度损伤 有角质增生、脱屑、皲裂，使用含有尿素 类药物的霜或膏软化角化组织或使用刺激性小的霜膏保护皮肤。,度损伤 早期或伴有小面积溃疡，短期内可使用维斯克溶液或含有超氧化物歧化酶（,SOD,）、上皮生长因子（,EGF,）、,Zn,的抗生素类霜、膏，促进创面愈合。,间、充质干细胞移植,治 疗,:,慢性放射性皮肤损伤,三、手术治疗,局部皮肤病损疑有恶性变时；,皮肤有角化、萎缩变薄、增生，皲裂或溃疡；,损伤区因疤痕畸形有碍肢体功能者；,经久不愈的溃疡，其面积较大、较深者；,治 疗,:,慢性放射性皮肤损伤,2024/9/22,69,2024/9/22,70,2024/9/22,71,2024/9/22,72,2024/9/22,73,2024/9/22,74,2024/9/22,75,2024/9/22,76,2024/9/22,77,2024/9/22,78,与局部损伤,有关的 辐射事故案例分析,事故性急性辐射损伤的临床特点,剂量分布不均匀性,初期反应差异大,相互加重伤情,多部位损伤,休克、多脏器损害,后遗症和致残率高,1985,年 南京,加速器事故,右颈部加速器电子线照射后,28d,，一次照射剂量约,26Gy,，局部组织坏死，部分泡皮脱落,+2d,，一次照射剂量约,30Gy,+21d,，局部坏死组织脱落，广泛溃疡,1996,年,1,月,吉林,丢源事故,192,Ir 74.73Ci,大面积严重放射性皮肤损伤,伴中度骨髓型,ARS,一、事故经过,1996.1.5,，吉林某单位工人“文”，男,20,岁，未婚。于当日,7:40,在施工现场用左手拾到一园柱型金属物（,192,Ir,放射源），观赏,15 min,后用右手将放射源放在牛仔裤右前膝下裤袋中，并开始上班。约上午,10:00,开始感头晕乏力，于,10:00 10:30,趴在桌子上休息，,10:30,开始出现频繁的恶心呕吐，每,2,分钟呕吐一次。,11:50 12:20,乘班车（有座位）返回宿舍，将装有放射源的裤子放在床下纸箱中，在床上休息。至下午,17:00,单位发现放射源丢失，在“文”床下找到取走，放射源伴随“文”达,9 h20 min,。,二、剂量估算,全身剂量：,2.9 0.3 Gy,局部剂量：,右下肢：,3737.8 Gy,左下肢： 左膝内侧,20 Gy,，其余为,10 15 Gy,左手及前臂：,左手心,830.2 Gy,，左手腕,8.3 Gy,右 手,5 20 Gy,右下肢：,3737.8 Gy,，,左手心,830.2 Gy,，左手腕,8.3 Gy,，,右 手,5 20 Gy,左膝内侧,20 Gy,，,其余为,10 15 Gy,。,2024/9/22,95,1995年11月,天津,操作失误,加速器 10,30,Gy,2例大面积严重放射损伤,事故经过,95,11,21“,民”与“勋”同在高频高压电子辐照加速器,Cdynamitron,束流窗口下进行操作。头、颈及背部正对束流窗，操作时间为,3,5min,。束流窗口直径,90cm,，窗与地面距离为,150cm,、背部距离为,20,30cm,。当时加速器电压所致光子能量约为,2.5,3.0MeV,，电子枪开关未打开，考虑致伤原因为高电压下部分电子散射所致。,剂量估算： 局部剂量,15,20Gy “,民”微核率,2.93%(,正常值,1.02,1.33%),染色体检查淋巴细胞畸变率,1%,损伤面积：,“民”约占体表面积,12%,(,头枕部耳后、颈部及背部） “勋”约占体表面积,8%,（颈及背部,）,2024/9/22,99,+,38d,一年,2024/9/22,100,+,12d,2024/9/22,101,+,38d,2024/9/22,102,+,56d,2024/9/22,103,一年,2024/9/22,104,2000年10月,哈尔滨,操作失误,加速器 10,25,Gy,2例大面积严重放射损伤,事故经过,:,2000.9.30.“,宝”及“堤”在,GJ1.2,高频高压电子加速器下进行操作，电压,1.2Mev,，流强,0.5Ma,束流出口为,50X5Cm,，距地,2m,，当时加速器未关闭，束流窗口被一块,8mm,铝板遮盖，覆盖之铝板不能完全阻挡射线，有,9%,的射线可穿出，且铝板有一侧倾斜打开，裂隙,5Cm,。操作时依次将,8,根塑料管摆放至窗口下的送料台上进行照射，其中“堤”在窗口正下方时间为,30s,，并曾抬头看过窗口。二人总操作时间约,2min,。当时“宝”曾发现电子束挡板上有闪光。另外在辐射区附近活动时间约,4,分钟,2024/9/22,106,+,9d,+4,d,+,3d,2024/9/22,107,+,50d,+,56d,+,10d,2024/9/22,108,2024/9/22,109,2024/9/22,110,+4,d,+4,d,2024/9/22,111,+,30d,+,16d,2024/9/22,112,2024/9/22,113,2024/9/22,114,2024/9/22,115,2024/9/22,116,2024/9/22,117,2024/9/22,118,2001年05月,辽宁灯塔市,192,Ir 1416Ci,手、头部放射损伤,2例伴轻度骨髓型,ARS,例1 高,x,头部 全身剂量 2.0,例2 赵,x,头部 全身剂量 1.0,例3 李,x,双手,2024/9/22,119,+,64d,2024/9/22,120,86d,2024/9/22,121,+,55d,2024/9/22,122,+,86d,+,86d,2024/9/22,123,2001年09月,北京,丢源事故,192,Ir 17.85Ci,大面积严重放射损伤,伴轻度骨髓型,ARS,事故经过,:,海 男 年龄,41,岁。,2001-9-2-,凌晨,5,时某施工队在工地上检测完后放射源（,192,Ir,）从仪器中掉出，遗留在工地上。患者于,8:30,时到工地上班，工作地点离放射源,4,5m,。至,10:00,时蹲地休息，离放射源约,0.5m,。,10:15,时无意发现并用左手拾起放射源，用双手来回玩耍观看约,20min,（以左手为主），然后放入左裤兜约,15min,；于,10:50,又放入右裤兜，至,12,：,00,下班放入工具箱内。,12:00,13:15,在车间吃饭、休息（距存放放射源的工具箱约,1.5m,），,13:15,离开，于,15:50,返回，打开工具箱，在工具箱周围,20,分钟后（,16:10,）离开车间。,18:00,洗澡时发现右大腿有,2x2cm,的充血性红斑。,5 h,入院。,受照剂量： 全身剂量：,1.0Gy,（,0.550.6Gy,、,0.81.2Gy,） （,0.641.06Gy,、,0.6-0.77Gy,）（物理剂量,0.6Gy,左右，生物剂量在,0.87-1.0Gy,） 局部剂量：右大腿皮肤,100Gy,右大腿骨中心剂量,8Gy,（皮下,1cm,正中剂量,100 Gy,，皮下,8cm,正中剂量,7.8Gy,。,右大腿骨中心平均剂量,8Gy),）,临床表现,+3h45min,感恶心，,+4h45min,出现呕吐，,15min,内呕吐,4,次，均为胃内容物，无腹痛、腹泻。各部位急性放射损伤临床表现如下,：,2024/9/22,127,+,1d,+,2d,2024/9/22,128,+,5d,+4,d,+,15d,+,9d,+,39d,+,39d,于,+39d,手术，术后愈合良好，功能恢复好,2024/9/22,133,1d,2024/9/22,134,15d,11d,2024/9/22,135,21d,21d,2024/9/22,139,5d,2d,2024/9/22,140,+,15,+,22,河南,2000.3.6,事故,事故经过,2000-3-6,患者在清理放射源过程中将,60,Co,放射源棒（活度,4X10,13,Bq,）拉出，一端搭在源棒滑道口，左手托住另一端，右手用棉纱擦拭源棒表面约,10s,；然后右手托住源棒，左手擦拭源棒表面约,6s,。擦拭时源棒离地面约,50Cm,，放射源偏向身体左侧，人站在源棒前方。,剂量估算：全身受照剂量大于,1Gy,，,染色体畸变率,12.8%,，微核率,15.99%,，生物剂量估算为,1.13 Gy,1.41 Gy,。,右手局部受照射剂量,20-26 Gy,，,左手局部受照射剂量,12-18Gy,，,+11d,右手明显肿胀、颜色呈暗红色，掌心及拇、食指出现水疱，活动受限，不能持物；,图,照射后第,18d,，右手背虎口处出现水疱；,+19d,剪开右掌部水疱引流。,图,照射后,20d,，将左手水疱剪开引流后,图,照射后第,23d,，右去除脱落之表皮，见掌部原水泡边缘已有散在新生上皮生成。掌侧观,图,照射后第,32d,，见右手创面皮岛较前增多,创面有所缩小，但掌横纹至,2,、,3,指近节、虎口及拇指掌侧仍无皮岛生长。,图,照射后第,36d,，在全麻下行双手清创植皮术，,术后,10d,双手创面愈合。,2024/9/22,149,2006.07.13,事故 山东,工业探伤放射源,75,Se,全身轻度骨髓型急性放射病,局部多部位放射损伤,受照经过：某工地检测完毕后无意中将放射源（,137,Se,，,10Ci,）掉出。患者发现一个金属链条样物，拾取后在双手玩耍约,12,分钟，然后放入右侧上衣口袋中，,12,分钟后回宿舍睡觉，取俯卧位，上衣盖在背后。约,30,分钟后起床穿上衣服继续工作约半小时后感到恶心并呕吐，半小时内呕吐胃内容物,8,次。到附近卫生院就医输液,(,具体用药不详,),，,16,点放射源被发现并取走。,+14h,背部出现两个约,8cmX10cm,的红斑，红斑中心有小水泡，,+8d,开始双手手指和手掌部皮肤及软组织充血、水疱，进行性扩大，伴有食欲不佳，胸闷，乏力等症状。,+13d,双手拇指、食指、中指、无名指可见明显水泡，大部分融合成片，水泡周围皮肤红斑充血、水肿明显，右手较左手肿胀明显。腰背部脊柱两侧可见两个溃疡，左侧溃疡直径约,5cmX5cm,，右侧约,5X8cm,，表面均有黑痂覆盖。右大腿上内侧可见,1x2cm,的红斑，以后逐渐扩大，形成溃疡。,2006,年,10,月,11,日（,+99d,）行背部，右大腿内侧溃疡切除，中厚皮片移植术；,2006,年,11,月,24,日行背部溃疡切除，局部皮瓣转移术修复术；,2008,年,5,月,16,日行右手食指、中指放射性损伤皮肤切除，胸壁带蒂皮瓣转移术修复术；,2009,年,3,月,10,日右行侧拇指、无名指局部清创术,+,右侧腹部带蒂皮瓣修复术。,2008,年,2,月（照射后,19,个月）出现胸,11,、,12,以下截瘫。,2024/9/22,152,+4,0,+40 d,，创面大部分愈合，右手中指、食指掌面残留溃疡（双手掌面观）,2024/9/22,153,+4,0,+40d,，腰背部大片泡皮脱落，左侧有,7cmX5cm,、右侧有,10cmX8cm,坏死干痂,2024/9/22,154,54d,54d,+54d,，右大腿及下腹壁大片损伤区基本愈合，右髂部及大腿前侧残留溃疡,背部损伤区经多次手术后愈合，图为术后,6,年余,右大腿及右下腹壁损伤区经多次手术后愈合,图为术后,6,年余,2015-02-07,山东,藏,xx,，男，,30,岁,2015-02-07 14:40,检修放射测量仪（测量钢板厚度）,X,射线,80KV,3mA,，由下向上照射。,剂量：面部,510Gy,右手,1015Gy,事故经过：,仪器放置于桌面上，,X,射线视野呈管状、直径约,5cm,。2月7日,14:40,检修放射测量仪。患者右手握抹布深入管腔内部擦拭，此时机器处于工作状态，持续约,35,分钟，期间弯腰用双眼观察管腔内情况。照射时面部距球管发射窗口,30cm,手指为直接接触发射窗口。,16:40,结膜充血，,2,月,8,日,8:00,眼周皮肤发红，双眼睑红肿，结膜充血；,2,月,9,日,7:30,出现右手拇、食、中、无名指针刺样疼痛，皮肤发红，进行性加重，逐渐出现水泡。,+35d,2015-04-23,甘肃兰州,张,xx,，男，电子加速器（电子线,1.25Mev,）,模拟测量剂量：,1520Gy 2015-04-23,在电子加速器下做实验， 距离,15cm,，持续,2,分钟。双手来回穿过中心区二次，每次,23,秒钟左右。当时感觉手灼热、刺痛。立即到当地医院给予烫伤膏外敷，,+3d,双手出现红肿、紧张感。,+14d,入院。,+14d,+20d,+22d,+40d,山东,2015,年,6,月,25,号前后上岗检测手机充电器，工作,7,天左右就出现双手红肿、右手食指、中指背出现水泡，食指溃烂。以后双手背侧呈黑紫色，部分手指背侧呈花斑，皮肤干燥，右手食指末节溃疡结痂。,2016.5.5,就诊,山东 周,xx,男,26,岁,4,月,18,日在检修放疗加速器过程中，由于屏蔽门和机器检修开关故障，导致检修过程中直线加速器未关闭。另一位工程师在控制室发现后立刻关闭加速器电源，导致患者左手接受照射约,18-20S,，,当时感觉刺痛，局部红肿，在当地治疗。受照后第,10,天出现脱皮，形成创面。当地医院继续予以治疗后效果不明显。,射线种类,60Mev X,射线。物理模拟估算全身受照射剂量：,0.33-0.5Gy,。局部剂量：,1520Gy,临床诊断：左手放射性损伤,+21d,天津市,(2016-07-07),滨海区某工厂,在进行电缆辐照加工过程中,2,名维修工人进入辐照间受到照射。,2016,年,7,月,7,日星期四下午,6,时许，由于辐照间有漏水现象，,2,名维修工人进入维修。,进入前未检查,加速器是否开动，由入口进入辐照室，距离加速器粒子束约,1.5,米时突然发现加速器处于工作状态，遂立刻以最短距离逃离。辐照间面积约,30,平方米，墙面质地为瓷砖，地面质地大理石，金属轨道面积约,10,平方米。进入出口迷宫。,查体：,2,名患者左半侧肢体受到照射，局部出现红、肿、热、痛等症状，呈弥漫性改变。局部有少量出血点。眼睛虹膜明显充血水肿，视力目前未见明显异常。,后模拟进入辐照室时加速器（,2.2MeV,，满功率运行,20mA,），运行约,0.2mA,，出辐照室时约,2mA,。全程时间约,10-15S,。,例,1 +3d,+3d,+3d,例,2 +3d,+3d,2024/9/22,180,谢谢！,