纤维支气管镜在小儿呼吸系统疾病的应用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,纤维支气管镜在小儿呼吸系统疾病的应用,1,内容提要,支气管镜发展简史,纤维支气管镜的诊断和治疗作用,纤维支气管镜术的适应症和禁忌症,纤维支气管镜检查方法,纤维支气管镜术的并发症及处理,2,一、支气管镜发展简史,60年代中期利用导光玻璃纤维束做为光通路的纤维支气管,镜问世,日本学者池田（Ikeda）等将其应用于临床, 命名,为可曲性纤维支气管镜，简称“纤支镜”。,70年代末，儿童型纤支镜问世，给儿科呼吸系统内镜工作,带来了革命性的进展。,80年代末又发展了电子支气管镜。,目前国外应用已很普遍，国内起步较晚，尚不普及。,3,4,5,6,7,二、纤维支气管镜的诊断治疗作用,8,1、形态学检查,黏膜是否正常，,管腔是否变形，,管壁的运动状态，,有无赘生物、异物、,出血、窦道及分泌物等。,用于原因不明的肺不,张、反复或持续喘鸣、,慢性咳嗽、咯血等病因,诊断。,先天发育异常的诊断,9,咽部淋巴滤泡,声带发育异常,扁桃体肥大,腺样体肥大,10,支气管黏膜改变,充血,糜烂,分泌物附着,肉芽生成,11,管腔的改变,可见狭窄、变形、异物阻塞、闭塞、分泌物等,12,支气管异物,13,MP肺炎的气管镜检查所见,管腔狭窄、分泌物附着,闭塞性支气管炎,管腔狭窄、分泌物附着,远端支气管扩张,14,先天发育异常,先天性气管狭窄,气管、支气管软化,15,2、病原学检测,气管镜引导下气管导管吸引,毛刷,防污染毛刷（双腔管保护性标本刷）：,可避免咽喉部污染,顶端带气囊的防污染导管,16,3、活检技术,组织活检：方法有毛刷活检、针吸活检和活检钳活检。,用于肿瘤、弥漫性肺疾病、纤毛不动综合征等,的诊断。,支气管肺泡灌洗：被称为液体肺活检,用于结节病、肺感染、支气管内膜结核、肺含,铁血黄素沉着症、过敏性肺炎、哮喘、肺泡蛋白沉积症、,嗜酸性支气管炎、弥漫性肺疾病等多种疾病的诊断。,17,4、支气管肺泡灌洗术,支气管肺泡灌洗：用于结节病、肺感染、支气管,内膜结核、肺含铁血黄素沉着症、过敏性肺炎、,哮喘、肺泡蛋白沉积症、嗜酸性支气管炎、弥漫,性肺疾病等多种疾病的诊断。,支气管肺局部治疗：,-清除下呼吸道分泌物,-改善气道阻塞,-局部注药,治疗支气管肺慢性感染及化脓性感染，尤其是肺不张的治疗。,18,肺泡灌洗液（BALF）常规,正常参考值：肺泡巨噬细胞80%95%,淋巴细胞15%,中性细胞3%,嗜酸性粒细胞05%,19,肺泡灌洗液（BALF）常规,临床意义：,-哮喘、EB、嗜酸细胞性肺炎等嗜酸性粒细胞增多,-特发性肺纤维化和结缔组织病中性细胞增多而肺泡巨噬细胞减少,-弥漫性肺出血和肺含铁血黄素沉着症者肺泡巨噬细胞增多，且充满含铁血黄素颗粒或吞有红细胞,-肺泡蛋白沉着症者肺泡巨噬细胞增多，形态胀大呈泡沫状,20,肺不张的治疗,在学龄前及学龄期肺部感染性疾病中，肺炎支原体肺炎较,多见，且易合并肺不张，较多见于右上叶及右中叶，因解,剖结构的原因，难以治愈。尤其对于有过敏性体质的患,儿，镜下病变处炎症反应较重，多有增生性改变，给治疗,带来困难。除冲洗外多需要活检钳、毛刷钝性分离，使气,道再通才能达到治疗目的。,21,支原体肺炎纤支镜诊治,MP肺炎临床表现特点,三个“不平行”,-症状及体征不平行；,-肺部体征及X线改变不平行；,-病理改变及临床及X线改变不平行,可以肺外并发症为主要表现；,部分患儿抗体出现晚，需反复检测，,可伴有肺功能异常（尤其是间质浸润型）。,难治性病例增多,22,难治性MP肺炎（1）,包括以下三种情况：,病情较重，有肺外并发症，单用大环内酯类不能控制病,情；,大环内酯类抗生素治疗34周体温正常，仍有咳嗽，肺部,阴影持续存在；,对大环内酯类抗生素耐药。,23,难治性MP肺炎（2）,原因,诊断治疗延误：认识不足、婴幼儿病例、实验室检查；,重症病例或有肺内、外并发症；,引起气道高反应性，单用抗生素疗效不佳；,合并其它病原感染；,免疫机制的参及,24,难治性MP肺炎（3）,支气管镜检查发现：,闭塞性支气管炎肺不张、肺浸润,BALF中中性粒细胞明显增多合并细菌感染,25,难治性MP肺炎（4）,治 疗,重症者，联合用药（抗生素、激素、丙球、沐舒坦等），,适当延长疗程，延长期内减量给药；,针对肺外并发症的治疗；,肺不张者，经气管镜局部治疗；,耐药者，用利福平。,26,支原体肺炎的胸片,27,病 例 1,患儿，男，1岁1月。发热、咳嗽、气喘3天，无异物吸入史。查体：气管略向右移位，右上肺叩浊、呼吸音减低。,CRP45mg/L,ESR39mm/h，,诊断：肺炎并肺不张（右上叶）,28,29,病例1,气管镜术后当天复查胸片,示：右上叶肺复张，住院6,天治愈出院。病程10天时,查血MP-IgM（）,30,5、钳取深部支气管异物,31,6、咯血的病因及出血部位确定,病历2：患儿，男7岁，反,复大量咯血3个月，临床曾,疑诊肺含铁血黄素沉着症。,后经气管镜检查诊为支气,管内膜血管畸形。,病例3：患儿，女，反复少,量咯血7月，胸片示右下肺,不张。发病前曾有吃麦穗,史。,32,7、喘鸣的诊断,不同年龄组其疾病谱不同：,喉头软化,先天性气管发育,支气管软骨软化,支气管树转位并无纤毛,段支气管外压致通气不畅 ，外科手术后证实为先天性 肺囊肿1例,支气管异物,儿童哮喘,支气管肺炎,因此对于婴儿的反复喘鸣，应做支气管镜检查，协助诊断。,33,局限性喘鸣的鉴别诊断,右下叶葵花子,右主支核桃仁,支气管软化,右主支异物,34,病例4-局限性喘鸣,患儿，男，12岁，持续喘鸣1年。,1年前吃猪蹄时出现呛咳并气,喘，当地给予抗感染治疗10余,天，病情稍好转而停药，因反,复咳嗽气喘，尤以活动时明显,入外院治疗，给予硬支气管镜,检查未发现异常。,35,病例4-局限性喘鸣,36,病例5-双侧喘鸣伴呼气性呼吸困难,患儿：男，2岁2月，,主诉：因咳嗽、气喘伴间断发热2月余入院。,现病史：2月前无明显诱因出现咳嗽、气喘，体温,波动于39左右，当地两家医院诊断为肺炎、哮,喘，先后住院治疗30余天，多种抗生素、布地奈,德及支气管舒张剂治疗无好转，转来我院。以往,无重大疾病史，有湿疹史，父亲过敏性鼻炎，生,长发育及同龄儿相同，,查体：呼吸平稳，三凹征（+），胸廓对称，双肺中、小水泡音及呼气相喘鸣音，呼气相延长。心、腹（-）。,诊断：迁延性肺炎，哮喘？异物？,37,病 例 5,38,病 例 5,39,右侧瓜子皮,左侧瓜子仁,40,8、气管支气管结核,黏膜型：黏膜充血、水肿、花班、血管走行粗重、,纵形皱褶、糜烂、溃疡、触之易出血。,管腔型：管口肿胀、炎性狭窄、不规则、牵拉、,移位、闭塞、穿孔、结核性肉芽组织、增生、通,气不畅、管腔窦道形成、管外压迫、隆突转位等。,干酪型：干酪坏死形成黄白色点斑样病灶及脓苔,不易脱落。,混合型：,41,气管支气管结核,42,127例支气管镜检查不同年龄组疾病构成,12岁,肺炎 9 15,肺炎支原体,肺炎并肺不张 1 7 26 34 2,结核病 2 1,支气管异物 1 21,闭塞性支气管炎 2,喉头软化1,先天性疾病 支气管软化1 先天性肺囊肿1 先天性肺 先天性肺,气管狭窄并无纤毛1 支气管软化1 血管发育异常1 血管发育异常2,先天性肺囊肿1,儿童哮喘 1 6 2 2,总计 9 47 31 38 2,43,四、适应症和禁忌症,适应症,小儿气管、支气管软化；,支气管、肺先天畸形；,肺不张；,咯血或痰中带血；,慢性刺激性咳嗽；,局限性喘鸣；,肺部团块状阴影；,肺部弥漫性阴影；,取异物；,引导气管插管；,胸部外科手术前的诊断和辅助诊断。,44,禁忌症,肺功能严重减退者或呼吸衰竭者；,心脏功能严重减退，有心力衰竭者,高热患者；,正在大咯血者；,严重营养不良，一般情况太衰弱者。,45,五、支气管镜检查方法,术前准备：,-详细询问病史、体检；,-做好相关检查（常规检查、凝血功能、肺功能、血气分析等）；,-明确检查指征、目的；,-预计手术风险，准备预案；,-术前禁饮食46小时,-术前用药（阿托品、安定等）,46,支气管镜检查方法,选择合适的支气管镜：,新生儿及小婴儿 外径22mm、28mm,1岁以上 外径36mm,47,麻醉方法及操作,利多卡因气管内局部黏膜表面麻醉：“边麻边进”,静脉复合麻醉：用于不合作或需较长检查时间者,操作：从略,48,术后监护,安静休息,局麻者23小时后进半流质饮食，全麻者完全清醒后方可,进食,给予局部或全身激素减轻喉头水肿,注意观察并发症,术后酌情使用抗生素,49,并发症及处理,麻醉药物过敏：较少见,出血：局部注入1：1000肾上腺素,发热,喉头水肿：最常见，多在术后2小时内出现。可给予吸氧、镇静、局部激素吸入。,发绀或缺氧：术中给氧，必要时终止操作。,喉痉挛：多因麻醉不足造成。充分麻醉可避免。,窒息：术前禁饮食。,50,51,