作用于呼吸系统药物

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,作用于呼吸系统药物,2,前瞻思考？,遇到哮喘、咳嗽、多痰的病人，怎么办？,3,3,讲授内容：,平喘药,镇咳药,祛痰药,【,内容提要,】,4,【,学习要求,】,掌握,选择性,2,受体激动剂,和,糖皮质激素,的平喘作用特点、临床应用和主要不良反应。,熟悉,茶碱、异丙托溴铵,和,色甘酸钠,的作用特点和应用。,5,痰,咳,喘,呼吸道感染,咳嗽、咳痰及哮喘是呼吸系统疾病的主要症状，三者往往同时并存，互为因果关系。,【,知识前瞻,】,6,痰,引起咳嗽,(,管腔狭窄使痰液滞留,),诱发哮喘,粘膜充血,阻塞细支气管,刺激呼吸道感受器,支气管痉挛,7,【,呼吸系统疾病现状,】,病死率：,（我国）,城市占第三位，农村为首位。,治疗药物多：包括两方面：,对因,：抗菌药、抗真菌药、抗病毒药、抗,TB,药、,抗寄生虫药、抗肿瘤药等。,对症,：消除或缓解呼吸道症状。,祛痰、镇咳、平喘,联合。,8,第一节 平喘药,支气管哮喘,(,Asthma,，简称哮喘,),是一种以,呼吸道炎症,和,呼吸道高反应性,为特征的疾病。,全球约,亿患者，半数在,12,岁前发病，,20%,有家族史。,表现：发作性,持续性,喘息,9,哮喘发病,机制示意图,炎症细胞、,炎症介质、细胞因子,的相互作用,遗传因素,环境因素,神经调节,失衡以及气道平滑,肌功能异常,气道炎症,气道高反应性,支气管哮喘,平滑肌痉挛,抗炎、过敏平喘药,支气管扩张药,10,第一节 平喘药,慢性喘息性支气管炎,指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。,病理特点：支气管腺体增生，粘液分泌增多。,临床上以长期咯、咳痰或伴有喘息及反复发作为特征。慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发作持续,3,个月，连续,2,年或以上，并能排除心、肺其他疾患而反复发作。,部分病人可发展成阻塞性肺气肿、慢性肺原性心脏病。,11,哮喘治疗用药,一、抗炎平喘药,（,糖皮质激素,）,二、气道扩张药,（,受体激动药、茶碱类、,M-,受体阻断药,）,三、抗过敏性平喘药,（,色甘酸钠,）,第一节 平喘药,慢性喘息性支气管炎治疗用药,一、气道扩张药,（,受体激动药、茶碱类、,M-,受体阻断药,）,二、磷酸二酯酶,4-,抑制剂（,罗氟司特,）,糖皮质激素,类抗炎平喘药通过抑制气道炎症反应，可以达到长期防止哮喘发作的效果，该类药物已成为哮喘治疗的,一线药物,。,磷酸二酯酶,-4,抑制剂（罗氟司特）,，抑制,cAMP,水解，增加细胞内,cAMP,水平发挥作用。,第一节 平喘药,一、抗炎平喘药,（一）糖皮质激素,糖皮质激素,用于哮喘的治疗已有,50,年历史。,目前治疗哮喘,最有效,药物。是哮喘持续状态或危急发作的重要解救药。,机制：,1,、抑制哮喘发病的炎症及免疫细胞,2,、减少细胞因子、炎症介质产生,3,、抑制气道高反应性,4,、增强支气管对儿茶酚胺的敏感性,糖皮质激素两种给药方式,全身用药,：包括口服与注射给药。全身给药易引起较多的严重不良反应。,吸入给药,：在气道内可获得较高的药物浓度，充分发挥局部抗炎作用，并可避免或减少全身性药物的不良反应。,吸入剂型糖皮质激素,是目前最常用的抗炎性平喘药。,常用的吸入用糖皮质激素,倍氯米松,二丙酸倍氯米松,布地奈德,曲安奈德,20%,沉积在肺气道：治疗作用。,80%,90%,药物：沉积在咽部并吞咽到胃肠道，沉积的糖皮质激素与咽部或全身不良反应有关。,长期应用药时，药物在咽部和呼吸道存留的不良反应可引起声音嘶哑、声带萎缩变形、诱发口咽部念珠菌感染,不良反应：,治疗剂量下较少,用药后漱口,可减少发生率！,（二）,磷酸二酯酶,-4,抑制剂（罗氟司特）,磷酸二酯酶,-4,（,PDE-4,）是细胞内特异性,cAMP,水解酶，罗氟司特通过抑制,PDE-4,活性,，增加细胞内,cAMP,水平发挥作用。,1,、抑制炎症细胞聚集活化,2,、扩张气道平滑肌,3,、缓解气道重塑,罗氟司特,18,8,二、气道扩张药,主要类别：,肾上腺素受体激动药（,2,受体）,茶碱类,吸入性抗胆碱药,20,受体激动药,非选择性,受体激动药,选择性,2,受体激动药,气道平滑肌松弛,抑制肥大细胞与中性粒细胞释放炎症介质与过敏介质,增强气道纤毛运动,药理作用,2,受体激动药,22,【,气道扩张原理,】,与,cAMP/cGMP,的比值有关。当,cAMP/cGMP,升高,可使支气管平滑肌松弛，肥大细胞膜稳定，过敏介质释放减少，发挥平喘作用。,松弛支气管平滑肌,作用机制,2,受体激动药与,2,受体结合,受体构型改变,激活兴奋性,G,蛋白,活化腺苷酸环化酶,细胞内,cAMP,水平,激活,cAMP,依赖性蛋白激酶,细胞内游离钙,Ca,2+,肌球蛋白轻链激酶失活,开放钾通道,24,【,作用机制,】,（共同）,激动,2,受体,AC,cAMP,平滑肌松弛。,抑制肥大细胞释放炎症介质。,缺点：,长期应用可产生耐受性，有,严重心脏不良反应,。,（,1,）,非选择性,受体激动药（皮下注射）,25,迷走神经兴奋,Ach M,受体,cGMP,支气管收缩,抗,过敏,过敏介质,喘,原 反应,（,组胺、,5-HT,）,毛细血管扩张,ATP,cAMP,5AMP,受体,AC,受体兴奋药,环磷酸鸟苷,腺苷酸环化酶,磷酸二酯酶,（,PDE,）,（,-,）,26,【,代表药,】,药物,机制,特点,临床应用,不良反应,肾上腺素,(,Adrenaline,),、,-R,快而强，,皮下注射,哮喘急性发作,心脏反应,麻黄碱,(E,phedrine,),、,-R,慢、弱、长，,口服有效,与其他药配伍,使用，,用于轻,症和预防,失眠,异丙肾上腺素,(,Isoprenaline,),1,、,2,-R,松弛支气管平,滑肌的作用强,于肾上腺素，,吸入给药,哮喘急性发作,心脏反应,肌肉震颤,27,对,1,受体亲和力低，很少产生心血管反应。,沙丁胺醇,salbutamol,特布他林,terbutaline,中效制剂,克仑特罗,clenbuterol,福莫特罗,formoterol,沙美特罗,salmeterol,长效制剂,班布特罗,bambuterol,（,2,）,选择性,2,受体激动药,是特布他林的前体药，在体内经胆碱酯酶水解释出特布他林后发挥作用。,28,特点,：,选择性激动,2,受体；,口服有效，注射、吸入起效快，作用较持久；,几乎,无心血管不良反应,（雾化吸入）。,29,1,、平喘作用,2,受体激动药 ,cAMP,cAMP/cGMP,比值升高,抑制肥大细胞释放,过敏性物质,，解除炎症介质所致支气管痉挛,支气管平滑肌,松弛,，解除支气管痉挛,增强,黏液,-,纤毛系统,的气道清除功能,促进表,面活性物质,的合成与释放,【,药理作用,】,30,【,临床应用,】,临床主要用于,支气管哮喘,和,喘息性支气管炎,，也可用于,肺气肿,、,慢性阻塞性肺病,及其他呼吸系统疾病所致的,支气管痉挛,。,给药方式：,？,气雾剂：,最常用给药方式，以减少全身不良反应,。,静脉给药：,哮喘急性发作和哮喘持续状态。,口服：,预防哮喘发作和轻症治疗,。,31,心脏反应,肌肉震颤,代谢紊乱,：,大剂量或注射时出现。,原因：,激动骨骼肌慢收缩纤维的,2,受体。,发生部位：,面颈部、四肢。,增加肌糖原分解，引起血乳酸、丙酮酸增多，并产生酮体，糖尿病患者慎用。过量应用或与糖皮质激素合用有可能致低血钾。,【,不良反应,】,32,【,用药注意,】,优先选择气雾剂吸入给药，避免长期大剂量单独使用，严重病例应交替使用不同类型的平喘药。,【,禁忌症,】,高血压、心功能不全、甲亢。,33,普通制剂,氨茶碱,(,aminophylline,),胆茶碱,(,choline theophyllinate,),二羟丙茶碱,(,diprophylline,),缓释和控释制剂,优喘平：慢性哮喘,茶碱药,34,【,药理作用,】,（共同）,1,、平喘作用,机制包括：,a.,抑制磷酸二酯酶（,PDE,），升高气道平滑肌细胞内,cAMP,水平。,b.,促进内源性,儿茶酚胺类,物质释放而直接兴奋,2,受体。,c.,对抗,内源性,腺苷,诱发的支气管平滑肌收缩和促组胺释放。,抑制,炎症因子的释放。,d.,增加膈肌收缩力并促进支气管纤毛运动。,2,、其他作用：,强心、利尿、松弛胆道平滑肌作用。,35,迷走神经兴奋,Ach M,受体,cGMP,支气管收缩,抗 过敏,过敏介质,喘,原 反应,（组胺、腺苷）,毛细血管扩张,ATP,cAMP,5AMP,受体,AC,PDE,茶碱类,环磷酸鸟苷,儿茶酚胺的敏感性,腺苷酸环化酶,（,+,）,36,【,临床应用,】,1,、支气管哮喘,主,要口服用于轻症或预,防,静,脉给药，用于严重哮喘或持续状,态,2,、慢性阻塞性肺疾病：对,COPD,伴喘息或心功能不全患者，可有降低肺动脉压、强心利尿作用。,3,、中枢性睡眠呼吸暂停综合征：有中枢兴奋，增强通气功能作用。,37,【,不良反应,】,1,、胃肠道反应：,局部刺激性大，口服宜饭后服药；,2,、,中枢兴奋：失眠、震颤、激动等，用镇静药治疗,3,、急性中毒：计量过大或注射过快导致心动过速、心律失常、血压骤降、谵妄、昏迷等；应充分稀释后缓慢注射。,慎用：儿童对本药较敏感，易致惊厥；,禁用：急性心肌梗死、低血压、休克患者。,38,阿托品,东莨菪碱,山莨菪碱,异丙托溴铵,氧阿托品,起效慢、选择性低、不良反应多,M-,受体阻断药,39,抗胆碱能药物,节前纤维,副交感神经节,节后纤维,乙酰胆碱,气道平滑肌,烟碱受体,M,1-,受体,M,2,-,受体,M,3,-,受体,阻断节后迷走神经传出支,降低迷走神经张力,舒张支气管,机制,M,受体阻断药,40,【,作用机制,】,（共同）,1.,阻断支气管平滑肌上,M,受体,cGMP,支气管平滑肌松弛。,2.,降低迷走神经活性。,41,迷走神经兴奋,Ach,M,受体,cGMP,支气管收缩,抗 过敏,过敏介质,喘,原 反应,（组胺、,5-HT,）,毛细血管扩张,ATP,cAMP,5AMP,受体,AC,PDE,抗胆碱药,42,胆碱能神经在调节呼吸道平滑肌张力方面起着主要作用，抗胆碱药可阻断支气管平滑肌上的,M,受体，从而产生平喘作用。,但阿托品选择性低，副作用大，,抑制支气管腺体分泌,，使痰液变稠，不易咳出，不利于平喘。,43,阿托品的衍生物，,吸入性,抗胆碱药。对,M,1,、,M,2,、,M,3,受体无选择性。,对支气管平滑肌选择性较高，对心血管系统的作用不明显，对痰液分泌和痰液粘稠度无明显影响；,对伴有,迷走神经功能亢进的哮喘,和,喘息性支气管炎,患者疗效较好；,2,受体激动药的替代药。,异丙托溴铵（异丙基阿托品）,44,主要作用是通过,稳定肥大细胞膜,、,抑制过敏介质释放,而对速发型过敏反应具有明显保护作用。,主要用于,预防哮喘发作。,对支气管平滑肌无直接松弛作用。起效慢（数日）。,对哮喘急性发作无效。,三、抗过敏平喘药,45,炎症细胞膜稳定药：,色甘酸钠等,抗白三烯药：,半胱氨酰白三烯受体拮抗剂,5-,脂氧化酶抑制剂,H,1,受体阻断药：,酮替芬等,分类,46,色 甘 酸 钠,特点：,无松弛气管平滑肌作用。,在抗原攻击前给药，可,预防速发型和迟发型哮喘,。,炎症细胞膜稳定药,47,机制：,稳定肥大细胞膜,，减少,Ca,2+,向细胞内转运，,抑制,肥大细胞,脱颗粒,和释放,过敏介质的作用,；,抑制,气道感觉神经末梢功能和气道神经源性炎症，,防止二氧化硫、冷空气、缓激肽、运动等引起的,气管痉挛,；,阻断炎症细胞介导的反应。,48,可抑制过敏介质释放；又有很强的抗组胺和抗,5-,HT,作用；,还能增加,受体的数量并促进其功能。,用于预防多种哮喘发作，优于色甘酸钠；,对儿童哮喘效果尤佳。,酮 替 芬,H,1,受体阻断药,49,抗白三烯药物,扎鲁司特、孟鲁司特、普仑司特,选择性半胱氨酰,白三烯类（,CysLT,1,）受体,（收缩支气管）的,拮抗,剂,抑,制气管炎症及抗原诱导的迟发性支气管收缩反,应,临,床应用：轻至中度慢性哮喘的预防及治疗、严重哮喘病人的辅助治疗,50,【,平喘药的临床应用,】,一、消除病因,避免或消除引起哮喘发作的变应原和其他非特异性刺激，,去除各种诱发因素,。,二、哮喘发作时，应兼顾抗炎和解痉。,保持呼吸道通畅，,防止继发感染。,51,间歇发作,轻度持续,中度持续,重度持续,其它选择：,1.,茶碱,2,.,色甘酸钠,3,.,白三烯调节剂,不需药物,低剂,GCS,吸入,Drug Therapy,52,GINA 2002,年,低、中,GCS,吸入+,长效,2,激动剂,吸入,Drug Therapy,间歇发作,轻度持续,中度持续,重度持续,53,GINA 2002,年,高剂量,GCS,吸入+长效,2,激动剂,吸入，,如需要加入：,1.,茶碱,2.,白三烯调节剂,3.,口服,GCS,4.,口服长效,2,激动剂,Drug Therapy,间歇发作,轻度持续,中度持续,重度持续,54,第二节 镇咳药,(,antitussives,),原则：,咳嗽,防御性反射，,轻度咳嗽有利于,排痰，清洁呼吸道，一般不用药。,有痰,无痰,祛痰为主较弱镇咳药,剧烈干咳：对因治疗镇咳药,55,感受器 （化学、牵张）,（咽喉、气管、支气管、,效应器,咳嗽,肺、胸膜）,受刺激,传入神经,传出神经,（迷走神经）,咳嗽中枢,中枢性,镇咳药,外周性镇咳药,56,一、中枢性镇咳药,成瘾性镇咳药,可待因（,codeine,）,强。用于,剧烈干咳,和中度疼痛，尤适于胸膜炎伴胸痛者。有成瘾性和呼吸抑制。,多痰者禁用。,福尔可定（吗啉吗啡）,与可待因相似，但依赖性和呼吸抑制较轻。,多痰者禁用。,57,非成瘾性镇咳药,右美沙芬,镇咳作用与可待因相当。,是目前临床应用最广的镇咳药。,【,临床运用,】,用于过敏性咳嗽，因感冒引起的支气管炎及支气管充血性咳嗽，气喘等各种呼吸道症状。,【,不良反应,】,偶见头晕、轻度嗜睡、口干、便秘。无依赖性。,58,喷托维林（咳必清）,【,药理作用,】,能,抑制,延脑咳嗽中枢。,能对,呼吸道粘膜产生,局麻作用,。产生一定的,末梢镇咳效果,。,阿托品样作用,【,适应症,】,多用于上呼吸道感染引起的,无痰干咳和百日咳,等。,对小儿疗效优于成人。,59,可待因,右美沙芬,喷托维林,镇咳强度,+,+,+,成瘾性,+,无,无,其它作用,镇痛,无,局麻作用,阿托品样作用,中枢性镇咳药比较,60,二、外周性镇咳药,（共同）特点：,1.,局部麻醉,对呼吸道局部感受器和神经末梢有麻醉作用,消除或减弱局部刺激作用。,2.,解除支气管痉挛,支气管痉挛呼气阻力,肺泡充气刺激肺牵张感受器咳嗽。,3.,保护咽部黏膜,覆盖在咽部黏膜，减弱对咽部刺激。,61,苯佐那酯 苯丙哌林,镇咳机制,局部麻醉,解除支气管痉挛,抑制肺牵张感受器 阻断肺胸膜感受器,阻断迷走神经反射 抑制肺迷走神经反射,镇咳强度, ,临床应用,呼吸系统疾患引起的 多种原因引起的咳嗽,咳嗽、支气管镜检前,预防咳嗽,62,痰,是呼吸道炎症的产物，可刺激呼吸道黏膜引起咳嗽，加重感染和喘息。,祛痰药,是指能稀释痰液或降低痰液粘稠度，使之易于咳出的药物。,痰液稀释剂：,氯化铵、愈甘醚,粘痰溶解药：,溴己新、乙酰半胱氨酸,分类：,第三节 祛痰药（,expectorants,）,？,？,63,口服,刺激胃黏膜迷走神经末梢,兴奋延脑呕吐中枢,轻度恶心,支气管腺体分泌增加。,结果：,（,1,）痰液变稀易于咳出,（,2,）分泌物覆盖在支气管黏膜表面减少刺激。,氯化铵,强酸弱碱盐,对胃黏膜有刺激性,1.,刺激性祛痰药,64,溴己新,印度民间祛痰止咳药鸭嘴花有效成分鸭嘴花碱的人工合成类似物。,【,药理作用,】,使气管、支气管分泌,粘滞性较低,的小分子粘蛋白,，并因此使气管、支气管分泌的,流变学特性恢复正常,。,促进呼吸道粘膜的纤毛运动。,2.,黏痰溶解药,65,【,适应症,】,主要用于,慢性支气管炎、哮喘、支气管扩张、砂肺,。,脓性痰患者,需加用抗生素控制。,【,不良反应,】,偶有恶心、胃部不适，减量或停药后可消失。少数病人用药后，血清转氨酶有暂时升高，可自行恢复。,66,乙酰半胱氨酸,【,药理作用,】,其分子中所含巯基,(-SH),能使,痰中糖蛋白多肽链中的二硫键,(-S-S),断裂，降低痰的粘滞性，并使之液化。,能使脓性痰中的,DNA,纤维断裂。,-,不仅,能溶解白色粘痰,而且也能,溶解脓性痰。,67,本章总结,平喘药,抗炎、抗过敏平喘药,气道扩张药,（,受体激动药、茶碱类、,M-,受体阻断药,）,肥大细胞膜稳定药,H,1,受体阻断药,抗白三烯药物,镇咳药,外周性镇咳药,中枢性镇咳药,祛痰药,粘痰溶解药,刺激性祛痰药,依赖性中枢镇咳药,非依赖性中枢镇咳药,68,【,习题,】,1,选择性对,2,受体有较强激动作用的平喘药是,A,异丙肾上腺素,B,肾上腺素,C,麻黄碱,D,沙丁胺醇,E,色甘酸钠,2,氨茶碱的平喘机制主要是,A,促进肾上腺素和去甲肾上腺素的释放,B,激活磷酸二酯酶,C,抑制磷酯酶,A,2,D,抑制腺苷酸环化酶,E,抑制鸟苷酸环化酶,69,3,糖皮质激素治疗哮喘的主要机制是,A,提高中枢神经系统的兴奋性,B,激动支气管平滑肌上的,2,受体,C,抗炎、抗过敏作用,D,激活腺苷酸环化酶,E,阻断,M,受体,4,色甘酸钠预防哮喘发作的主要机制是,A,直接松弛支气管平滑肌,B,稳定肥大细胞膜，抑制过敏介质释放,C,阻断腺苷受体,D,促进儿茶酚胺释放,E,激动,2,受体,70,5,久用可产生成瘾性的镇咳药是,A,苯佐那酯,B,苯丙哌林,C,可待因,D,喷托维林,E,右美沙芬,6,可待因主要用于,A,支气管哮喘,B,肺炎引起的咳嗽,C,多痰、粘痰引起的剧咳,D,感冒初期的轻度咳嗽,E,剧烈的刺激性干咳,71,7,下列祛痰药的叙述错误项是,A,裂解痰中的粘多糖，使痰液变稀,B,增加呼吸道分泌，稀释痰液,C,部分从呼吸道粘膜排出形成高渗，使痰液变稀,D,间接起到镇咳和抗喘作用,E,扩张支气管，使痰易咳出,8,能够刺激胃粘膜，反射性引起呼吸道分泌，使痰液变稀，易于咳出的药物是,A,溴己新,B,氯化铵,C,氨茶碱,D,乙酰半胱氨酸,E,可待因,72,9,用于平喘的腺苷受体阻断药是：,A,氨茶碱,B,异丙基阿托品,C,色甘酸钠,D,奈多罗米,E,麻黄碱,10,预防支气管哮喘发作的首选药物是：,A,肾上腺素,B,异丙肾上腺素,C,麻黄碱,D,异丙基阿托品,E,以上都不是,谢谢观赏,