稳定性冠心病指南解读与中西医结合治疗冠心病探讨详解

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Circulation.2010;121:2317-2325,非阻塞性,CAD,同样具有极高心血管事件风险,Group1,：无症状,Group2,：有症状但冠脉正常,(0%,狭窄,),Group3,：有症状且有非阻塞性冠脉狭窄,(1-49%,的狭窄,),合并的危险因素包括：吸烟、糖尿病、,LDL-C130mg/dL,、,HDL-C140mmHg,复合事件终点包括：非致死性心梗、心衰住院、卒中、心血管死亡,研究对比了,540,例怀疑缺血但无冠脉造影阻塞证据的女性患者和,1000,例年龄匹配的无症状女性的心血管事件风险。结果显示，有缺血症状但无阻塞证据的,CAD,患者，远期心血管事件风险也显著升高,Gulati M, et al. Arch Intern Med. 2009 May 11;169(9):843-50,指南强调,SCAD,具有多种发病机制,The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology.,Eur Heart J. 2013 Aug 30,心肌缺血的发病机制,固定的或动态的心外膜冠状动脉狭窄,微血管功能障碍,局灶性或弥漫性心外膜冠脉痉挛,以上机制可能重叠，并可随着时间的迁移而改变,指南强调根据验前概率,PTP,制定诊断和检查决策,PTP,是指特定患者患有阻塞性冠脉疾病的临床可能性。,影响,PTP,的因素有性别、年龄及症状,PTP,的使用有助于简化临床决策，更合理的利用医疗资源,不同,PTP,的临床意义：,白色：,PTP85%,，可被认为存在,SCAD,，仅需进行危险分层,The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology.,Eur Heart J. 2013 Aug 30,在,PTP,基础上形成了,SCAD,的,3,步决策流程,确定疾病的临床可能性,Nothing,85%,确诊,SCAD,高危患者,The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology.,Eur Heart J. 2013 Aug 30,一旦确诊,SCAD,，即开始最优化药物治疗,进一步的危险分层,鉴别可能从血运重建获益的高危患者,确诊,SCAD,的患者,PTP 15-85%,：已经有检查的各种信息,PTP 85%,：进行危险分层，药物治疗后有轻微症状的患者需进行额外的检查，高危希望进行血运重建患者需进行更详细检查获取更多信息,低危,(,死亡率, 1%/,年,),中危,(1%,死亡率,2,级，建议,-,受体阻滞剂,+CCB-DHP,一线药物,二线药物,长效硝酸酯类,依伐布雷定,烟酸类,雷诺嗪,*,三甲氧卞嗪,*,预防心血管事件,调整生活方式,控制危险因素,+,患者教育,阿司匹林,/,氯吡格雷,他汀类,推荐用于所有,SCAD,Eur Heart J 2013;34:2949-3003.doi:10.1093/eurheart/eht296,心衰，高血压及糖尿病时考虑,ACEI,及,ARB,+,考虑血管造影,PCI,支架植入,或,CABG,根据并发症及,耐受性，某些患者,可作为一线药物,目 录,目前冠心病及其治疗现状,1,2,3,西药治疗冠心病的不足之处,中西医结合治疗冠心病的临床意义,Hayden M, et al. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: a summary of the evidence for the U.S.,Preventive Services Task Force.,Ann Intern Med. 2002 Jan 15;136(2):161-72.,抗血小板药物阿司匹林的效应总结：利弊,入选研究：,1,）既往无已知的心血管疾病患者应用阿司匹林至少,1,年的随机试验；,2,）评估使用阿司匹林二级预防的出血性卒中和胃肠道出血的系统性综述、近期试验、观察性研究阿司匹林减小非致命性心肌梗死和致命性冠心病的复合终点的风险；增加出血性卒中和主要胃肠道出血事件的风险。,在决定使用阿司匹林治疗时，其预防的,心血管风险和引起的相关临床危害是必须考虑的问题,。,阿司匹林,结局,Odds Ratio (95% CI),益处,心肌梗死,0.72 (0.600.87),冠心病死亡,0.87 (0.701.09),全因死亡率,0.93 (0.841.02),危害,出血性卒中,1.4 (0.92.0),主要的胃肠道出血事件,1.7 (1.42.1),* CHD=coronary heart disease,2009 ATT,C,（抗栓治疗研究协作组）,荟萃分析,Antithrombotic Trialists (ATT) Collaboration,研究目的：评价阿司匹林预防的获益与风险,研究方法：,Meta,分析，纳入,6,项一级预防试验（,95,000,名平均风险低的患者），,16,项二级预防试验（,17,000,名平均风险高的患者），分析严重的血管事件（心梗、卒中和心血管死亡）和主要的出血事件,Lancet 2009; 373: 184960,阿司匹林一级预防减少严重的血管事件风险,Lancet 2009; 373: 184960,严重的血管事件,阿司匹林二级预防减少严重的血管事件风险,一级预防和二级预防：,二级预防：,Lancet 2009; 373: 184960,严重的血管事件,严重的血管事件,阿司匹林和对照组的胃肠道出血（或者其它颅外出血）,的发生率分别为,0.1%,和,0.07%,，,p70% Stenosis,14%,50% Stenosis,68%,斑块稳定与事件,易损斑块,稳定斑块,抑制炎症，降低氧化应激,调整脂质代谢，如,LDL,，,HDL,稳定易损斑块的措施,Shishehbor M H, Brennan M L, Aviles R J, et al. Statins promote potent systemic antioxidant effects through specific inflammatory,pathwaysJ. Circulation, 2003, 108(4): 426-431.,抑制炎症稳定易损斑块,生长因子：,FGF,VEGF,治疗性,血管新生,细胞活化,侧枝循环,建立,心肌缺血,冠脉狭窄,冠脉病变,减轻或防止心肌缺血坏死,预防和延缓缺室壁瘤形成,改善临床症状和预后,Carmeliet P. Mechanisms of angiogenesis and arteriogenesisJ. Nature medicine, 2000, 6(4): 389-395.,治疗性新生血管的意义,2000,年，,Carmeliet,等提出了治疗性血管新生的概念，即通过干预，在缺血心肌上调促进血管生长的细胞因子或受体，促进新的小血管生长，建立能够有效供血的侧支循环，达到恢复缺血心肌血供、改善患者症状和预后的目的，也可以形象地称它为“药物促进的心脏自身搭桥”,冠心病治疗关注的重点,芳香温通类药物,的作用,芳香温通类药物,如何对应冠心病治疗重点,易损斑块,治疗性血管新生,血管内皮功能障碍,稳定斑块,促进治疗性血管新生,保护内皮,改善微循环,增加心肌梗死区血容量,研究发现麝香保心丸组的,LOX-1,的表达明显低于单纯高脂组水平。表明麝香保心丸有,保护内皮细胞，抑制早期动脉硬化,的作用。,观察指标：,血脂代谢,免疫组织：,LOX-1,PCR,：,LOX-1,基因表达,LOX-1,实时定量,PCR,分析,朱莉 董秋立 刘忠志等，麝香保心丸对实验性动脉粥样硬化兔,LOX-1,蛋白及基因表达的影响，上海中医药大学学报,.2008,22(2).-43-45,P0.05,植物血凝素样氧化低密度脂蛋白受体,-1,（,LOX-1,）的表达是血管内皮细胞出现功能异常的最早期标志，在粘附分子的产生及,AS,的形成中起重要作用,对血管内皮早期保护,汪珊珊，李勇等。麝香保心丸对鸡胚绒毛尿囊膜及培养的血管内皮细胞的促血管生成作用。中国中西医结合杂志,2003,23(2),促进培养的内皮细胞管腔结构形成,促进鸡胚绒毛尿囊膜血管生成,促进心肌梗塞大鼠缺血心肌的血管新生,治疗,6,周后,PET,显像显示心肌灌注,/,代谢改善，缺血面积减少,实验室研究,冠心病患者心肌灌注显像,促进治疗性血管新生,抑制粥样硬化斑块内血管新生,治疗后巨噬细胞金属蛋白酶（,MMPs,）的变化,抑制斑块的炎症、减少斑块内的血管新生可增强斑块的稳定性,麝香保心丸能有效抑制,MMPs,的分泌和表达，减少斑块内的血管新生，从而稳定斑块，减少危险事件的发生,免疫组织化学染色面积,(,，,X,s),CD34,VEGF,冯培芳等，麝香保心丸防治急性冠脉综合征的临床与实验研究，中成药,2004,；,26,（,suppl,）：,23,26,抑制动脉壁炎症，稳定斑块,注：与对照组相比，,DM,组治疗前各项指标有显著差异；与,DM,组治疗前比较，,DM,组治疗后各项指标有显著差异,P0.05,。,结果显示：糖尿病患者经治疗后，甲皱微循环明显改善，管袢密度、交叉畸形、管袢长度、血流速度、血粘度均较治疗前好转。,作者认为：长期应用麝香保心丸治疗，可预防糖尿病引起的血管内皮损伤及微血管病变的发生、发展。,周宁，等。麝香保心丸对,2,型糖尿病患者甲皱微循环及血液流变学的影响。云南中医中药,2007,；,28:13-14.,治疗组：,2,型糖尿病患者,43,人，在控制血糖基础上给予麝香保心丸,2,粒,tid,，治疗,1,月。对照组为同期健康体检者,30,人。治疗前后给予甲皱微循环及血液流变学检测。,有效改善微循环,化学药物,活血化瘀,芳香温通,药物,阿司匹林,氯吡咯雷,活血化瘀药物,麝香保心丸,作用机理,抗血小板聚集,降低血小板聚集；降低血粘度，降低血小板粘附率和血栓指数,整体血管保护，促进治疗性血管新生,不良反应,出血；,胃肠道不良反应,胃肠道不良反应；,过敏反应,含服偶有舌麻，,偶见胃肠道不适,2007,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南；,SFDA,；第七版,内科学,；,中国中西医结合杂志,芳香温通类药物注重血管整体保护，与阿司匹林合理搭配,“,血”、“脉”两条途径治疗冠心病；,避免抗凝作用叠加,，避免增加出血的可能；,避免胃肠道不良反应叠加。,芳香温通类药物,适合与抗血小板药物联用,丹参、血栓通、,银杏等,麝香保心丸等,从整体调节入手，作用于冠心病的多个病理环节,促进治疗性血管新生的中药，对相当一部分传统药物疗效不佳，而又不适宜冠脉搭桥和介入治疗的患者具有重要的意义,即使部分患者已接受冠脉搭桥或介入治疗，但在治疗后发生血管再狭窄或再闭塞时，中成药仍然可被长期使用，并可取得一定的疗效,中成药使用方便，提高患者的依从性，从而保证疗效,中西医结合治疗冠心病的优势,慢性稳定性冠心病诊断与治疗指南,的制订以大量循证医学试验为依据，对临床治疗有重要指导意义。,指南,以西医内容为主，在解读,指南,的同时要进行中西医结合的思考，按照,指南,的原则发挥中医药的优势，在循证医学的基础上合理应用中医药。,中成药在慢性冠心病治疗中能在多个方面起到有效的治疗或辅助治疗的作用，正确的选择和应用能提高疗效。,总 结,谢 谢,44,