产科急危重症病人特别护理记录单规范化书写要求及书写注意事项ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,产科急危重症病人特别护理记录单规范化书写要求及书写注意事项ppt课件,护理文书：护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形,成的文字、符号、图表等资料的总称。,内容：体温单、医嘱单、护理记录单（危重患者护理记录,单、一般患者护理记录单、手术患者护理记录单）,护理文书的重要性,1、既是医生调整治疗方案的重要依据，又是临床护理、,教学、科研的第一手资料，也是医疗事故鉴定的重要,证据。,2、护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平,3、病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平,其中最重要的一点就是护理文书是医疗纠纷和举证倒置的证据。,举证倒置于2002年4月1日实行,护理记录能证明护士职业中无过错，是重要的法律依据。,患者的主诉、观察到的体征、治疗护理措施等有举证作用,症状是治疗护理措施的依据。如果只记录给药情况，未,记录患者症状，患者反映无症状给药，纠纷就有可能败诉。,护理文书为什么可以复印,国务院制定的医疗事故处理条例已于2002年9月实,施，条例第十条规定从法律上明确了护理文书是病历的,重要组成部分，病人可以复印、复制，作为护患双方举证的,依据。,案例：,例子1、某科在一位危重病人的抢救过程中，护士执行抢救操作后，没有及时填写医嘱执行时间(虽与抢救结果无因果关系)，病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有打进去，增加了处理问题的复杂性。医护人员频频被招至法庭当被告。,例子2、患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中没记载，无法证明试敏的事实。虽与死亡无关，但无法解释护士是否为患者提供医疗服务，为此案件增加了不必要的麻烦。,因此，护理记录应客观、真实、准确、及时、完整地,反映患者的情况，并应提升到一个法律的高度来认识。,危重患者护理记录单,病情严重随时可能发生生命危险的病人称危重病人。危,重病人的病情严重随时可能变化，如果抢救及时，护理得当,，病人可能转危为安，反之，即可发生生命危险。因此对危,重病人的护理是一项非常重要而严肃的工作，是争分夺秒的,战斗。,护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记,录，称为危重患者记录。,危重患者记录针对的人群为：,第一，重症监护的患者；,第二，特级护理的患者；,第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。,一、危重患者护理记录单书写规范要求,（一）危重患者护理记录单书写规范要求,1. 用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录（医院规定用蓝黑），规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。,2. 书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用,24小时制,记录，,具体到分钟,。,3.病历书写过程中出现错字时，,应当用双线划在错字上,，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名,。,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,4、病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理,特点书写。,5、眉栏内容包括病室、患者床号、姓名、性别、年龄、,住院病历号、记录日期、页码。,（二）时间的限制,必须在6小时内据实完成。危重患者护理记录应根据,病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次,内或是处置完病人后马上完成，不得超过6小时。,（三）书写的内容及格式,书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确，突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名。,（四）危重患者出入量的记录,1、,入量,：,进入体内的所有液体。,包括饮水量、食物中含水量、输液量和输血量。,食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。,输液及输血： 准确记录相应时间液体，血液输入量。,含水100%：鲜奶、饮料、茶水、水,含水90%：粥、汤、豆腐、新鲜蔬菜和水果,80%： 酸奶、冰激凌、稠粥,70%： 米饭、薯类、新鲜鱼虾、肉、蛋、豆腐干、摊饼,30%： 馒头、饼、面包、火烧、面条、各种肉类熟食、 粉丝、腐竹、点心、干货（做熟）,（四）危重患者出入量的记录,危重患者的输液、给药的记录方法：应记录给液的时间、每种液体,和药物的名称，给液量和实入量，所有用药均应记录在出入量栏内项,目栏内。药物的用法、效果都应该记录在病情记录栏内。凡需连输液，,而本班次未能结束时，为使入量准确，要求记录本班的实际入量和液体,的余量。,余量的记录方法：在交接班时，输入的液体量有剩余时，如果只有一,组液体，就可以记录为“继续给液量35ml”。如果为二组以上液体，应,分别记录液体组的主要药名，如“头孢唑林钠液体继续给液量100ml，止,血敏组液体给液量70ml”,（四）危重患者出入量的记录,出量：从体内排出的所有液体。,显性失水：大小便、出血、呕吐物、痰液、穿刺液、引流,液、伤口渗出液等。,非显性失水：指皮肤不显汗或出汗及呼吸道呼出水分，除记录液量外,还需将颜色、性质记录于病情栏内。,根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7：00），并记录在体温单的相应栏内,（大夜班24小时总结时，总结栏内不写日期，不写签名，仅需写24小时总结即可）,。,各班小结和24小时总结的出入量需用红双线标识。,（五）记录的频次,1、详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，记录时,间应具体到分钟，一般情况下至少每4小时记录1次，,（心电,监护者至少每小时记录心电监测结果，病危者至少每2h记录,一次；病重者至少每4h记录一次。发现异常随时观察并记录,，及时汇报医生）,。其中体温若无特殊变化时至少每日测量,4次,。（23：00和3：00可酌情免试）。,备注：,病情观察记录：病危每班至少记录一次，书写时与各班护理记录开始时间平齐。,病重者酌情记录。,（六）危重患者护理记录单质量标准与质量控制,首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。其次，记录应,该及时、准确、客观、具体。语言描述、数据记录等，都应,该非常准确，而且应该是病人客观存在的，而不是护士主观,判断或推理出的结论。第三，能反映病情变化及处置情况。,病人的病情变化我们能做到观察后及时记录，而且针对病情,变化和病人存在的问题，及时采取了有效的护理措施和医疗,措施，这些也应该及时地记录。,二、病情记录,护理记录单的重点:,记录的重点是护理行为，包括；,1、护理措施,2、病情观察,3、护患沟通,4、健康指导,5、执行医嘱,护士要重视护理记录书写，养成工作后及时记录的好习惯，,避免漏记或补记。具体要求如下：,病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。记录时间应当具体到分钟。手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等。,（一）记录的次数要求,接班后要记录接管病人时询问、检查所了解到的病人病情,交班前要总结病人病情动态变化及主要护理措施、效果和需要特别交代、注意的问题,随时记录病人的主诉、不适、病情变化、特殊检查、治疗处置、用药、手术前后情况和家属谈话等,重症病人即使在病情相对平稳的时候，也要按照一级护理标准，每1小时巡视1次；有病情变化和处置时，随时记录；无病情变化时，4小时记录一次,一般情况下，危重病人护理记录是即时记录，但是在病情突然变化和病人发生意外情况时，因抢救影响记录，要在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。,（二）记录的内容要求,记录的内容要求：,1、内容确切,2、记录完整,3、客观真实,4、时序准确,5、重点病情连续记录,6、与其他记录一致,（二）记录的内容要求,内容确切：护理记录应确切记录病人主诉、病情变化及,体征，不能出现含糊不清和模棱两可的描述，如血压偏低、,出量、静脉输液每分钟的滴数及药物剂量和单位。如对病人,意识的描述应具体写清醒、模糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等,。,（二）记录的内容要求,记录完整：完整是指记录的每一件事情均应有原因、过程和结果，,如病情变化，要反应出病情起因、时间、临床表现、诊断分析、具体处,置及结果；工作人员进行查房、抢救、操作时要写具体的时间、职务、,姓名以及内容等，要有头有尾，有因有果。如病人诉头痛，那么完善的,观察、询问、检查、处置应写：病人晨起即感头顶部持续性闷痛，测血,160/100mmHg，报告医师后给硝苯地平10mg舌下含服，继续观察血压变,化。如病人上厕所时发生猝死，描述：10:00病人在家属搀扶下上厕所过,程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班护士接到传呼后赶到病房，检查病,人心跳、呼吸已停止，急呼医师到场抢救，同时立即给病人吸氧、持续,胸外心脏按压等，但护理记录书写为“病人周身无力、呼吸减慢、血压下,降等”，这就没将病人的病情变化是发生在下床上厕所时的实际情况交代,清楚，以致可能影响医师对病情变化的判断和处置方法。,（二）记录的内容要求,客观真实：护理记录要客观的记录护士观察到的内容，包括听,到的、看到的、嗅到的，不能夹杂护理人员的主观想象。如护理记录描,写病人行子宫下段剖宫产术术，术中顺利，病情平稳，于13:00安全返回,病房其中所描述的“术中顺利，病情平稳”就不是客观料，因病房护士未,参与手术过程，未见到术中情况。对手术后病人护理记录应主要描述手,术名称、麻醉方式、回病房时间和回到病房后病人生命体征及意识情况,、伤口引流情况、子宫收缩、阴道流血情况注意事项等。在了解病情和,对病人进行治疗处置时，要询问病人的真实意愿和要求，当病人拒绝治,疗时护士应了解病人的想法和原因，并予针对性的处理。如不能简单的,记录病人拒绝输液和因此放弃输液治疗，要问明病人不愿输液的原因，,对症处理或报告医师修改医嘱并详细记录。,（二）记录的内容要求,时序准确：护理记录的内容应按照操作完成的时间先后,顺序分别记录每项操作，而不应有同一时间内同时完成多项,操作的记录。如14:00口腔及会阴护理，正确记录应为：14:10口腔护理，14:20会阴护理。,（二）记录的内容要求,重点病情连续记录：护理记录应动态反应病人生命,体征情况，特别要重点观察和记录异常的生命体征变化，直,至恢复正常。如17:30病人发热，体温39.3，给予温水擦,浴，应记录半小时后的体温变化情况，夜班应把体温作为重,点观察和记录的内容。,（二）记录的内容要求,与其他记录一致：在临床工作中不可能要求护理记录,和医生的病历书写内容在用词、用语、标点符号等方面完全,一致，但具体到每一位病人，病情变化和判断、治疗用药和,与时间有关的记录不能出现相互矛盾的情况。如医嘱是间断,吸氧，护理记录写持续吸氧；同一时间内医师病程写病人呼,吸停止，护理记录写心脏停搏，呼吸5/分等，出现这种情况,是非常不应该的，临床应予杜绝。,护理记录中的的描述,1、意识：清醒 嗜睡 昏睡 浅昏迷 中昏迷 深昏迷,2、瞳孔：评估患者瞳孔大小和对光反射的反应。瞳孔大小：以阿拉伯数字记录，单位为mm；对光反射：以“灵敏”、“迟钝”、“消失”等描述。 光反应：灵敏 迟钝 消失,3、吸氧方式：导管 鼻塞 面罩,4、管路名称：胃管、腹腔引流管、导尿管、伤口引流管,5、管道通畅度：通畅、不畅,6、阴道流血量：无、少量、中等量、大量,护理记录中的的描述,7、阴道流血性质：暗红、鲜红、淡红、,8、伤口敷料：以“干燥、渗液、渗血、陈旧性渗液、陈旧性渗血”，,如有渗液时，在记录中记录渗液的颜色、处理方法和效果。,9、伤口情况：干燥、渗血、无红肿、红肿,10、皮肤和粘膜颜色：正常、异常（紫绀、苍白、瘀血等）,11、皮肤和粘膜完整性：完整、破损,12、泌乳：量少、量中、量多、肿胀、不畅,护理记录中的的描述,13、子官收缩情况：,宫底：脐上3、脐上2、脐上1、脐平、脐下1、脐下2、脐下3,质地：硬、中、软,14、宫缩：有、无,15、阴道流液性质(产科)：清、淡黄、黄绿、中黄、胎粪,16、排尿情况：未解、已解、不畅,17、肛门排气：已、未,18、疼痛:记录中 无痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 剧痛,特殊时在记录中描述出症状的详细情况。,19、新鲜尿液：淡黄色、澄清、透明 静置后呈混浊状,血尿-淡红色或棕色（似洗肉水）,血红蛋白尿-酱油色或浓茶色 胆红素尿-黄褐色或深黄色,脓尿-白色絮状浑浊 乳糜尿-乳白色,护理记录中的的描述,20 肢体活动：自如、受限,动脉搏动：触及、未及,肢体颜色：用正常、暗红、青紫、淤黑、苍白、浅灰色、花斑等表示。,若颜色暗红，有散在淤点，说明经脉回流受阻。,皮肤呈深咖啡样的青紫色，提示有发生静脉危象的危险。,颜色变淡或苍白，说明动脉供血不足。颜色花斑（苍白与淤紫交,错）说明动静脉均不通畅。,肢体感觉：用正常、过敏、麻木、减退、消失、等表示。,肢体肿胀：用轻度、中度、重度表示。,肢体皮温：用温暖、偏高、凉、冰冷等表示。,护理记录中的的描述,21、腹部症状：在记录中用腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹泻、无/有/排气、来表示。特殊时在记录中记录该症状、处理方法和效果。,22、咳嗽/咳痰：有咳嗽咳痰者在记录中以干咳、白黏痰、白泡沫痰、,黄黏稠痰、黄绿稠痰、铁锈色痰、痰中带血丝等来描述。,23、呕吐：在记录中描述呕吐物的性状，如胃内容物、咖啡渣样物、暗,红色血液、鲜血等，并记录呕吐物具体的量。,24、黑便/血便：有症状者在记录中描述颜色和性状，如黑色成形便、,黑色烂便、柏油样便、暗红色便、鲜红色便等，并详细记录排出物,的量。,25、口腔黏膜：包括牙龈。以溃疡、肿胀、出血、渗血和糜烂等描述，,并在记录中描述具体的部位、溃疡大小和数量、出血量等。,26、留置尿管：在记录中以通畅、固定、脱出、堵塞等表示。,27、血氧饱和度：按实际测量的数据填写，单位为%,患者意识的转变、瞳孔的变化,案例：患者术后首次清醒,10:00 1.患者意识清 呼之回应 双侧瞳孔等大对光反射灵敏,2.患者躁动，呼唤未回应，通知医生给予镇静,案例：患者病情危重，询问医生处昏迷状态,10:00 患者意识处浅昏迷状态 双侧瞳孔等大对光反射,迟钝,10:50 经医生诊断，病人意识转为深度昏迷，双侧瞳孔左：右5:4对光反射消失。,Ps：及时更改特护单意识、瞳孔处数值,引流的描述,挤压引流管，少量浆性液体,挤压引流管，少量淡血性液体,挤压引流管，大量血性液，通知医生，给予用药（在治疗用药处体现）,4.,引流管护理，更换敷料，刀口减创。,体温的描述,10:00 患者发热，通知医生，给予物理降温，,持续监测体温变化每小时记录。,10:30 1. 患者体温恢复正常,2. 患者体温稍有下降，持续给予物理降温,3. 患者体温继续上升，通知医生，给予药物降温，密切观察病,情变化,10：00 患者四肢末梢湿冷，给予棉布包裹保暖密切观察。,10:30 患者中心热四肢末梢凉，给予中心降温，四肢保暖。,关于呕吐、排便的描述,呕吐,10：00 1. 病人呕吐一次 量多色正常， 通知医生，给予处置。,算出量。,2.（若医生未给予处置）病人呕吐一次，通知医生，密切观察,病情变化,10：30 患者呕吐症状缓解，密切观察病情变化,。,排便,10:00 病人排便一次，量多成型色正常，肛周皮肤护理/患者持续棕,色稀便，肛周有破溃的可能，加强肛周皮肤护理,Ps： 便的量多or少，是否成型，颜色正常or血性柏油样等。,呕吐物颜色是否正常 有无血性 量多or少,。,进食与胃肠减压的描述,进食,1.病人鼻饲牛奶100ml，过程顺利无不良反应。,2.病人食小米粥100ml 。,3.病人食水果10小块。,4.病人恶心，呕吐，暂缓进食。,胃肠减压,1.胃肠减压护理，引出大量胃液，色正常。,2.胃肠减压护理，引出大量陈旧性血性胃液。,3.胃肠减压护理，引出大量气体。,抢救的描述,10:00 病人心率血压下降，通知医生，给予处置,10:05 病人呼吸心跳骤停，立即开始抢救，胸外按压。,简易呼吸囊辅助呼吸，给予脑保护。血气分析。,10:15 病人血压、心率未测出。按压中。,10:30 持续抢救中，血压、心率未测出，心脏示波直线,10:40 抢救无效，临床死亡,Ps：如有任何治疗用药书写在治疗用药上，如有任何检查及时添加，如有开胸及时记录。以实际情况为准。描述你看到的不要给予诊断！精确到分钟！,皮肤的描述,接班见患者骶尾部“37”处压红2cm1cm，按压缓慢变白。（特护单前,后记录）,翻身，按摩受压部位,压红部位局部皮肤减压,按压部位减压贴（水胶体贴、赛肤润）护理,吸痰的描述,经气管插管内充分吸痰，膨肺，滴药，大量黄黏痰。给予纯氧一分钟。大量/中等量/少量黄色粘痰/淡血性稀薄痰,肺部体疗，雾化吸入，经鼻腔吸谈，少量白色稀薄痰,呼吸变化的描述,1.病人呼吸浅快，全身湿冷，大汗，通知医生给予处置。,2.病人呼吸困难，出现三凹征，通知医生给予处置,体位变化的描述:,协助病人置半卧位（俯卧位、平卧位、坐位、左、右侧卧位),输血记录的描述,10:00 与XX护士核对无误后开始输血。,10:15 输血过程顺利无不良反应,.1小时记录一次 输血过程顺利无不良反应.,16:00 输血完毕，过程顺利无不良反应,药物过敏试验的描述,10:00 询问患者家属有无头孢类药物过敏史，给予否定答案，遵医嘱给予头孢xxx药物过敏试验。,10:15 15分钟后与XX护士核对无误后，确认试敏结果为阴性or 阳性,及时记录各项检查,如：床头胸片，床头彩超，支气管镜治疗，会诊，化验，查房等,膀胱冲洗、雾化吸入、眼部保护、清洁皮肤、,保暖床护理、腹膜透析治疗均要记录。,病情描述时用专业术语。,值得思考的几句话！,护理记录涉及护士执业安全。”病人住院期间发,生纠纷时，病历是唯一被法庭接受的文件”！,护理记录上的每个字都是责任，每句话都是证据！,如果某事没有被记录即没有发生！,谢谢大家！,