我院抗菌药物管理及存在问题

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,抗菌药物,是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。,抗菌药物管理的重要性及现状,抗菌药物不合理使用是全球性问题。,2011,年，,WHO,首届合理用药大会在北京举行。当年的世界卫生日主题：,抵御耐药菌,今天不采取行动，明天将无药可用,。,我国不合理使用抗菌药物尤为严重，主要表现在：指征掌握不严；使用剂量过大；停药不够及时；联合用药过多；,。,抗菌药物临床应用实现了从无序到严格监管,1. 2009,年 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,2. 2011,年 全国抗菌药物临床应用与项整治活劢方案,3. 2012,年 抗菌药物临床应用管理办法,4. 2012,年,2012,年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,5. 2013,年,2013,年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,6. 2014,年 做好,2014,年抗菌药物临床应用管理工作的通知,2015,年？,医务处负责全院各科室抗菌药物临床应用的监督管理,抗菌药物管理工作组负责日常管理工作,感染性疾病科、重症医学科、呼吸科、临床药学、微生物室等科室负责对本院抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。,医院每年对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经本院培训并考核合格后，方可获得相应的处方权。,药师经本院培训并考核合格后，方可获得相应的处方调配权。,医院将门诊患者静脉输注比例、使用抗菌药物处方比例、住院患者抗菌药物使用率、,I,类切口预防抗菌药物使用率、抗菌药物应用金额比例、抗菌药物使用强度纳入绩效考核指标体系，按月进行考核,抗菌药物临床应用实行分级管理,一：,非限制使用级,:,经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物,二：,限制使用级,:,经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物,三：,特殊使用级,:,具有以下情形之一的抗菌药物：,1.,具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；,2.,需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；,3.,疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；,4.,价格昂贵的抗菌药物。,舟山医院抗菌药物分级使用目录,分类,非限制使用级,限制使用级,特殊使用级,对青霉素酶不稳定的青霉素类,青霉素钠,苄星青霉素,广谱青霉素,美洛西林,阿洛西林,磺苄西林,青霉素类,+,酶抑制剂,阿莫西林,/,克拉维酸,美洛西林,/,舒巴坦,哌拉西林,/,他唑巴坦,哌拉西林,/,舒巴坦,第一代头孢菌素类,头孢唑啉,头孢硫脒,头孢拉定,头孢羟氨苄,第二代头孢菌素类,头孢呋辛（酯）,头孢替安,头孢克洛,头孢丙烯,第三（四）代头孢菌素类,头孢噻肟,头孢唑肟,头孢曲松,头孢地尼,头孢克肟,头孢哌酮,/,舒巴坦,头霉素,头孢美唑,头孢米诺,碳青霉烯类,比阿培南,美罗培南,亚胺培南,/,西司他丁,分类,非限制使用级,限制使用级,特殊使用级,其他,-,内酰胺类,氨曲南,大环内酯类,红霉素,阿奇霉素（注射）,阿奇霉素（口服）,克拉霉素,林可酰胺类,克林霉素,氨基糖苷类,庆大霉素,奈替米星,阿米卡星,依替米星,异帕米星,四环素类,多西环素,(,强力霉素,),喹诺酮类,左氧氟沙星,莫西沙星,糖肽类,万古霉素,咪唑衍生物,甲硝唑,奥硝唑,其他抗菌药物,磷霉素,(,氨丁三醇,),利奈唑胺,抗真菌药,氟康唑（口服）,氟康唑（注射）,伏立康唑（注射）,伊曲康唑（口服胶囊）,伏立康唑（口服）,卡泊芬净,严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证,预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物,严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物,严格控制特殊使用级抗菌药物使用,临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员,会诊同意,后，由,具有相应处方权医师开具处方。,特殊使用级（三线）抗菌药物会诊专家名单,张永奎 张国强 孙伟方 丁贤君 乐涵波林鸣国 李光辉 丁永志 徐方明 杜文杰裴继强 唐维国 梁金荣 杨序春 陈士良邓杰 李世波 李略 郗建伟 张伟忠金锡尊 蒋峰 赵嘉懿 陈腊,因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物，使用前应请具有相应资质人员进行网上会诊。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证。,24,小时,建立细菌耐药预警机制，并采取下列相应措施：,（一）主要目标细菌耐药率超过,30%,的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本院医务人员；,（二）主要目标细菌耐药率超过,40%,的抗菌药物，应当慎重经验用药；,（三）主要目标细菌耐药率超过,50%,的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用；,（四）主要目标细菌耐药率超过,75%,的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。,医院对出现抗菌药物超常处方,3,次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权。,医师出现下列情形之一的，医院取消其抗菌药物处方权,6-12,个月：,（一）抗菌药物考核不合格的；,（二）限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的；,（三）未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；,（四）未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的；,（五）开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。,药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医院取消其药物调剂资格,6-12,个月。,存在问题,门诊患者抗菌药物处方人次比例,=(,门诊患者就诊使用抗菌药物处方人次,/,门诊患者就诊使用药物处方人次,),100%= 23.52%20%,（,0,分应,20%,）,急诊患者抗菌药物处方人次比例,=(,急诊患者就诊使用抗菌药物处方人次,/,急诊患者就诊使用药物处方人次,),100%=46.6%40%,（,0,应,40%,）,存在问题,门诊患者抗菌药物静脉使用人次占比,=(,门诊患者静脉使用抗菌药物就诊人次,/,门诊患者同期使用抗菌药物就诊人次,),100%=36.7%,25%,（,0,分应,5%,）,急诊患者抗菌药物静脉使用人次占比,=(,急诊患者静脉使用抗菌药物就诊人次,/,急诊患者同期使用抗菌药物就诊人次,),100%=68.6%,65%,（,2,分共,10,分应,50%,）,存在问题,原则上不需预防使用抗菌药物的清洁手术预防使用抗菌药物比例,：,(,原则上不需预防使用抗菌药物的,I,类切口手术预防使用抗菌药物例次,/,原则上不需预防使用抗菌药物的,I,类切口手术例次,),100%=10.9%,10%,（,3,分应,5%,）,清洁手术预防使用抗菌药物疗程合理比例（,24,小时）,(I,类切口手术预防使用抗菌药物时间,24,小时例次,/ I,类切口手术预防使用抗菌药物例次,),100%=12.5%,（,0,分）,类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。,给药方法要按照,抗菌药物临床应用指导原则,有关规定，术前,0.5-2,小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过,3,小时或失血量大于,1500ml,，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过,24,小时，个别情况可延长至,48,小时。,今年改为,0.5,1,小时,下列清洁手术（,I,类切口手术）不应预防使用抗菌药物（包括术前、术后）、,如果特殊情况需使用，请务必在病程录上具体分析记录预防用药的客观原因或术后治疗的明确依据、病程记录作为监察，考评的重要依据；，病程记录作为督查、考评的主要依据。,普外科（甲状腺。乳腺、大隐静脉、无补片疝修补手术、其他小手术）,肿瘤外科（甲状腺、乳腺手术）,骨科（手术时间,2,小时的取骨板、无假体植入手术等）,妇科（开腹子宫肌瘤挖除等）,泌尿外科（经尿道膀胱肿瘤切除以及部分低风险,1,类切口手术）,耳鼻喉科（鼻、鼻窦、扁桃体切除、耳部清洁手术等）,口腔外科（经皮肤切口的低风险,1,类切口手术）,整形科（体表皮肤软组织手术）,胸外科（纵膈手术，包括胸腺瘤等）,眼科（注：不全身预防使用抗菌药物）,神经外科（脑血管介入手术等）,心内科（心血管介入手术，不包括起搏器植入）,抗菌药物适应症,1.,清洁手术,（,I,类秋口手术）手术野为人体无菌部位，局部无炎症，无损伤，也不涉及呼吸道，消化道等人体与外界相遇的器仅在下列情况是可考虑预防用药：,(1),手术范围大、时间长 （,2,小时）、污染机会增加；,(2),手术涉及重要器官，一旦发生感染将造成严重后果，如头颅手术、心脏和大血管手术等；,(3),义务植入手术，如人工心心瓣膜植入、心脏起搏器放置、人工关节置换等；,(4),高龄,(70,岁,),、糖尿病、营养不良或免疫系统缺陷等高危人群。,2.,洁污手术,（,2,类切口手术）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术（如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术等）以及开放性骨折或创伤手术。此类手术需预防应用抗菌药物。,3.,污染手术,（,3,类切口手术）胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创已造成术野严重污染的手术。此类手术需应用抗菌药物。,手术名称,抗菌药物选择,颅脑手术,第一、二代头孢菌素；头孢曲松,颈部外科（含甲状腺）手术,第一代头孢菌素,经口咽部粘膜切口的大手术,第一代头孢菌素，可加用甲硝唑或头霉素单用,乳腺手术,第一代头孢菌素,周围血管外科手术,第一、二代头孢菌素,腹外疝手术,第一代头孢菌素,胃十二指肠手术,第一、二代头孢菌素,头霉素,阑尾手术,第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑,，,或头霉素单用,结、直肠手术,第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑,或头霉素单用,肝胆系统手术,第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮,/,舒巴坦,胸外科手术,(,食管、肺,),第一、二代头孢菌素，头孢曲松,心脏大血管手术,第一、二代头孢菌素,泌尿外科手术,第一、二代头孢菌素，环丙沙星,有复杂性尿路感染史者可选头霉素,一般骨科手术,第一代头孢菌素,应用人工植入物的骨科手术,(,骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术,),第一、二代头孢菌素，头孢曲松,妇科手术,第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑,，,或头霉素单用,剖宫产,第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）,注：,1. ,类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。,2. ,类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉,1-2g,；头孢拉定,1-2g,；头孢呋辛,1.5g,；头孢曲松,1-2g,；甲硝唑,0.5g,。,3.,对,-,内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。,4.,耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。,存在问题,2015.1,2015.2,2015.3,2015.4,2015.5,住院患者抗菌药物使用强度（单位：,DDD/100,人天,50.84,54.89,47.04,43.49,41.99,要求,40,如何降低使用强度,适应症,疗程,剂量,联合用药,用法用量存在问题,注射用头孢美唑钠,成人，每日,1,2,克（效价），分,2,次静脉注射或静脉滴注。,难治性或严重感染，可随症状将每日量成人增至,4,克（效价）、小儿增至,150,毫克（效价）,/,公斤体重，分,2,4,次给药。,注射用哌拉西林钠舒巴坦钠,用量,:,成人每次,2.5g,或,5g,（即哌拉西林,2g,或,4g,，舒巴坦,0.5g,或,1g,），每,12,小时一次。严重或难治性感染，每次,2.5g,或,5g(,即哌拉西林,2g,或,4g,，舒巴坦,0.5g,或,1g),，每,8,小时一次。肾功能不全者酌情调整剂量。,注射用头孢硫脒,静脉注射：,一次,2g,，一日,2,4,次，小儿按体重一日,50,100mg/kg,，分,2,4,次给药。临用前加灭菌注射用水或氯化钠注射液适量溶解，再用生理盐水或,5%,葡萄糖注射液,250ml,稀释。药液宜现用现配，配制后不宜久置。,注射用阿莫西林克拉维酸钾,静脉注射或静脉滴注。成人 一次,1.2g,，一日,2,次，严重感染一次,1.2g,，一日,3,4,次,乳酸左氧氟沙星分散片,口服。成人常用量：,1,支气管感染、肺部感染：一次,0.2g,，一日,2,次，或一次,0.1g,，一日,3,次，疗程,7,14,日。,2,急性单纯性下尿路感染：一次,0.1g,，一日,2,次，疗程,5,7,日；复杂性尿路感染：一次,0.2g,，一日,2,次，或一次,0.1g,，一日,3,次，疗程,10,14,日。,3,细菌性前列腺炎：一次,0.2g,，一日,2,次，疗程,6,周。成人常用量为一日,0.3,0.4g,，分,2,3,次服用，如感染较重或感染病原体敏感性较差者，如铜绿假单胞菌等假单胞菌属细菌感染的治疗剂量也可增至一日,0.6g,，分,3,次服。,谢谢！,