糖尿病视网膜病变国际分型和激光

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病视网膜病变的国际分型和激光治疗,张惠蓉,北京大学第第三医院,眼科中心,摘 要,随着我国社会经济飞速发展,生活水平的提高,寿命的延长和糖尿病检测方法 的进步.近年来糖尿病的发病情况,糖尿病的病因,糖尿病产生的并发症,以及糖尿病死因的流行病学研究已引起人们的重视,国内外1型糖尿病发病率,国家 发病率 %,芬兰,北欧,南欧,美国,日本,中国,从上看出欧美国家明显高于,亚州国家,1型糖尿病的发病情况,我国90年代(1988-1996)检测了16个省市,20多个地区15岁以下儿童1500多万共登记,到1型糖尿病患儿883例,发病率为,0.59/100,000.,按年龄分布如下,年龄(岁) 0-4 5-9 10-14,发病率,2 型糖尿病的发病情况,2. 2型糖尿病,又称非胰岛素依耐糖尿病(NIDDM),是一种多基因遗传性疾病,成年人多,见,在各种类型糖尿病中所占比例最,大,在世界各国2型糖尿病在糖尿病总,数所占比率均高于90%.,目前糖尿病患病率急剧增加,主要是,2 型糖尿病,2 型糖尿病的患病率,美国 4 % - 9 %,欧洲 5 %,日本 10 % ( 40岁),中国 0.67 % ( 80 年代),3.21 % ( 90 年代),台湾 6.3% ( 40岁),我国2型糖尿病的患病率,年代 地区 人数(万) 患病率,1978 上海 10 1.12 %,1980 13省市 30 0.67 %,1989 省市 2.02 %,1994 17省市 18 2.30 %,1994 北京 2.0 3.44 %,糖耐量低减 3.26 % 总患病率 6.70 %,1996 全国 3.21 %,糖耐量低减 4.81 % 总患病率,8.02 %,不同地区糖尿病患病率,地区 糖尿病 % 糖耐量低减%,省会城市 4.58,中小城市,富裕县城,富裕农村,贫困县城,贫困农村,可见糖尿病的发病与经济的发展和生活模,式密切相关,北京地区糖尿病患病率,地区 人数 患病率,城区,大兴县,昌平县,军队,总计,北京地区患病率增长快与生活水平提高,生,活节奏紧张,体力活动减少,肥胖者增多有关,糖尿病视网膜病变的流行病学,(1),糖尿病视网膜病变(DR)的患病率,国际糖尿病研究所材料指出 2 型糖尿病,在诊断时发现早期背景型视网膜病变约,占25 %. 每年大约增加 8 %,美国报告发现每年DR新病例为 6.5 万.,我国各医院报告糖尿病患者中发生DR者,约在,20 % - 51. 3 %,糖尿病视网膜病变的流行病学(2),产生DR 的相关因素,1. DR与病程的关系,DR的发生与糖尿病病程密切相关,随糖尿病病程加长而增多.,病程 DR患病率,美国(Yanoff) 11-13 年 23 %,14-16 年 43 %, 16 年,60%,糖尿病视网膜病变的流行病学(3),1. DR与病程的关系,美国Wisconsin 病程 DR患病率, 15 年 77.8 %,国际糖尿病 8 年 50.0 %,研究所 20 年后 100 %,糖尿病视网膜病变的流行病学(4),1. DR与病程的关系,我国情况 病程 DR发病率,北京协和医院 15 年 63.0 %,30 年 95.0 %,糖尿病视网膜病变的流行病学(5),1. DR与病程的关系,北医三院 病程 PDR发病率, 10 年 54.6 %,从以上看出DR 的患病率与糖尿病的病程,密切相关,根据美国糖尿病视网膜病变早期治疗研究协作组,(Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Rsearch Group,ETDRS,和,Wisconsin,糖尿病视网膜病变流行病学研究组等的资料经国际上,16,个国家,31,位专家组成共同制定了糖尿病视网膜病变和糖尿病性黄斑水肿的严重程度分级该文刊登在,Ophthamology 2003;110:1677-1682,DR的国际临床分级,(1),根据国际标准DR的严重程度分级如下:,病变严重程度 散瞳后眼底镜所见,无明显DR 无异常,轻度非增生性DR 仅有微血管瘤,中度非增生性DR 不仅有微血管瘤但病变轻,于重度DR,重度非增生性DR,4：2：1 法则,DR的国际临床分级,(2),重度非增生性DR,具有下列任何一项:,4,个象限中任何一个象限有20个以上的,视网膜内出血点,2,个以上象限有明确的静脉串珠样改变,1,个以上象限有明确的视网膜内微血管,异常(IRMA),无增生性DR体征,4：2：1 法则,轻度NPDR,中度NPDR,四,个象限中任何,一,个象限有,20,个以上,的视网膜内,出血点,重度NPDR,2,个以上象限有明确的,静脉串珠样改变,重度NPDR,重度NPDR,1,个以上象限有明确的视网膜内微血管,异常(,IRMA,),DR的国际临床分级,(3),增生性DR,具有下列一项或多项:,新生血管形成,玻璃体出血,视网膜前出血,新生血管形成,增生性DR(PDR),玻璃体出血,增生性DR(PDR),视网膜前出血,增生性DR(PDR),DR的国际临床分级,(4),故根据新的分类系统共分为,5,期：,第一期 无DR,第二期 轻度NPDR,低危险病变,第三期 中度NPDR,第四期 重度NPDR,高危险病变,第五期,PDR,DME的国际临床分级,(1),病变严重程度 眼底镜下所见,DME不明确存在 后极部,无,明显视网膜,增厚及硬性渗出,DME明确存在 后极部,有,明显视网膜,增厚或硬性渗出,如有水肿分为以下三级：,DME的国际临床分级,(2),1.,轻度黄斑水肿,后极部视网膜有一定程度增厚及硬性渗出,但距,黄斑中心较远,后极部视网膜有一定程度增厚及硬性渗出,接近黄斑中心,但未累及中心,视网膜增厚及硬性渗出,累及黄斑中心,轻度DME,中度DME,重度DME,(1),为DR最早期的改变患者此时视力可正,常有轻度下降.,常发生在黄斑周围或分布在视网膜后极,部.随着病情的发展微血管瘤数量增多.,(2),检眼镜下微血管瘤呈一小红点,作荧光,血管造影视网膜微血管瘤呈点状高荧,光.密集的微血管瘤可引起渗漏,导致,病性视网膜病变的任何一级均可存在,三.糖尿病性视网膜病变的临床表现,(2),2.,视网膜出血 DR为多样性,A浅层出血,呈火焰形,常位于视网膜神经纤维层,故呈,斑片状或火焰状,B深层出血,位于视网膜内核层,故呈园点状或园斑状,浅层和深层出血可同时出现,FA呈现遮蔽荧光,浅层出血,深层出血,C视网膜前出血,重的病例,特别是有新生血管的病例,视网膜前出血表现为半月形或船形,红色出血,常位于后极部.,视网膜前出血数量不多,常为一个或,三.糖尿病性视网膜病变的临床表现,(3),糖尿病可导致毛细血管周细胞减少和内皮,细胞及其基膜受损,导致血视网膜屏障功,渗漏到其周围的视网膜组织,使视网膜水,肿和硬性渗出形成,水肿也可来自微血管,瘤特别是成簇的微血管瘤,FA,为遮蔽荧光,晚期可染色,三.糖尿病性视网膜病变的临床表现,(4),4.,棉絮样斑,检眼镜下呈白色羽毛状或棉絮样斑块,大,血管分布.,机理,棉絮样斑是由于毛细血管和前小动,脉闭塞致组织缺氧,视网膜神经纤维轴索,肿胀断裂,轴浆流受损,断裂的轴索形成似,细胞体排列如棉絮样斑,并不是从血管渗,漏出的渗出斑,4.,棉絮样斑,(2),荧光血管造影,在棉絮样斑处表现为毛细血管闭塞形,成局部无灌注区,根据,新的分级,过数月如果血糖控制良好,棉絮样斑逐,渐吸收,但也可存留很长时间不吸收,棉絮斑,三.糖尿病性视网膜病变的临床表现,(5),5.,视网膜内微血管异常,(intraretinal microvascular,abnormality,IRMA),表现为视网膜内毛细血管扩张迂曲,以及小的无灌注区形成眼底镜不易,发现做,FFA,则可看见,IRMA,比出血和微血管瘤更具有危,险性一个象限,IRMA,表示严重非增生,性DR,IRMA,三.糖尿病性视网膜病变的临床表现,(6),动脉可变细,静脉充盈,呈串珠样改变,(,Venous,beading,VB),如果占2个象限说明,病变为严重非增生性,DR,为进入增,生性,DR,的信号,VB,静脉改变,血管闭塞,三.糖尿病性视网膜病变的临床表现,(7),我们统计视网膜上新生血管,163,只眼共有,5l5,簇,分布大多数位于距视盘36DD的,1DD,最远者距视盘,10DD,.新生血管以沿着四支大血管最多,小的新生血管其最远者距视盘10DD新生,血管以沿着四支大血管最多,小的新生血,管其附近常有岛状无灌注区,大而数量多,7.新生血管,新生血管的形态,小的新生血管芽检眼镜很难发现作荧光,造影可见新生血管芽呈现强荧光晚期有,荧光素渗漏大的新生血管荧光造影早期,可呈现海团扇状或车轮状有的可有供养,血管造影晚期新生血管产生大量荧光素,渗漏甚至可进入玻璃体内新生血管可单,独存在或成簇可几团或10几团新生血管,连成片,新生血管,视乳头 新生血管的形态和分布,有的新生血管从视乳头表面生长并沿,血管结构稀疏,周细胞发育不完整常导,生血管有纤维增殖则呈现灰白色,可牵,拉视网膜脱离,NVD,NVD,晚期,新生血管,视网膜前出血,其他眼部改变,糖尿病除产生视网膜病变外尚可产生结膜血管瘤、眼肌麻痹、调节麻痹、暂时性屈光改变、白内障、视神经病变等.与眼底有关的为虹膜红变，由于视网膜大片无灌注区形成产生严重视网膜缺血、新生血管生长因子形成、刺激虹膜产生新生血管.新生血管也可产生在前房角，从而导致房角粘连，影响房水引流致眼压增高而形成新生血管性青光眼.,4.糖尿病视网膜病变的激光治疗,一.,激光的类型,每一种激光由于其波长不同均有各,自的优缺点，不同波长到达眼底组,绿激光、氪激光（包括绿、黄、红,激光）、倍频掺钕钇铝石榴石激光,和半导体激光等,氩绿激光,波长,优点:被血红蛋白和黑色素很好吸收,故可用于治疗视网膜血管病变,及新生血管等,缺点:散射较大，又可被黄斑区的叶,黄素吸收，故对黄斑的损伤也,较大,氪激光:有三种波长可选择,1.氪绿激光 波长531nm, 波长比氩绿激光稍长，作用相似,2.氪黄激光 波长,优点:(1) 可被血红蛋白和视网膜色素上,皮细胞高度吸收,(2) 高度穿过浑浊的屈光间质,故可穿过浑浊的和核硬化的晶体,氪黄激光,(3) 不被黄斑的叶黄素吸收，损伤小，故适合于黄斑,病光凝,(4) 很少在视网膜产生散射和折射，对RPE产生很小,光凝，治疗后黄斑瘢痕形成少，故对保护和提高,视力有好处,故最适合于治疗黄斑病变如黄斑水肿,血管瘤,视网膜,脉络膜的新生血管等,缺点:,(1) 最大能量低,(2) 被玻璃体内色素和血液高度吸收,(3) 被表浅视网膜血管和出血高度吸收,故不适于治,疗视网膜出血多的患者,氪红激光,波长,优点:,(1) 红光的穿透力强，且不被血红蛋白吸收，故可穿过浑浊的晶体、中等量的玻璃体和视网膜出血及浑浊的视网膜下液体,(2) 氪红激光散射少，故不损伤治疗区以外的视网膜,(3) 由于红激光作用部位深，故很少产生视网膜前或加重视网膜玻璃体的牵拉,故氪红激光最适合于治疗脉络膜新生血管和视网膜出血多的视网膜血管病,氪红激光,缺点:,(1) 由于氪红激光不被血红蛋白吸收故它,自已的光源不能止血。也不能封闭视网膜,表层新生血管,(2) 因它作用部位深故光凝斑不易看见,易,治疗过量而导致脉络膜出血和色素过度增,生,(3) 由于激光到达部位深有时产生疼痛,少,数患者需作球后麻醉,倍频掺钕钇铝石榴石激光(Fd-Nd:YAG),比,氪黄激光短,属绿激光或黄绿激光,具有氩绿激光相似的特性,故适应症与氩绿激光相同,穿透力比氩绿激光强,为固体激光更经久耐用,半导体激光(810nm),优点:,发出的红外波长穿透力强可穿过核性,白内障,可穿过血液不被血红蛋白吸收,为红外光对眼无亮光刺激患者易于合作,治疗效果与氩绿激光相差无几,激光器体积小,寿命长,经济实用,半导体激光(810nm),半导体激光可用于治疗黄斑水肿,也,可用作全视网膜光凝,但不作为首选,缺点:,因位置深可产生疼痛,光斑不易看见治疗量不易掌握,容易,过量,(1),Tso根据临床和组织病理学将视网膜光凝,斑分成4级,I级光斑,激光斑呈淡灰色,RPE细胞有空泡形成和水,肿,视细胞外节和脉络膜毛细血管轻度水肿,1,3个月后光斑被RPE细胞代替,视细胞外,代偿的RPE细胞,刺激周围正常RPE细胞增,生以形成新的RPE细胞覆盖区,反应不形成,氩激光光斑的分级,(2),II级光斑,激光斑外围呈淡灰环,中心呈白色是外核层,坏死所致,因RPE层损伤较视细胞坏死范围,大,所以外围呈淡灰环,内核层正常,相应光斑,区脉络膜毛细血管有血栓形成1,3个月后，,玻璃膜上被覆RPE细胞,巨噬细胞、Mller,细胞突进入视网膜下间隙形成新的外界膜，,但视细胞核已不存在,氩激光光斑的分级,(3),III级光斑,激光斑中心呈浓白色,外围有二个淡灰环,白色中心是,内核层坏死,外围二个灰白环分别是外核层和RPE层,的坏死,1-3月后RPE增殖,星形细胞和Mller细胞进入视网膜,下间隙形成脉络膜视网膜瘢痕,脉络膜毛细血管闭塞,轻,胶质细胞增殖轻,形成的脉络膜视网膜瘢痕较弱；,中度者胶质细胞和RPE增殖形成较强的脉络膜视网膜,瘢痕；重度者视网膜灼伤重,以致RPE细胞不能覆盖,在玻璃膜上形成增殖,氩激光光斑的分级,(4),IV级光斑,激光斑中心呈强白色,学上为全层视网膜坏死,而外围污灰白环是,RPE和视网膜坏死,视网膜血管被凝固和闭,塞1,3个月后全层视网膜萎缩,薄的胶质层覆,盖病损区,RPE无增殖,脉络膜视网膜不形成,瘢痕,内界膜破裂,IV级光斑适用于脉络膜视网膜肿瘤,(1),局部光凝,目的:封闭黄斑区局部渗漏，治疗包括直接,光凝单个或成簇的微血管瘤,方法:最好用黄色激光，绿激光也可激光应,黄斑中心至少300um或2/3DD之外,以微血管瘤发暗或发白,镜下呈淡灰,色即可,黄斑水肿的激光治疗,(2),格栅光凝,目的:主要用于治疗黄斑弥漫渗漏所引起,的水肿,方法:在黄斑中心500um以外作C形或环形光凝,C形光凝为围绕黄斑区作光凝只留乳斑区不,即乳斑区有渗漏也可在乳斑区作少量光凝,改良格栅光凝,即在黄斑区作象限格栅光凝加上局部光凝,黄斑水肿的激光治疗,(3),注意事项:,1.避免误伤黄斑中心凹和避免在出血斑上作光凝.黄斑区光凝功率不宜过大,否则易引起黄斑出血或Bruch膜破裂,或黄斑前膜形成,格栅光凝,格栅光凝,治疗前视力,治疗后视力,(1),适应证,增生性DR,视网膜有大量出血和微血管瘤;视网膜内血管有异常IRMAs;视网膜静脉呈串珠状;荧光血管造影有大片无灌注区,2.,增生性DR,视网膜有前出血;玻璃体出血;视网膜有新生血管,形成,全视网膜光凝,(2),机理：,局部光凝视网膜内微血管瘤和扩张的毛细血 管使之闭塞,以减少黄斑和视网膜渗出和水肿,光凝破坏了视网膜外层,特别是耗氧量高的光感受器细胞和视网膜色素上皮细胞,从而降低了视网膜外层的新陈代谢和耗氧量,使视网膜内层得到更多的营养和氧供给,全视网膜光凝,(3),光凝使视网膜变薄,使原来只供应,视网膜外层的脉络膜血管内的氧,更容易扩散进入内层视网膜,使视,网膜内层氧分压增高,以改善视网,膜内层的新陈代谢和氧供给,全视网膜光凝,(4),光凝使视网膜小动脉收缩和扩张的小,静脉和毛细血管收缩和闭塞,从而减少,血管渗漏使视网膜渗出和水肿减轻,光凝封闭了大片无灌注区使视网膜缺,血得以改善,从而减少因缺血而诱导的,管形成和使新生血管消退,全视网膜光凝,(5),方法,也可用全视网膜镜先作后极部,围绕乳斑区作数圈光凝,以后再分次完成其他部位光凝,全视网膜光凝,(6),激光参考值:,光斑部位:,在视盘周围范围内和黄斑拱环周围1-2DD周围不作光凝,以免损伤黄斑中心凹,现在新近的多点光凝正在试验中,作PRP时如同时有黄斑水肿则先作黄斑区光凝,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,(1),激光后数月或数年激光斑周围色素上皮萎缩进,行性变大.如靠近中心凹则可影响中心视力下降.,只眼作格栅光凝后在追踪过程中有11只眼激光斑,扩大色素增生瘢痕形成进入黄斑中心凹致10只眼,视力下降20/200一只眼从20/40降至20/100,应避免用50um的小光斑高能量以免导致,Bruch膜破裂致脉络膜新生血管形成有作,者报告黄斑格栅光凝3月后bruch膜破裂,能因激光刺激视网膜色素上皮过度增生,有关,(2),(3),可发生继发浆液性,牵拉性和孔源性视网,膜脱离,应避免一次光凝点数太多能量过强,否则,易引起脉络膜毛细血管大量扩张渗漏而引,起渗出性视网膜脱离,在增殖生膜附近作强光凝,可加重增生性,病变和玻璃体牵拉导致牵拉性视网膜脱离,如果能量过强,光斑小可引起视网膜裂孔而,产生孔源性视网膜脱离,(4),6.,睫状体和脉络膜脱离,有作者用超生生物显微镜检查发现全视网,膜光凝可引起睫状体和脉络膜脱离观察17,例27只眼作PRP共分4次作完第1次鼻侧象,限激光共208-331点.治疗前,治疗后3天,7,天作UBM检查发现19只眼(90%)发生睫状,体和脉络膜脱离范围占眼的整个一圈睫状体,失,(5),7.脉络膜血肿,抗凝剂3年作氪激光全视网膜光凝后发生,了脉络膜血肿及玻璃体出血致视力丧失,激光能量太强或在新生血管上用强光凝可,导致视网膜血管或新生血管破裂引起视网,膜或玻璃体出血,(6),9. 虹膜损伤,可导致瞳孔缘缺损或后粘连,体阻挡激光进入,需用更大的能量当从浑,浊的晶体移至透明的晶体而未调整能量时,则易产生视网膜的并发症.,激光产生白内障的报告不多如晶体上有色,素时可吸收激光能量而产生局部晶体浑浊,(7),由于神经纤维层受损或小动脉受损所致,在作PRP时如用大光斑,长时间,强光凝,则可致视网膜全层受损而产生视野缺损,(8),过光凝的视网膜变薄并有色素增生,如,在旧光凝斑上再作光凝,则色素吸收大,量的热使变薄的视网膜进一步烧伤,致,有关,光凝斑治疗总数在2000-3000,点组中100%的病例视野有改变1000,-2000点组仅37.5%的病例有改变,DR的药物治疗,(1),1.导升明(国产为多贝斯),每日一次,每次500mg,故可减少视网膜水肿促进渗出吸收,对早期糖尿病视网膜病变患者作为,辅助治疗,DR的药物治疗,(2),Difrarel,是欧洲越橘花青甙提取物加上,胡萝卜素,降低其通透性,以减少视网膜出血和水,血管的通透性,DR的药物治疗,(3),经同仁和北医三院治疗50例98只眼,眼底：,服药后80%的患者眼底病变获得稳定,8.2%的患者眼底病变好转,视力：,不变者达60%,进步者达28%,因此，递法明,性发展的糖尿病视网膜病变来说,稳定和,好转在 88% 时即为较好的临床效果.,且对暗适应能力有所改善.,副作用少故可长期使用,DR的药物治疗,(4),1,脂微球载体制剂,前列腺素E,1,(Prostaglandin,E,1,PGE,1,),可,抑制血小板聚集,促进红细胞变形,能力,抑制活性氧和稳定溶酶体膜,等故可改善视网膜微循环抑制血栓,形成,DR的药物治疗,(5),治疗方法,应用PGE,1,2 ml 加生理盐水10 ml 静脉滴注,每日一次,10-14天一疗程,PGE,1,的副作用,沿,血管呈现红色线停注射后即恢复正常,血管,未受损伤,DR的药物治疗,(6),皮质激素治疗,曲安奈德玻璃体,注射或球后注射20mg可治疗黄斑水肿,和/或囊样水肿.但有时水肿复发.,应注意曲安奈德的副作用如眼压增,高和产生白内障等,DR的全身治疗,(1),1.,控制血糖,空腹血糖应控制在,7mmol/L,以下,糖化血红蛋白应在,6.5 %,以下,但还是有的病人血糖控制后视网膜病变继续发展,故提出“高血糖记忆”学说.也就是发病前血糖和第一次就诊血糖也影响视网膜病变的发展,故糖尿病开始阶段控制血糖达到最佳水平至关重要,DR的全身治疗,(2),2.,控制血压：,血压也应达标在,136/80mmHg,很高的血压应逐渐下降,否则视网膜,不能适应长期高血压所致的血流供应,应用药物和饮食控制,谢 谢,北京大学第三医院眼科中心,