糖尿病诊治与进展若干问题

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病诊治及进展的若干问题,1,糖尿病是临床各科都会遇到的常见病、多发病之一,输注葡萄糖前须查血糖,及糖尿病相关的疾病或情况：心内科,-,高血压、冠心病；消化内科,-,胃轻瘫、肠病；神经内科,-,中风、神经病变；呼吸科,-,肺炎、肺结核；肾内科,-,糖尿病肾病、尿路感染；血液科,-,化疗后糖尿病；,ICU-,死亡率及高血糖相关、应激性高血糖；皮肤科,-,糖尿病皮肤病变、真菌感染；眼科,-,白内障、视网膜病变、青光眼；外科,-,围手术期处理、假性腹痛、骨关节病；妇产科,-,妊娠期糖尿病、霉菌性阴道炎；口腔科,-,牙周病、龋齿。,2,糖尿病的新概念,糖尿病的“三个等于”：等于高血糖，等于胰岛素抵抗和（或）缺乏，等于心血管病。心血管疾病是糖尿病患者致残、致死的主要原因。美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第,3,次报告（,NCEP-ATPIII,）认为糖尿病是冠心病的等危症，,2004,年,NCEP-ATPIII,修订建议，将糖尿病合并冠心病者定义为极高危。,约,1/21/3,糖尿病患者伴脂代谢紊乱，“脂毒性”引发的胰岛损害和甘油三酯的异常升高多出现在血糖升高之前，故糖尿病有“糖脂病”之称。,目前认为肥胖是发生糖尿病最危险的环境因素，,80%,以上的,2,型糖尿病及超重和肥胖相伴，尤其近年青少年及儿童肥胖者发生,2,型糖尿病的比例明显增加，故糖尿病又被称为“糖胖病”。,3,糖尿病分型,1,型糖尿病,2,型糖尿病,其他特殊类型糖尿病：继发性，,8,个类型数,10,种疾病（胰腺外分泌疾病、内分泌疾病、遗传疾病、药物伴有的糖尿病等）,妊娠糖尿病,4,简易,OGTT,是确诊糖尿病的金标准,方法及注意事项：,1.,试验前避开中风、心梗、外伤、手术等应激状态至少,2,周。,2.,试验前,3,天每日碳水化合物不低于,150g,并维持正常活动。,3.,停用可能影响血糖的药物（糖皮质激素、避孕药、利尿剂、氨茶碱等）,4.,禁食,8-12,小时，抽静脉血查空腹血糖。,5.,清晨服,75g,葡萄糖水或,82.5g,葡萄糖粉（,250-300ml,温开水），,3-5min,饮完，从饮第一口开始计时，,120min,再抽静脉血查血糖。,5,代谢综合征（,metabolic syndrome,，,MS,）的新定义,2005,年,4,月国际糖尿病联盟颁布第一个,MS,的全球统一定义，该定义以中心性肥胖为核心，腰围作为中心性肥胖的诊断指标。华人及南亚人为男,90cm,，女,80cm,（日本人、欧洲人、美国人腰围均有相应标准）；同时合并以下,4,项中任何,2,项：,1,）甘油三酯,1.7mmol/L,，或已接受相应治疗。,2,）,HDL-C,男,0.9mmol/L,，女,1.1mmol/L,，或已接受相应治疗。,3,）收缩压,130mmHg,，或舒张压,85mmHg,，或已接受相应治疗或此前已诊断高血压。,4,）空腹血糖,5.6mmol/L,，或已接受相应治疗或此前已诊断,2,型糖尿病。,6,糖尿病血糖控制水平的评估,-,糖化血红蛋白,糖化血红蛋白是评价血糖控制的金标准。糖尿病控制及并发症的临床试验（,DCCT,）和英国糖尿病前瞻性研究（,UKPDS,）均采用,HbA1c,作为血糖控制水平的评价指标，并建立了,HbA1c,值及糖尿病血管并发症发病率之间的关系。因此,HbA1c,已作为糖尿病患者血糖控制的一个重要评价指标。,糖化血浆蛋白可反映,1-2,周内血糖平均水平，常用的糖化血浆蛋白检测方法检测的是果糖胺，目前尚未建立糖化血浆蛋白值及糖尿病血管并发症发病率之间的关系，故不作为检测血糖控制的指标。,7,HbA1c,及空腹及餐后血糖的相关性,HbA1c,由空腹血糖及餐后血糖共同决定,Monnier,等人研究提示，,HbA1c,7.3%,时，餐后血糖对,HbA1c,影响比较大；,7.38.4%,时，空腹血糖和餐后血糖对,HbA1c,影响差不多；,8.5%,时，空腹血糖对,HbA1c,影响更重要。,对,HbA1c,8%,的患者，使用兼顾空腹血糖和餐后血糖的药物，,8%,的患者，用药时更多侧重于改善餐后血糖。,8,糖尿病控制目标,-,双,ABC,达标策略,血糖、血脂和血压的控制及糖尿病并发症的发生密切相关。,要有效阻止和延缓并发症，需采取双,ABC,达标策略。,第,1,个,ABC,达标要求：,A,（,HbA1c,）,6.5%,（空腹血糖,6.0mmol/L,，餐后,2,小时血糖,7.8mmol/L,），,B,（血压，,blood pressure,）,130/80mmHg,，,C,（低密度脂蛋白胆固醇，,LDL-C,）,2.6mmol/L,。,第,2,个,ABC,达标要求：,A,（ 阿司匹林，,aspirin,），对无禁忌症且认为是心血管病高危的糖尿病患者，每天服,75-100mg,阿司匹林；,B,（纠正胰岛素抵抗，,block insulin resistance,），胰岛素抵抗是心血管病的危险因子，,70%,的,2,型糖尿病伴胰岛素抵抗，必须纠正；,C,（控制体重，,control body weight,），超重和肥胖是心血管病多危险因素的重要诱因，使体重下降,5%-6%,是伴超重和肥胖的,2,型糖尿病的重要控制手段。,9,糖尿病治疗方法的选择及新进展,降糖药选择：,1.,口服降糖药种类：促胰岛素分泌剂（磺脲类、格列奈类）、双胍类、,a,糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮（,TZDs,）。,2.,选择降糖药主要因素：肥胖是胰岛素抵抗的主要决定因素，也是选择降糖药的重要参考指标。其他因素包括药物副作用、过敏反应、年龄及其他健康状况如肝、肾疾病等。,10,降糖药选择,3.,选药参考：,1,）根据肥胖或消瘦选药：肥胖患者可选双胍类、,a,糖苷酶抑制剂或,TZDs,，体重正常或消瘦患者可选促胰岛素分泌剂或胰岛素。,2,）根据血糖水平选药：空腹及餐后血糖都高的患者可选磺脲类或双胍类，餐后高血糖为主者可选,a,糖苷酶抑制剂、格列奈类，当,FBS,15mmol/L,时先用胰岛素治疗，待血糖控制后改为口服降糖药。,3,）根据肝肾功能选药：肝功能不全者特别禁忌,TZDs,，其他口服降糖药也要慎重；肾功能不全者可选格列喹酮、格列奈类；肝肾功能均不全者用胰岛素治疗。,11,糖尿病治疗程序,1.,初诊肥胖或超重的,2,型糖尿病饮食、运动和体重控制失败（,HbA1c,6.5%,，下同） 首选不促进胰岛素分泌的降糖药（有心血管病危险因素者优先选用双胍类或,TZDs,，餐后高血糖为主者也可优先选用,a,糖苷酶抑制剂）失败合用以上药物或加用胰岛素促泌剂失败联用或换用胰岛素。,2.,初诊体重正常的,2,型糖尿病饮食、运动和体重控制失败首选胰岛素促泌剂或,a,糖苷酶抑制剂失败加用非胰岛素促泌剂失败联用二甲双胍或联用及换用胰岛素。,联用胰岛素建议：继续使用口服降糖药，晚,10,点使用中效或长效胰岛素，初始剂量,0.2U/kg,，监测血糖酌情调整剂量。,12,2,型糖尿病控制血糖的新理念,-,保存,B,细胞,控制高血糖及保存,B,细胞功能并重,-,更理性化的治疗策略,新的治疗理念提倡早期使用,TZDs,或作为首选治疗，尤其提倡及其他降糖药早期联用，目的是为了改变糖尿病自然病程，尤其是延缓其向终末期事件特别是心血管疾病进展。,13,早期使用胰岛素是治疗,2,型糖尿病的重要新概念,胰岛素治疗：,1.,快速减轻,B,细胞负担，使其得到更好休息,2.,血糖保持满意控制水平,3.,胰岛素第一时相分泌恢复或部分恢复。,胰岛素治疗适应征较以往有所放宽：,1,型及,2,型糖尿病、妊娠期糖尿病、特殊类型糖尿病。,1,型糖尿病：每日注射,4,次的强化治疗或胰岛素泵。,14,早期使用胰岛素是治疗,2,型糖尿病的重要新概念,2,型糖尿病开始联合胰岛素治疗的指征：,1,）非药物治疗和（或）口服药物治疗时，血糖不能达标（,HbA1c,6.5%,），均可联合胰岛素治疗。,2,）口服药虽能满意控制血糖，但因药物副作用不能坚持服用。,3,）规律治疗和口服药物治疗后,HbA1c,7%,。,4,）消瘦的,2,型糖尿病患者可及早使用胰岛素治疗。,15,妊娠糖尿病管理要点,1.,具有餐后高血糖明显、空腹血糖偏低、易出现肾性糖尿等特点，常发生在妊娠中晚期，可能合并其他类型糖尿病，产后,6,周应重新复查确认其归属。,2.WHO,推荐的妊娠糖尿病诊断标准：,OGTT,空腹血糖,7.0mmol/L,，餐后,2h,血糖,7.8mmol/L,，两点血糖中有一项达到或超过上述标准即可诊断。,3.,口服降糖药可通过胎盘，引起胎儿严重低血糖，并有致畸可能，故不推荐使用。,4.,胰岛素是妊娠糖尿病治疗首选，妊娠糖尿病患者经饮食、运动控制后，空腹血糖,5.8mmol/L,，餐后,2h,血糖,7.8mmol/L,，需加用胰岛素治疗。血糖达标为空腹血糖，餐后,2h,血糖，,HbA1c,在正常值上限以内。,5.,血压严格控制在,130/80mmHg,，避免使用,ACEI,、,B,受体阻滞剂和利尿剂，可用甲基多巴或钙通道阻滞剂降压。,16,糖尿病围手术期治疗要点,血糖控制水平：择期手术前尽量使血糖良好控制（,FBS,7.0mmol/L,，,HbA1c,7.0%,）。如非择期手术，术前,HbA1c,9%,，,FBS,10.0mmol/L,，或负荷,2h,血糖,13.0mmol/L,，应尽量推迟手术时间并加强血糖控制。另外术前应注意筛查并发症。,饮食或口服药控制血糖良好者可接受小手术治疗：停手术当日早晨的治疗；恢复进食后再恢复原治疗，用二甲双胍者要先查肾功能；避免静脉输入含葡萄糖的液体。,17,糖尿病围手术期治疗要点,接受胰岛素治疗或血糖控制不满意或接受大手术治疗的患者：,1,）停用皮下注射胰岛素。,2,）采用含葡萄糖,-,胰岛素,-,钾的液体静脉输液。,3,）手术当日早晨开始输液直至恢复正常饮食和皮下胰岛素注射。,4,）开始恢复进餐时，于餐前皮下注射胰岛素后,1h,停止输液。,5,）大手术或血糖控制不佳者，术中每小时监测末梢血糖,1,次，血糖应控制在,6.1-10mmol/L.,18,老年糖尿病治疗要点,1.,避免首选作用强且作用持续时间长的降糖药如格列本脲、消渴丸（含格列本脲）等，以避免低血糖。,2.,注意老年人肝肾功能。,3.,对疗程长，已出现口服降糖药疗效降低或已有明显并发症者宜尽早改用胰岛素治疗。,4.,无论口服降糖药或胰岛素，均应避免低血糖，血糖控制标准略宽于一般人，,FBS,7.0mmol/L,PBS,10.0mmol/L,即可。,5.,同时注意降压和调脂治疗。,19,