无创通气－长海医院白冲教授

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,无创机械通气临床应用,1,机械通气是藉助呼吸机建立气道口与肺泡之间压力差，形成肺泡通气的动力和提供不等氧浓度，增加通气量、改善换气，降低呼吸功，达到改善或纠正缺氧、,CO2,潴留和酸碱失衡，防治多脏器功能损害。机械通气给呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持，维持生命，为基础疾病治疗、呼吸功能改善和康复提供条件。,机械通气,2,机械通气,无创,有创,呼吸衰竭,呼吸骤停,手术麻醉,3,定 义,无创机械通气,（,noninvasive ventilation）,是指不经人工气道进行的机械通气。,4,历 史,1832年 约翰,达尔齐尔,（,John Dalziel),提出设想 密封箱,1928年 德林克,（,Drinker),第一台有临床价值的电动铁肺,1935年 贝拉克,(,Barach),面罩,CPAP,1940,s,负压通气大量使用,1952年 拉森,(,Lassen),证明正压通气更有效,1970,s,鼻(面)罩正压通气,1989年,BiPAP,呼吸机,1980,s,负压通气重新崛起,5,无创机械通气的类型,负压通气,各种躯体通气机(铁肺、胸甲式、,茄克衫式等）,间歇腹部加压通气,正压通气,经鼻(面)罩容量控制、压力控制、,压力支持通气等,高频通气,高频胸壁压迫震动通气,6,7,经鼻(面)罩正压机械通气,8,技 术 基 础,1、呼吸机触发和工作性能,容量/压力触发 流量触发,流量补偿功能,9,2、鼻、面罩性能,材料 橡胶 硅胶,气垫 充气式 自封式,固定方法,10,11,12,3、呼吸机工作模式,持续气道正压 (,Continnous Positive pressure,CPAP),压力支持 (,Pressure Surpport Ventilation,PSV ),间歇正压通气 (,Intermittent Positive Pressure,Ventilation,IPPV),双水平气道正压 (,Bi-level Positive Airway,Pressure,BiPAP),比例辅助通气 (,Proportional Assist Ventilation,PAV),13,PEEP,的生理作用,14,PEEP,与肺,肺水肿,并不减少肺水肿的水肿量,防止大潮气量所致的肺损伤、水肿,抵消水肿区的重量，防止基底区肺泡的萎陷,肺容量,增加,FRC,肺泡复张,可复张肺泡区可用中等,PEEP,改善，基底区,肺泡需高水平,PEEP,肺顺应性,可引起肺顺应性的增加、减低或保持不变,15,P,V,16,PEEP,与心脏,减低前负荷，减少心输出量(与肺的弹性负,相关),降低左心跨壁压,减低后负荷,对心肌收缩力无直接影响(除外原有心脏基,础疾病),17,PEEP,与,V/Q,减少心输出量，减少分流,Q，,总体,V/Q,不变,PaO,2,肺泡复张，改善,V/Q，PaO,2,18,PEEP,与,PEEP,i,肺泡,肺泡内压,(,PEEPi),肺泡内压,(,PEEPi),上游段,下游段,气道压,临界压,临界压,PEEP,19,肺泡复张 肺泡过度扩张(气压伤),改善,PaO2,心输出量减少（氧输送量减少）,保护肺免受通气机肺损伤 吸气肌用力减少,减少吸气功 减少脑血流灌注,改善肺顺应性 需加强监,护辅助左心室,支撑稳定胸壁,驱动远端气道分泌物,益处,害处,PEEP,益处与害处之间的平衡,20,CPAP,有,PEEP,的各种优点与类似并发症,CPAP,有自主呼吸，平均胸内压低，心,输出量影响小。,21,无创正压通气的应用,22,适应证与禁忌证,适应证,1、任何中重度呼衰无禁忌证者,2、各种呼衰无指证或拒绝有创通气者,3、预防呼衰：如外科术后支持,4、康复治疗，家庭机械通气,禁忌证,1、病情需要保证气道安全,2、非高碳酸血症所致神志改变,3、频繁呕吐、严重腹胀、近期胃部损伤,4、急性面部损伤,5、心血管情况不稳定,23,通气模式选择,压力：,CPAP,BiPAP (PSV+PEEP),呼吸转换：,T S S/T,24,鼻/面罩选择,鼻罩：,清醒、配合病人,保留上呼吸道加温、加湿作用,保留开口,死腔小,面罩：,不清醒、不能配合的病人,鼻道阻力,5,cmH,2,O/L/S,漏气少,不能开口，必要时需加胃管,夜眠时,25,压力设置,根据疾病与病人情况 一般,30,cmH,2,O,婴儿,75mmHg,可进行治疗,+,+,+,36,CPAP,以,CPAP,PEEPi,减低呼吸功，较少吸气功，改善通气,V/Q,短时间(,0 (PSV+PEEP),具有两者长处，高度,有效,避免插管,80%,改善血气,95%,存活,90%,38,压力调定,EPAP=24,cmH,2,O,IPAP=810cmH,2,O,升高1,cmH,2,O/1530min,直至1015,cmH,2,O,可间断治疗,6,h/d,有充血性心力衰竭或肺沿者,IPAP2025,cmH,2,O,， 50%,反应差、需插管,39,可作为拔管后支持,不能纠正气体交换也不必然导致插管,可进行家庭治疗,首选呼吸支持方法,40,哮喘持续状态,小气道阻塞 大气道阻塞,PEEPi 919,cmH,2,O,V/Q,失调,呼吸肌疲劳,FEV1,排出,41,CPAP,作用,扩张支气管，降低气道阻力,萎陷肺复张，促进气道分泌物清除,抵消,PEEPi，,吸气肌休息,减少胸腔负压对血流动力学的不良影响,42,CPAP,压力,6 2,cmH,2,O,初期症状好转，血气无明显改善,+,43,BiPAP,EPAP 4 2,cmH,2,O,IPAP 14 5cmH,2,O,气体交换更迅速,可配雾化器吸入药物,+,+,44,低水平,CPAP,即有确切作用,BiPAP,作用更迅速,对致命性恶化无大宗成功报道,45,心源性肺水肿,肺顺应性减低 ，呼吸功增加，胸内负,压升高，左室跨壁压、后负荷增加，,心输出量减少,46,CPAP,BiPAP,1、减轻、抵消胸腔负压,促进肺静脉回流(前负荷),减小左室跨壁压(后负荷),增加,CO,2、增加肺顺应性,PaO,2,减低呼吸功，,O,2,耗,3、肺膨胀、迷走兴奋、心率下降,4、静脉回流减少,47,CPAP,812,cmH,2,O,迅速改善各项指标,10,cmH,2,O,仅个别不宜插管者考虑使用,49,创 伤,可有效纠正创伤后低氧血症,连痂胸可避免插管,颅底骨折禁用,50,肺 不 张,通过侧枝孔道使肺复张，有助排出分泌物,CPAP 10 3,cmH,2,O,+,51,总 结,无创、安全、有效、依从性好、需密切监护避免延缓插管时机,SAS,首选,COPD,显效,哮喘持续状态 有效,低氧血症 有效,52,