产后并发急性胰腺炎

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性胰腺炎（,Acute Pancreatitis AP,）是常见的急腹症之一，是胰腺的急性炎症过程，并涉及各种局部组织或远处器官系统。,定义,起病急、上腹痛和不同程度的腹膜炎体征，呕吐、发烧、心率快、白细胞增多，血、尿淀粉酶升高。,病理：胰腺肿大，胰腺和胰周坏死和出血。,镜检：胰间质水肿和脂肪坏死。,疾病特点,以临床病理分为,水肿型,出血坏死型,主张按临床表现的严重程度分为轻型,AP,（,Mild Acute,Pancreatitis,MAP,）和重症,AP(Serve,Acute,Pancreatitis,SAP,),两型。,疾病分类,机械性：胆道梗阻、胰管梗阻、十二指肠反流、操作,(ERCP),、手术等。,胆石症是急性胰腺炎发病两大主因之一，,在我国，一半以上的急性胰腺炎病人的诱因为胆石症。由胆石症的急性胰腺炎的病人，如不解决胆石症的问题，其急性胰腺炎可反复发作。,病因,代谢性：酒精中毒、甲状旁腺机能亢进等。,酒精中毒在急性胰腺炎的发病中也占重要地位，,酗酒在急性胰腺炎的病因中占,9-40%,。在整个急性胰腺炎病人中，以酒精中毒和胆石症为病因者可达,80%,感染性：病毒如腮腺炎病毒、科萨机病毒,B,、埃可病毒等。,血管性：低血容量休克、结节性多动脉炎等。,药物性：以糖皮质激素和口服避孕药最为重要。,其他病因：肿瘤，包括胰腺癌、壶腹部癌和部分转移性癌；高脂蛋白血症等。,轻型：胰腺的损害轻微为单纯性水肿，少有渗出，,CT,上几乎无阳性发现。,重症：胰腺的损害十分严重，为广泛的出血、坏死。,诊断要点,急性水肿型胰腺炎发病率约占,90%,，死亡者较少。,SAP,伴局部坏死者死亡率约,20-30%,，伴弥漫性坏死者死亡率约,50-80%,，伴,MOF,者死亡率几为,100%,。,急性胰腺炎所占比例世界各地报道不一，美国,10%,，日本,40%,，中国,15%-20%,。,流行病学统计,入院时,：,年龄,55,岁,白细胞数,16109/L,血糖,血清,LDH,350IU/L,血清,GOT,250IU/L,Ranson,标准,入院后,48,小时以内：,红细胞压积下降,10%,BUN,升高,血清钙,2mmol/L,动脉血,PO2,8kPa,碱缺乏,4mmol/L,估计体液丢失,6000ml,1,2,项：轻型，可采取姑息疗法治疗，死亡率为,0.9%,。,3,项以上：重型，应予以手术治疗，死亡率很高， 可达,50,60%,。,突发上腹剧痛、恶心、呕吐、腹胀并伴有腹膜刺激征，经检查可除外胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻等其他,急腹症,。,我国临床诊断标准,血、尿淀粉酶增高（,128,或,256,温氏单位或,500,苏氏单位）或突然下降到正常值，但病情恶化。,血性腹水，其中淀粉酶增高。（,1500,苏氏单位）,难复性休克。（扩容后休克不好转）,B,超或,CT,检查显示胰腺肿大，质不均，胰外有浸润。,脂肪酶是目前诊断,AP,理想的指标之一，动态观察更具指导意义。,雌激素增加，使血液和胆汁中的胆固醇浓度增高。,孕激素增加，使胆道张力下降、胆囊排空时间延长，造成胆汁淤积。,在多种激素的共同影响下，怀孕期女性体内的物质代谢改变。,孕妇发病率高于常人,妊娠期间不科学的膳食结构。,到怀孕后期，子宫压迫胆道，使胆汁的分泌活动不畅，逆流到胰管，造成胰液不畅，诱发胰腺炎。,妊娠高脂血症是诱发胰腺炎的重要原因。,急性胰腺炎主要是由于胰酶对胰腺的自我消化，对其周围组织的消化，从而继发一系列的器官的功能障碍。,胰蛋白酶,-,抗胰蛋白酶系统,磷脂酶,A,和血栓素,A2,溶酶体酶,氧衍生自由基,发病机制,低血压及休克,消化道出血,细菌及真菌感染,慢性胰腺炎和糖尿病,代谢异常,血液学异常,心功能不全或衰竭,肾功能不全或衰竭,呼吸功能不全或衰竭,胰性脑病,多器官功能衰竭,AP,对全身各系统的影响,表现：烦躁不安，皮肤苍白，湿冷，呈花斑状，脉搏细弱，血压下降。,机制：,血液和血浆大量渗出，其失血量可达血容量的,30%,。,呕吐丢失体液和电解质。,激肽释放酶的激活，使血液中的激肽和缓激肽水平上升，引起血管扩张和血全通透性增加。,坏死的胰腺施放心肌抑制因子使心肌收缩不良。,并发感染或胃肠道出血。,低血压及休克,表现：呕血或便血。,机制：,呕血,应激性溃疡或粘膜糜烂，或胃粘膜下多发性囊肿引起。,便血,胰腺坏死穿孔横结肠，预后极差。,消化道出血,病人的机体抵抗力低下，极易发生感染。一般出现起病后两周至两个月。部位有胰周脓肿、腹腔脓肿、败血症及呼吸道、泌尿道、输液管道感染等。,大量使用广谱抗生素造成严重菌群失调，加上明显低下的机体抵抗力，极易引起真菌感染。,感染的发病率与胰腺的坏死程度成正比，直接死于严重感染者约占,AP,的,5-7%,。,细菌及真菌感染,慢性胰腺炎,与胰腺腺泡大量被破坏及胰腺外分泌功能不全有关。,糖尿病,与胰腺,B,细胞破坏、胰岛素分泌减少有关。,慢性胰腺炎和糖尿病,低钙血症：是指血钙,2mmol/L,。约,30-60%,的病人出现本症。当血钙 且持续数天，预后多不良。,机制：磷脂酶,A,和脂肪酶的激活，产生脂肪酸，脂肪酸与血钙发生皂化作用。,SAP,时，白蛋白水平降低可使总钙的测定数值降低；降钙素分泌增加，血钙下降；钙,-,甲状旁腺轴失平衡，对低血钙的反应减弱；钙被转移至脂肪、肌肉和肝组织中。,代谢异常,高脂血症：约,20%,的病人可发生本症，病人可出现血清脂质微粒的凝聚，产生脂肪栓塞。,糖代谢异常,约,50%,的病人可出现暂时性高血糖。,30%,的病人有糖尿，偶可发生糖尿病酮症酸中毒或高渗性昏迷。,1-5%,的病人并发低血糖。,糖代谢异常与,SAP,时胰岛素、胰高糖素、生长抑素及糖皮质激素的浓度及相互作用有关。,贫血,与血液外渗和消化道出血有关。,DIC,、门脉或脾静脉栓塞,病人的纤维蛋白原和凝血因子,8,升高，引起高凝状态，出现血栓形成和局部循环障碍，严重时可发生,DIC,。,血液学异常,有效血容量不足时心肌灌注不足。,激活的胰酶可损害心肌，抑致心肌收缩，降低心肌每搏输出量和血压。,重度感染产生的毒素引起心肌损害。,心功能不全或衰竭,23%,的病人可出现本症，与其相关的死亡率可达,80%,。其余与低血容量、休克和激肽,-,缓激肽系统的作用有关。此外，凝血异常也会使肾脏缺血缺氧，引起或加重肾脏损害。,肾功能不全或衰竭,这是一种最严重的并发症。,气急可能是呼吸功能不全的唯一症状，如不注意观察及及时诊断治疗，病人往往会发展到,ARDS,。此时病人可有明显气急、发绀等，常规的氧疗法不能使之缓解，。,呼吸功能不全或衰竭,并发症发生的可能原因：,有效血容量不足使肺血液灌注不足。,卵磷脂酶,A2,（,PLA2,）分解卵磷脂，肺表面活性物质减少，引起肺泡塌陷。,游离脂肪酸增多，损伤肺泡毛细血管壁，引起肺水肿。,高凝状态致肺毛细血管栓塞，引起肺微循环障碍，肺顺应性下降、间质水肿、肺出血、肺透明膜形成等。,约,25-30%,的心搏出量发生左向右分流，可引起低氧血症。可能与肺不张和血小板、白细胞形成栓子造成的肺毛细血管闭塞有关。,表现为神经精神异常，定向力缺乏，精神混乱，伴有幻想、幻觉、躁狂状态等。发生率约,6-12%,。,与,PLA2,损伤脑细胞，引起脑灰白质广泛脱髓鞘改变有关。常为一过性，可完全恢复，也可留有精神异常。,胰性脑病,包括心、肾、呼吸功能不全等。,ARDS,是,MOF,发生的一个重要因素。,胰腺炎等被称为全身性炎症反应综合征,(SIRS),，,SIRS,时，体内大量炎细胞因子及中性粒细胞聚集而诱发,ARDS,。,多器官功能衰竭,(MOF),ARDS,是一个动态过程，临床上可能出现一个,ARDS,先兆：,吸氧,6L/min,不能纠正的低氧血症。,呼吸,35,次,/min,。,排除左心衰引起的肺水肿。,内科治疗,应用广谱高效抗生素：感染已成为,80%,重症,AP,的死亡原因，无感染的重症,AP,病人死亡率为,10%,。,生长抑素和生长激素联合疗法。,抗休克：胰腺组织对血流量的变化极为敏感，有效循环血量的减少会引起胰腺微循环的灌注减少，加重胰腺组织的坏死。,纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。,糖皮质激素：一般不用，除非出现重要脏器严重并发症。,中药：常用中药是生大黄。生大黄对胰蛋白酶、胰脂肪酶、胰淀粉酶具有明显的抑制作用，有利于抑制胰酶的自身消化。,治疗,减少腹腔内有毒液体：积液中有大量血管活性物质及毒性细胞因子，对胰腺炎的恶化和全身的病理生理变化影响很大。,手术：适应症,胆道梗阻，且病程,10,，予以补充血浆、红细胞及白蛋白。,患者病情危重，预后差，向家属交待病情。,患者循环稳定于,1,月,25,日停,CVVH,治疗和血浆置换治疗，于,1,月,27,日停镇静药，于,2,月,6,日停抗生素。患者呼吸状态改善，于,1,月,27,日,11,：,00AM,停机械通气，于,1,月,27,日,15,：,00PM,拔除气管插管。,病情平稳于,2,月,21,日,11,时,38,分转入急诊综合一病房。继续监测体温及其他生命体征，监测肝功能、血脂、胰腺功能变化，以及肠道功能的恢复状况，加强营养支持。,3,月,1,日患者基本恢复，出院返家。,既往史：,10,年妊娠期间诊断为妊高症，,BP180/90mmHg,，产后血压自行恢复正常。否认糖尿病、冠心病病史、结核病史及密切接触史，否认药物及食物过敏史，无重大外伤史，无输血史。,个人史：无职业，无烟酒嗜好。,婚育史：已婚已育，子女及丈夫体健。,家族史：家族中无类似疾病患者，否认其他家族遗传代谢病史。,急性重症胰腺炎,脂源性胰腺炎,梗阻性黄疸,ARDS,急性肾功能不全,腹盆腔感染,高脂血症,诊断,患者为青年女性，高热腹痛腹胀起病，之后出现多脏器功能不全，包括低血压性休克，扩容不能完全纠正，小剂量去甲肾上腺素使用后缓解，之后有,ARDS,、,ARF,，同时胰酶、脂肪酶均有升高，诊断,MOF,成立。,临床表现,109/L.GR 87.6%.HB 76g/L.PLT 164,109/L.ABG:7.391/51.1/69.7.HCO3-30.3mmol/L.(CVVH,中监测,),淀粉酶,197U/L.,脂肪酶,466U/L.,辅助检查,60.6mmHg.,腹水培养,:,大肠埃希菌,ESBL(+),粪肠球菌,.,01-28,胸片,:,右肺多发斑片影,左肺肋膈角稍钝,纹理厚,.,02-02,腹部,B,超,:,胆囊增大,壁毛糙,.,胆囊内胆泥淤积,.,胰腺增大,回声不均,.,右侧腹部低至无回声包块,不除外包裹性积液,.,盆腔积液,不宜定位,.,02-08,腹部,CT:,腹腔形成包裹性积液,量较前无明显吸收,.,02-11,腹部,BUS:,右侧包块为混合回声,肠管可能性大,.CT,证实,:,右侧包块大部分为肠管,.,02-27,AMY,26 u/L.LIP 246 u/L.WBC 4.68109/L.LMPH% 54.9%.NEUT% 37.0%.RBC 3.391012/L.HGB 96g/L.PLT 241109/L.,密切监测体温变化，异常时及时通知医生，采取有效措施。,禁酒精擦浴，防止乙醇加重胰腺损害。,患者病情危重，用药复杂，需终止哺乳，予以退奶。,病人健康状况改变后，各种因素都会成为应激源而导致心理应激，要求护理人员做好心理护理。,护理要点,患者病情危重，应加强巡视，严密监测生命体征，肢端温度及尿量的变化，及早发现休克先兆症状。,迅速建立静脉通路，给予白蛋白、鲜血及血浆代用品（如右旋糖酐），输液速度及量应根据中心静脉压与治疗反应加以调整。,及时纠正酸中毒，静脉滴注碳酸氢钠时，注意观察，勿使液体外漏，避免局部组织坏死。,遵医嘱给予强心、利尿、透析等治疗，防止出现多器官功能衰竭。,监护,注意观察疼痛的性质和特点，有无伴随症状。,采取舒适体位，屈膝侧卧位可减轻疼痛，保证充足的睡眠，有利减轻胰腺负担和增加脏器血流量,指导和协助采用非药物止痛法，如松弛疗法。,安慰病人，让病人了解腹痛是本病的一个症状，消除恐惧、焦虑情绪。,疼痛较重时遵医嘱给予解痉镇痛药，如阿托品或,654-2,等，疼痛剧烈时可用杜冷丁。,禁用吗啡，因吗啡可引起,Oddi,括约肌痉挛，加重疼痛。,注意用药后疼痛有无减轻和药物不良反应的发生。,疼痛护理,及时吸痰，保持气道通畅，在行吸痰过程中观察患者的反应及痰的性状、颜色、气味，发现异常及时报告医生。,吸痰时，严格执行无菌原则，避免人为因素导致的院内感染，减少呼吸机相关性肺炎的发生。,加强口腔护理，避免逆行感染。,每日与医生核查气管插管的深度是否适宜。每日更换气管插管的固定胶布，若发现胶布松动，应随时更换，并牢固固定。,使用约束带约束四肢，避免患者躁动时意外拔管。,气道护理,急性期，禁食并给予胃肠减压，减少胃酸与食物刺激胰液分泌，减轻呕吐与腹胀。,评估病人有无口渴、粘膜干燥、皮肤弹性差、眼眶下陷等脱水征。,积极补充体液及电解质，维持有效循环血量。,准确记录,24h,出入水量。,恢复期，腹痛和呕吐基本消失后，可食少量糖类流食，而后逐步恢复饮食，但仍忌油脂食品，可选用少量优质蛋白质。,每日或不定期地检查血、尿淀粉酶值及血清电解质等指标。,饮食护理,向患者及其家属介绍本病的诱因、正确认识,SAP,易复发的特性。,指导患者合理饮食，限制摄入酒、浓茶、咖啡、调味品及酸辣刺激性食物，避免暴饮暴食，要戒烟酒。,让患者了解少量多餐以及低蛋白、低脂肪、高维生素、高碳水化合物饮食的优点。,避免使用磺胺类药、噻嗪类利尿剂等诱发胰腺炎的药物。,注意休息，避免劳累与情绪紧张。,健康教育,疼痛,有体液不足的危险,有感染的危险（机械通气、股静脉粗三腔、,PICCO,、腹腔穿刺引流、尿管）,组织灌注量改变,体温过高,知识缺乏,皮肤完整性受损,口腔粘膜改变,主要的护理问题,The End,谢谢您的聆听！,期待您的指正！,